病毒性肝炎教学ppt课件

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1、1病毒性肝炎(Viral Hepatitis)刘刘 正正 稳稳2 病毒性肝炎（病毒性肝炎（viral hepatitisviral hepatitis）是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏病变为）是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主的全身性传染病。目前已发现的肝炎病毒有主的全身性传染病。目前已发现的肝炎病毒有5 5种，种，HAVHAV、HBVHBV、HCVHCV、HDVHDV、HEVHEV。HFV HFV、HGVHGV和和TTVTTV与肝炎的关系尚存争议；其他病毒如与肝炎的关系尚存争议；其他病毒如EBEB病毒、巨细胞病毒、单病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒等虽也能引起肝炎，但各有其临床特点

2、，均不包括在本纯疱疹病毒、风疹病毒等虽也能引起肝炎，但各有其临床特点，均不包括在本课程所讨论范围之内。课程所讨论范围之内。定义定义3公元前公元前“流行性黄疸流行性黄疸”十九世纪末十九世纪末“卡他性黄疸卡他性黄疸”、“包特金氏病包特金氏病”1942年年Voegt“病毒性肝炎病毒性肝炎”（传染性；血清性）（传染性；血清性）1965年年Blumberg“澳大利亚抗原澳大利亚抗原”、“HBV表面抗原表面抗原”1970年年DaneDane氏颗粒氏颗粒1973年年FeinstoneHAV颗粒颗粒从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。从此建立了甲型肝炎和乙型肝炎的命名。简史（简史（1）41974年年Princ

3、e -经输血传播的经输血传播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1977年年Rizzetto-抗原、丁型肝炎病毒抗原、丁型肝炎病毒1980年年Wong-经肠道传播的经肠道传播的“非甲非乙型肝炎非甲非乙型肝炎”1987年日内瓦年日内瓦-NANB（P）、）、NANB（E）1989年年Choo-丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒1989年年Reyes -戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒1996年年Linner-庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒1997年年Nishizawa-输血相关性病毒（输血相关性病毒（TTV）2000年年Primi-SEN病毒病毒(SENV)简史（简史（2）5 【病原学病原学】6甲型肝炎甲型肝炎HAV一、归

4、属：属微小一、归属：属微小RNA病毒科一种新的病病毒科一种新的病毒属嗜肝毒属嗜肝RNA病毒属。病毒属。二、二、形态：球形颗粒，直径形态：球形颗粒，直径2732nm，有核衣壳，基因组有核衣壳，基因组HAVRNA。没有外膜。没有外膜。HAV只有一种血清型，没有亚型。只有一种血清型，没有亚型。三、基因组：三、基因组：7.5kb的单股、直线、正链的单股、直线、正链RAN。7 HAVRNA7.5kb5 3 编码区编码区0.73kb 7.4kb P1 P2P31A 1B 1C 1D2A 2B 2C3A 3B 3C 3DVPg 多聚病毒蛋白前体多聚病毒蛋白前体3Dpol3Cpro85 端的双尿嘧啶端的双尿嘧

5、啶(UU)部位部位是与基因组联接蛋白是与基因组联接蛋白(genone-linked protein,VPg）共价结合的部位。共价结合的部位。5 NTR中有两个嘧啶中有两个嘧啶(U和和C)密集区密集区。（顺式调控。（顺式调控序列）序列）在肠道病毒的基因组在肠道病毒的基因组RNA中中5 NTR的前约的前约159个核个核苷酸由茎苷酸由茎环结构形成环结构形成“三三叶草叶草”形结构。形结构。135734nt是是HAVRNA的的内部核糖体进入部位。内部核糖体进入部位。9 1、5端非编码区（端非编码区（5-UTR）：顺式调控序列、）：顺式调控序列、IRES、VPg 2、P1区：编码区：编码4种蛋白（种蛋白（

6、1A、1B、1C和和1D）构成病毒的核衣壳。构成病毒的核衣壳。含有病毒抗原决定蔟（主要位于含有病毒抗原决定蔟（主要位于1C和和1D）。）。3、P2区：编码区：编码3种蛋白（种蛋白（2A、2B和和2C）。）。2A是蛋白酶降解是蛋白酶降解HAV复制过程中的中间体（负链复制过程中的中间体（负链RNA）。）。2B的功能不清。的功能不清。2C为调控蛋白调节为调控蛋白调节HAVRNA的复制。是毒力所在基因区。的复制。是毒力所在基因区。10 4、P3区：编码区：编码4种蛋白（种蛋白（3A、3B、3C和和3D）3A是是3B的前体形式。的前体形式。3B是是VPg（糖蛋白）是（糖蛋白）是RNA复制时的引物，复制时

