腹股沟疝的诊疗和诊疗进展

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1、腹股沟疝的诊疗和诊疗进展 关键词 腹股沟疝;诊疗;诊疗;进展腹股沟疝是普外科常见疾病，依据欧美国家的相关流行病学资料统计，腹股沟疝的发病率约为151。腹股沟疝通常可分为斜疝、直疝、股疝。斜疝最常见，约占腹股沟疝的95%2，男性患腹股沟疝多于女性，但股疝多发生于女性3。腹股沟疝临床表现经典时，诊疗明确，但有时因为临床查体的疏忽和检验方法不妥和疝形成早期时肿块不显著，诊疗较为困难，轻易造成漏诊，需要借助影像学检验;腹股沟疝修补术是外科最古老和最常见的手术之一，其中较为著名的有Macvay和Shouldice，并相继产生了无张力修补术和腹腔镜修补术。现对腹股沟疝的诊疗和诊疗进展1/2综述以下。1 腹

2、股沟疝的诊疗1.1 首先要熟悉腹股沟疝门的解剖 因为疝只发生在解剖微弱的腹壁处，而腹股沟区解剖学上存在先天性缺点，再加上后天病理性损害原因，如腹压增加、营养不良等，疝极易发生，凡在该区域出现的肿块，全部要考虑到疝的可能。1.2 其次要系统问询病史 因为腹股沟疝平时往往表现为腹股沟区若隐若现的肿块，医生往往为局部肿块所吸引，忙于做理学检验，并由此取得诊疗，却忘了具体问询病史。病史对婴幼儿和老年人更为主要，前者因为检验时啼哭、腹紧，不易进行，从母亲处能够得到很好的启发。老年人病程长，疝所在区往往慢性发炎，疝环周围组织松弛，疝内容物易和疝囊发生粘连，成为难复性疝或滑动性疝，病史可加以澄清，也能够解释

3、如消化不良、腹胀、便秘或尿频、尿痛等临床症状。1.3 必须的常规检验 包含视诊、触诊、咳嗽冲击试验和手法回纳。腹股沟疝病人检验一律先采取站立位，显露整个腹部、腹股沟区，双侧进行比较，应注意双侧的腹股沟疝是多见的。腹股沟疝的肿块常在耻骨结节上方，若阴囊内有肿块，首先检验肿块四面，尤其注意的是其上缘，是否和其它边缘一样界限分明，能摸到一条正常的精索，反之肿块属阴囊内病变，如睾丸鞘膜积液;如肿块上缘不“断”带有蒂柄而进入腹股沟管，则应先拟诊疝为妥。其次是做咳嗽试验，检验者手紧按肿块，令其用力咳嗽，如肿块随之膨大微微下移，张力增加，即为“膨胀性咳嗽冲击试验”阳性，这是疝的一大特点，然后是做手法回纳，医

4、生站在病人肿块侧，一手扶住病人的背腰部，另一手从上而下地放于腹股沟区和腹股沟韧带平行的位置，方便作手法回纳。手法回纳也可在病人平卧位进行，婴儿疝可趁熟睡时回纳。多年疝的存在常致已经有粘连的难复性疝或滑动性疝，只能回纳部分疝块。1.4 辅助检验1.4.1 X线平片 适合用于嵌顿性腹股沟疝，站立位时可显示：肠胀气、阶梯状气液平等肠梗阻征象。1.4.2 疝囊造影术 对于不明原因的腹股沟区疼痛患者，筛选隐匿性腹股沟疝含有很实用的诊疗价值，其敏感性100%，特异性98%，阳性预计值93%，无假阴性4，5。但要注意疝囊造影术是一个创伤性的检验方法，盲目穿刺可致腹直肌或肠壁血肿，甚至引发腹痛而需手术探查。1

