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1、一例血液透析伴高钾血症病人护理学习进取、服务患者唐山电大盛刘爽2018 年 11 月一病例介绍患者赵书宝男性 52 岁 既往有高血压病史13 年 血液透析 10 年，因乏力、四肢麻木、恶心呕吐来院急诊治疗。生命体征：体温 36.5 脉搏 80次/分 呼吸 20次/分血氧 99%血压 160/80mmHg辅 助 检 查 ： 血钾 6.34mmol/L肌 酐 1036umol/L尿 素 氮34.45mmol/L尿酸 464umol/L钙 2.13mmol/L血红蛋白106g/L心电图显示高耸而基底较窄的T 波、P 波消失， QRS增宽， S-T 段不能辨认，最后与 T 波融合。二. 护理评估（一）
2、一般资料姓名：赵书宝入院时间 :2018 年 11 月 29 日性别：男入院方式：轮椅年龄： 52 岁病历记录时间： 2018 年 11 月 29 日职业：自由病史叙述者：患者民族：汉族可靠程度 : 可靠籍贯：河北唐山入院医疗诊断：透析患者高钾血症婚姻状况：已婚主管医生：王洋文化程度：高中责任护士：盛刘爽住址：河北省唐山市路南区（二）健康状况1. 入院原因主诉：乏力、四肢麻木、恶心呕吐现病史：高钾血症2. 体格检查生命体征：体温 36.5 脉搏 80 次/ 分呼吸 20 次/ 分血氧 99%血压 160/80mmHg体重： 58kg身高： 170cm面容神态：一般情况良好，肾衰贫血面容3.辅助
3、检查血钾6.34mmol/L肌酐1036umol/L尿素氮34.45mmol/L尿酸464umol/L钙2.13mmol/L血红蛋白106g/L心电图显示高耸而基底较窄的T 波、P 波消失，QRS增宽， S-T段不能辨认，最后与T 波融合。4. 既往健康状况既往史：慢性肾衰竭 - 尿毒症期（规律血液透析治疗10 年）、高血压传染病史：无传染病史过敏史：无过敏史家族史：无5. 心理状况认知能力：正常感知能力：正常情绪状态：良好行为状态：正常对健康与疾病认识：一般6. 社会状况医疗条件：医保生活环境与生活方式：夫妻三护理诊断1. 体液过多：与肾小球滤过功能降低至水钠潴留有关。2. 活动无耐力：与贫
4、血、高钾血症导致的肌肉无力有关。3. 营养失调：与长期限制饮食及肠道吸收障碍有关。4. 潜在并发症：(1) 透析高血压和低血压：患者透析多年，超滤量大，有效血容量不足，年龄大等易引发低血压，而长期应用促红素难以避免血液粘稠，血压增高，以及长期服用口服药药物敏感性低，体内降压药被透出，引起高血压反跳，导致顽固性高血压；(2) 心血管疾病 : 高钾使心肌受抑制，心肌张力减低，易发生心律失常；（ 3）呼吸系统疾病：高钾抑制呼吸肌时，可致呼吸停止；（ 4）消化系统疾病：高钾可使乙酰胆碱释放增加，引起恶心、呕吐、腹泻；（ 5）水、电解质、酸碱平衡失调： 肾脏排泄及内分泌功能障碍。四护理计划1. 缓解体液
5、过多的危害：患者干体重 55kg，入院测量体重 58kg，去除体内多余水分，降至正常干体重。2. 纠正高血钾：正常血钾范围 3.5-5.5mmol/L ，入院检验患者血钾6.34mmol/L ，降低血钾浓度，恢复至正常范围。3. 改善营养失调：帮助患者制定正确的饮食方案，指导家属合理护理。4. 提供健康宣教 : 给患者讲解并发症方面的知识，让其正确预防常见并发症的发生及应急处理。五实施1. 缓解体液过多（ 1）观察病情：水肿部位、水肿程度、水肿范围、生命体征（ 2）采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量；遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂。2. 纠正高钾血症（1）药物排钾：对抗高钾血症对心肌的毒性作
6、用 10%葡萄糖酸钙或氯化钙 20ml 缓慢静推，必要时重复。病人服用洋地黄制剂时，不给钙剂。纠正酸中毒， 使血钾转移到细胞内， 给予 5%碳酸氢钠 50-100ml 静脉推注，必要时 15-30 分钟可重复。排钾利尿剂应用， 呋塞米 40mg静脉注射，促使钾离子从尿道排出。（2）消化道排钾：生理盐水 200ml 保留灌肠 30-60 分钟，可重复 2-3 次，促使钾离子从消化道排出。正常人经消化道排钾约占摄入量的10%，在肌酐清除率小于10ml/min 时，消化道排钾显著增加，可达摄入量的 30%-50%，透析病人其消化道排钾可达正常人的 2-3 倍.（ 3）紧急血液透析治疗：透析是治疗高钾
