入院病人风险评估表

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1、成都市新都区妇幼保健院住院患者风险因素评估表姓名性别 年龄岁科室床号住院号 诊断Braden压疮危险因数评估表:项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题注：对危险因素进行打“”。得分：评分18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防、干预措施。住院期 间评估一次。评分13-18分者，每周评估二次。评分12分者，每日进行评估。院外带来压疮应填写下列项目：已发生压床部位及面积压疮评定级：防范措施：口对入

2、室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。口对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。对病情不允许者，给 气垫床或局部垫气圈。口采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于30度），需半卧位时做好衬垫，防 止身体下滑。口协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动 作。口使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。口使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。口保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时 更换床单。口认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩，

3、 防加重局部组织损伤。跌倒风险因素评估及报告表:风险因素评估神自理能步既往目前状日呻样冲项目智力态史况年龄陪护服药情况、浅本稣白壬刍叩叶注7人陪药、女眠楚理健动自如岁护药3-7岁 陪护小剂量长 3分模部分自不 眩晕 体弱无或陪护期服镇静分 糊理稳病力60-70 不固 药、安眠岁定药3岁超剂量短K八躁不能自蹒 商咛肢体残 T：期服镇静5分动理跚癫痫疾或T70无药、安眠 夕药注：对危险因素进行打“”。得分：评分N15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。 防范措施： 口评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。 口加用床栏或保护性约束，留家人陪护。 口指导床上使用便器和患者渐进

4、下床活动方法，必要时护士帮助。 告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。口帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。指导患者选择合适 的鞋及衣裤，口行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。口提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。 口高危患者，书面上报并认真做好交接班。护 理 措 施疾病评估等级：口病危口病重口一般处置结果：口重症监护室普通病房护理等级：口特级护理一级护理二级护理三级护理自理程度：口完全不能自理部分自理完全自理护理协助：口完全协助部分协助病人自理饮食情况：口禁食口流食口半流食普食吸氧情况：口高流量吸氧口中流量吸氧低流量吸氧面罩吸氧L/每分宣教

5、情况：口入院宣教检查宣教治疗宣教疾病宣教治疗护理：口急诊手术 口监护 口输液 口输血 口雾化 口导尿 口灌肠警示标示：口使用腕带 口药物过敏口跌倒 口压疮 口管路脱落其 它：口准备急救器械及药品进行护理记录收集资料时间：提供资料者：评估护士签名：责任组长或护士长签名：危 重 病 人 病 情 变 化 风 险 评 估和安全防范措施实施表科室 床号 住院号一般资料姓名性别年龄职业民族宗教信仰初步诊断入院时间病情变化时间：入院方式：口步行 口轮椅 平车口背入入院后第天家属： 口有口无联络人 与患者关系评估项目潜在风险评估防范措施病情变化口猝死 口出血 口昏迷 口脑疝 口休克 口按照护理级别按时巡视病人

6、，落实基础护理措施。护理记录真实、准确、客观、完整、及时。口加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。规抢救设备完好。常规抢救药品齐全。口发现异常，及时报告医师，协助医师积极抢救。护理 并发症口 口腔炎口肺部感染口泌尿系感染口压疮口协助病人漱口，口腔护理每日两次。口保持床单元干净整洁，按时翻身拍背。口做好会阴清洁，落实晨晚间护理。口做好管路护理。患者安全口跌倒口烫伤口坠床口导管脱落口误吸口静脉炎口自伤口床头警示，行动有人陪伴，外出用助行工具，勤巡视。口保温时，暖水袋外裹干毛净，水温50C，勤巡视。口床头警示，有坠床风险者，加床栏，必要时使用约束带，勤巡视。口床头警示，妥善固定导管，移动病

7、人时先注意管道位置并固定，勤巡视。口吞咽困难者，进食时床头抬高30-50度，从健侧喂食，增加食物粘稠度。口严格无菌操作，遵守操作过程。口自伤患者应加强看护，各班认真交接。心理因素口恐惧 口愤怒 口焦躁 口悲伤 口做好入院宣教，帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。多陪伴病人，与其多交流，同情关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。口营造安静舒适的休息环境，避免不良刺激。口合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。危重病人护理计划日期时间：护士签名:审阅组长或护士长签名:住院病人护理风险评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：口步行口轮椅平车口背入第次入院联络

8、人 与患者关系态度：口关心不关心过于关心无人照顾基 本 情 况评 估主诉：过敏药物或食物：口未发现有：手术外伤史：口无口有：个人特殊嗜好：口无口有：家族遗传及传染病史：口无 口有：大小便：口正常 异常：意识状态：口清醒口嗜睡 口烦躁口昏迷其它：自主能力：口正常 全瘫 口截瘫 口偏瘫口其它：体格检查：TC、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.皮肤情况：口正常异常：管道情况：口无有：重要的辅助检查阳性体征：口无口有：风 险 因 素 评 估心脑血管：口无口有 呼吸系统：口无口有 消化系统：口无口有 神经系统：口无有: 有；压疮：口无口;护理方面：管道脱落：口无 口有；坠床：口无 口有；跌倒：

9、口无 口 有；走失：口无口有；其它患者及家属注意事项：护理计划:：评估等级：口一般 口病重口病危处置结果口普通病房 口重症监护室 护理等级：口特级护理 一级护理口二级护理 三级护理收集资料时间提供资料者评估护士签名主管医师签名护士长签名住院病人护理再评估表病 情 变 化 时 评 估由普通病例转变成危重症病例：否是 原因：患者目前情况：意识状态：口清醒口嗜睡 口烦躁口昏迷其它自主能力：口正常 全瘫 口截瘫 口偏瘫 口其它体格检查：TC、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg皮肤情况：口正常异常：管道情况：口无有：重要的辅助检查阳性体征：口无口有：观察病情：口及时 不及时原因执行医嘱：口及时

10、不及时原因输血：口及时 不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时 不及时 原因病情危重或发生变化，医患沟通：口良好欠佳口没有沟通口无法沟通 其它对心理不稳定患者进行心理干预：口是 否 原因：会诊：口否 是：会诊科室（口院内、口院外）转科：口否 是：口转科、口转院评估等级：口一般 口病重口病危护理等级：口特级护理 一级护理口二级护理 三级护理评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名出 院 前 评 估出院时患者情况：意识状态：口清醒口嗜睡 口烦躁口昏迷其它自主能力：口正常 全瘫 口截瘫 口偏瘫 口其它体格检查：TC、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg皮肤情况：口正常异常：管道

11、情况：口无有：出入院诊断：出院时疗效判断：口痊愈好转口转院口自动出院死亡其它出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：口是否 原因评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名护理记录单岁翁+畔番段面解间可维目各毁四螺由睹我翔各想零惟开始 时间护理诊断护理目标护理措施签名效果评估停止 日期签名敬老院入院护理等级评估表No：被评估人年龄民族监护人住址联系方式评估类别入院评估例行评估即时评估序号项目自己完全可以做有些困难需要帮助自己完全不能做1定时上厕所OOOO2行走OOOO3洗澡OOOO4穿衣OOOO5梳头、刷牙OOOO6进食OOOO7听觉OOOO8视力OOOO9服药OOOO10洗衣OOOO11语言能力OOOO12购物OOOO13使用公共车辆OOOO14打OOOO15处理自己的钱财OOOO16病疾评估结论：口自理半自理（介助）口全护理（介护）口特级护理日期：评估人：备注：