5、.4.3 B超检验 对疝的诊疗亦有价值，尤其是彩色多普勒超声检验能够观察疝内容物的血供情况、血流速度，以了解有没有绞窄和坏死。HsuChong6总结诊疗腹股沟疝的标准：(1)筋膜缺损;(2)疝囊内可见蠕动的肠袢;(3)当增加腹压时，疝囊突出和增大，当压力减小时，疝囊能够缩小。测量腹股沟管的直径( 4mm)，尤其是用力咳嗽时，腹股沟管直径增加(2mm)，能够提醒腹股沟疝7，超声诊疗疝的敏感性和特异性分别为85%92.7%、81.5%96%8，9。Babkova10报道超声诊疗斜疝正确度为84%，直疝正确度为96%。对于长久腹股沟区疼痛而没有发觉疝出的病人，超声可为最有效的诊疗方法。Orchard

6、等11人证实了腹股沟区超声对连续腹股沟区疼痛病人诊疗的有效性。超声还可经过确定疝口的位置、疝囊突出路径和腹壁下血管和疝囊的关系，从而区分直疝和斜疝。应用彩色多普勒和能量多普勒观察腹壁下血管和疝囊的关系区分直疝和斜疝的敏感性为90%，特异性86%12。有研究证实疝囊内大量的液体、疝出的肠壁增厚(4mm)、疝出的肠袢内含有大量液体、腹腔内肠袢扩张为嵌顿疝的特征影像13。1.4.4 CT尤其是螺旋CT 能够清楚显示疝囊的解剖位置和疝的内容物。CT关键应用于诊疗闭孔疝，对于隐匿性、表现不经典的腹股沟疝患者，临床又不能明确或肯定的病例，CT扫描能清楚地显示病变，但要注意尽管腹股沟疝的CT表现经典，也需要

7、注意和腹股沟区的肿块、肌肉、淋巴结、隐睾、鞘膜积液、急性肠梗阻进行判别诊疗14,15。1.4.5 MRI 能够清楚显示增宽的腹股沟管前后径和疝出的脂肪和肠袢，还能提供良好的软组织影像，能够发觉其它引发腹股沟疼痛的疾病。MRI 诊疗疝的敏感性为94.5%，直疝和斜疝诊疗正确度为89.7%16。2 腹股沟疝的诊疗2.1 有张力修补术 (1)Bassini法(1887年)：是切断并高位结扎疝囊颈后，在精索深面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓(或联合肌腱)缝合至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。此法应用最广，适合用于成年人腹股沟斜疝，腹壁通常性微弱者。(2)Ferguson法(1890年)：是一个加强腹股沟

8、管前壁的修补术。(3)Halsted法(1889年)：此法也是加强腹股沟管后壁，不一样之处是在于将精索移在皮下。此法也适合于腹壁肌肉重度微弱的斜疝，但因为精索移位较高，可能影响其发育，不适合于儿童和青年人。(4)Macvay法(1948年)：和Bassini法的唯一区分处是将腹内斜肌下缘、腹横肌腱膜弓缝于耻骨梳韧带上，以达成加强腹股沟管后壁目标。此式适合用于腹壁肌肉重度微弱的成人、老年人和复发性斜疝。上述疝修补术总体疗效满意，但存在很多不足：(1)均用已经有缺点的邻近组织进行修复;(2)将不在正常解剖位置的组织强行拉拢缝合，张力很大，不符合外科手术标准;(3)联合腱和腹股沟韧带的缝合是两种不一

9、样组织间的缝合，不易产生真正的愈合;(4)修复术中留有大量的线结增加了术后发生并发症的机会。因为上述原因，疝修补术后存在较高的复发率和并发症的发生率。依据报道初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，复发疝高达20%，总的并发症发生率在7%12%之间17。2.2 低张力修补术Shouldice法(1953年) 腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，将切开的两叶重合缝合，然后将腹内斜肌缝于腹股沟韧带深面。此法自20世纪70年代有广泛应用趋势，适宜于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。其复发率低于1%，此术式只适合用于腹横筋膜未损坏者，操作较复杂，基层医院难以开展18。2.3 无张力修补术 关键的方法有：疝环