7、血症最有效的疗法，血液透析可有效地调节电解质平衡，低钾或无钾透析液进行血液透析，可使血钾在透析开始1-2小时后几乎恢复正常。3. 改善营养失调（ 1）饮食治疗在透析治疗中具有重要意义，因为合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质分解，以维持氮平衡；还能在维持营养，增强机体抵抗力，减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特作用。（ 2）饮食护理：蛋白质：按平均理想体重计算，血液透析病人蛋白质摄入量为1.2g/ （kgd），其中50%应为高生物质量蛋白质，尽量少食植物蛋白；对于蛋白质缺乏病人，蛋白质摄入量可增至1.5g/ （kgd），其中至少 50%为高生物质量蛋白质。热量：供给病人足
8、够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。每天供给的热量为 126KJ/kg ，并主要由碳水化合物和脂肪供给，为摄入足够的热量，可给予较多的植物油和糖， 同时应注意供给富含维生素C和维生素 B 的食物。必须氨基酸疗法：主要用于低蛋白饮食的透析病人和蛋白质营养不良问题难以解决的病人。以 8 种必需氨基酸配合低蛋白高热量的饮食治疗尿毒症，可使病人达到正氮平衡，改善症状。改善病人食欲 : 提供色香味俱全的饮食，提供整洁、舒适的进食环境，尿毒症胃肠道症状较为明显，口中常有氨臭味，应加强口腔护理。4. 并发症知识讲解（1）高血压和低血压：维持体重正常增长量；合理服用降压药；调整适合的透析处方；适当活动；以避免高
9、血压和低血压。（ 2）心血管疾病：心血管疾病是透析病人的首要死因，尿毒症病人心血管疾病死亡率是普通人群的 10-30 倍。严格控制血压，戒烟，控制血磷，甲状旁腺功能亢进，培养良好的饮食习惯，适度运动。（ 3）呼吸系统疾病：充分透析治疗，合理控制水、盐摄入量，加强自我防护，避免心包积液和肺水肿。（ 4）消化系统疾病： 透析病人中消化系统并发症发生率为 32%-85%。常见的消化系统疾病有消化不良，呃逆，腹泻，便秘，消化道出血，腹水等。根据不同的疾病采取相应的护理措施。（ 5）水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 : 绝对卧床休息，减轻肾脏负担。坚持“量出为入”原则，严格记录 24 小时出入量。监测电解质
10、的变化，有无高钾血症征象，限制钾摄入，同时限制钠盐，观察有无低钙血症征象。六评价1. 患者体重恢复至正常干体重 55kg。2. 主诉乏力症状好转，四肢麻木症状消失，无恶心呕吐感觉;监测血钾恢复正常3.68mmol/L 。3. 透析结束后，患者在家属陪同下合理进食所需营养素 （鸡蛋半个，肉两块，牛奶 1/3 杯，白菜若干，梨少许） 。4. 患者和家属了解透析患者并发症的预防和简单的应急措施。七健康教育1. 休息与活动指导（视病情而定） ：病情较重或心率衰的病人，应绝对卧床休息，并保持安静的休息环境。能起床活动的病人，应鼓励适当活动，在力所能及的情况下自理生活，但避免劳累和受凉，活动时要有人陪伴，
11、一旦出现心慌、气促立即停止。贫血严重的病人，应建议卧床休，下床活动要缓慢，以免发生头晕。长期卧床的病人应帮助适当活动，指导家人定时为病人进行被动的肢体活动，避免发生血栓或肌肉萎缩。2. 饮食指导：保证足够的热量供应；钙的摄入；摄取优质蛋白质；适当补充维生素和微量元素；低脂饮食；控制水分摄入；低盐饮食；限制食物中的钾（如豆制品、坚果类、浓缩果汁、运动饮料、菌菇类、香蕉、橘子等）。3. 心理指导：消除对疾病的绝望和恐惧；减轻经济压力；提供社会支持。4. 透析指导：保护动静脉內瘘，合理应用药物，适度休息与活动。以病人为中心，树立优质护理意识，制定透析室服务流程：（1）接诊透析病人，确认透析时间，安排床位；介绍透析室环境，对患者进行宣教，安慰患者，减轻患者心理压力；测量生命体征，协助病人准备用物。（2）透析中保持良好的工作状态和情绪， 自觉履行医德原则和规范 ,应用扎实的理论基础和娴熟的操作技能，全心为病人服务。（ 3）热情细致的向病人及家属讲解注意事项， 语言温和，戒骄戒躁，建立良好的护患关系，取得病人的积极配合，收获良好的治疗效果。
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