10、充填式无张力修补术、平片修补手术、巨大补片加强内脏囊手术等。2.3.1 疝环充填式无张力修补术 此手术是在1998年Rchins等首先设计，将疝环充填物固定缝合在内环或缺损处有边缘上，经过和美国Banl企业合作，推出了成型产品Marlex mesh prefix plug 使手术操作更为简单，也使该手术方法在欧美很多国家快速推广。我国报道其复发率为3.2%19。其标准手术步骤为：充足游离疝囊;还纳疝囊;植入充填物;嘱患者咳嗽，证实充填物到位;将充填物和内环或缺损处边缘缝合;放置补片。该手术简单、快速、有效，手术中仅需极少的缝合，是当今无张力疝修补手术的最好术式。2.3.2 平片修补手术 此手术

11、是由Lichtenstein于1989年设计的一个无张力疝修补术，用一个片状Martex补片缝合于腹股沟管后壁而替换传统的张力缝合，该术式操作简单，手术的游离、缝合和传统手术相同，轻易掌握。该术式不需缝合联合肌腱和腹股沟韧带，髂腹下神经及髂腹股沟神经损伤机会少。术后局部无显著的疼痛感及紧绷牵拉感，平片修补术的材料也较疝环充填式价廉。 您身边无偿贴心的教授2.3.3 巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS(giant prostheticre inforce of the visce ral sac) 是在腹股沟处用一较大的补片来替换腹横筋膜，多用于复杂和复发疝，经过巨大补片挡住内脏囊，后经结缔组织

12、长入，补片腹膜发生粘连得以实现20。无张力疝修补术的优点：(1)手术适应证广泛，适合用于多种初发和继发的腹股沟疝;(2)手术可在局麻下进行，术中组织分离少，不需要做腹股沟区的广泛解剖，相对微创;(3)术后恢复快，23h即可下床活动;(4)术后短期或长久并发症的发生率显著降低，远低于张力性修补术(7%12%)并发症的发生率;(5)术后疝复发率显著降低，充填式疝修补术后的复发率在初发疝低于1%，复发疝低于2%。2.4 腹腔镜腹股沟疝修补术 常见的关键有：(1)腹膜内铺法(intraperitoneal onlay mesh, IPOM); (2)经腹腔腹膜前固定铺修补法(transabdomial

13、 approach with stapled preperitoneal mesh repair,TAPP); (3)腹腔外腹膜前铺法(totally extrapertional approach with preperitoneal onlay mesh,TEP)。大多数学者采取TAPP或TEP2123，因为前者是经腹膜内解剖，后者是经腹膜外解剖。后者操作较复杂，手术时间长，且易损伤血管、神经和周围脏器，并发症较多，而IPOM复发率较高。腹腔镜腹股沟疝修补术的优点：(1)术后疼痛轻，无需服用镇痛药;(2)术后恢复快，通常次日即可下床活动，术后1周即可恢复正常活动;(3)对双侧疝、复发疝的诊

14、疗最为适合，对于双侧疝它不需要增加手术切口，手术时间也显著缩短;而对于复发疝不需要解剖瘢痕组织，避免损伤腹股沟管的结构;(4)腹腔镜下可较全方面地观察双侧腹股沟管的位置，对多种腹内疝作出明确的诊疗和合理的诊疗，尤其是对复合疝和隐性疝;(5)它是在无张力状态下进行修补的，不需强力缝合，不破坏腹股沟管解剖结构，不需游离精索，降低了损伤;(6)术后复发率低。关键缺点是：(1)费用较高，患者需要有一定的经济基础;(2)需在腹腔内和气腹下进行。参考文件 1 马颂章.中国疝和腹壁外科的回顾和展望.上海:中华医学会第十四届全国外科学术会议论文汇编,2021，11. 2 郁解非.黄家驷外科学.北京:人民卫生出

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