7、的引物，3C是蛋白酶。是蛋白酶。3D是是RNA聚合酶，具有聚合酶，具有RNA指导的指导的RNA合合 成作用。成作用。5、3端非编码区（端非编码区（3-UTR）：有顺式调控序列，）：有顺式调控序列，与与HAV-RNA的稳的稳定性有关定性有关11 四、病毒变异和分型：对四、病毒变异和分型：对P1和和P2（保守区和变异区，（保守区和变异区，VP1和和2A）交接点基）交接点基因区进行核酸序列分析，以比较其同源性。根据其同源性的不同，因区进行核酸序列分析，以比较其同源性。根据其同源性的不同，HAV分为分为7个基因型。个基因型。、和和型为人源型为人源HAV株，株，型为人源或猴源型为人源或猴源HAV株，而株

8、，而、和和则为猴源则为猴源HAV株。株。五、抵抗力：因为五、抵抗力：因为HAV不含脂蛋白外膜，所有可耐受有机溶剂（酸、碱、乙不含脂蛋白外膜，所有可耐受有机溶剂（酸、碱、乙醚），对热有一定的耐受性，醚），对热有一定的耐受性，60一小时不能灭活一小时不能灭活HAV，98 1分钟可将其分钟可将其灭活。对低温有一定的耐受力，但不耐受冷冻干燥。对紫外线敏感。灭活。对低温有一定的耐受力，但不耐受冷冻干燥。对紫外线敏感。12乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒HBV 13（一）、形态和结构：（一）、形态和结构：1、形态：、形态：Dane颗粒、小颗粒、小球状颗粒、管状颗粒球状颗粒、管状颗粒 2、结构：外膜、核衣壳、结构：

9、外膜、核衣壳、核心成分核心成分一、一、病毒性状病毒性状141516主蛋白中蛋白大蛋白病毒外膜核衣壳HBV-DNADNAp17 （二）（二）归属：嗜肝归属：嗜肝DNA病毒科（病毒科（Hepadnaviridae）（）（1991年）年）人乙型肝炎病毒（人乙型肝炎病毒（HBV）、土拨鼠肝炎病毒（）、土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒（地松鼠肝炎病毒（DWHV）、鸭乙型肝炎病毒（）、鸭乙型肝炎病毒（DHBV）1、病毒的大小、形态和结构相类似。、病毒的大小、形态和结构相类似。2、独特的复制方式。、独特的复制方式。3、组织泛嗜性。、组织泛嗜性。4、其感染谱有很强的慢性化倾向，并与肝细胞肝癌的、其感染谱

10、有很强的慢性化倾向，并与肝细胞肝癌的 发生有密切的关系。发生有密切的关系。5、有比较严格的种属特异性。、有比较严格的种属特异性。183200bp，不完全等长的双链，不完全等长的双链DNA分子，不完全闭合的环分子，不完全闭合的环状结构。状结构。负链（长链）和正链（短链）负链（长链）和正链（短链）粘性末端（粘性末端（224bp，），）直 接 重 复 序 列（直 接 重 复 序 列（D R1、DR2）：）：开放读架开放读架(open reading frame,ORF)二、病毒基因组病毒基因组负链负链正链正链DR2DR11920 C 区区 32130/322063510302223 48430792

11、771X 区S 区区P 区区HBV-DNA负链负链ORF示意图示意图21Pr-S1Pr-S2 Ssp1sp22.4kb S-mRNA转录表达转录表达翻译合成翻译合成大蛋白大蛋白转录表达转录表达2.1kb S-mRNA中蛋白、主蛋白中蛋白、主蛋白S区结构、转录表达示意图区结构、转录表达示意图22P 区区前前C区区C 区区末端蛋白区末端蛋白区间隔区间隔区DNAp区区RNA酶酶H区区cp3.5kb C-mRNA（前基因组）（前基因组）翻译合成翻译合成反转录反转录HBcAgP基因产物基因产物HBeAgHBV-DNA负链负链末端蛋白末端蛋白DNApRNA酶酶HC区、区、P区结构、转录表达示意图区结构、转

12、录表达示意图转录表达转录表达DR123X 区区Enh1xpDR2Enh2 cpDR10.8kb X-mRNAX蛋白蛋白转录表达转录表达翻译合成翻译合成X区结构、转录表达示意图区结构、转录表达示意图24三、病毒蛋白及功能三、病毒蛋白及功能（一）外膜蛋白（一）外膜蛋白 NS 抗原决定簇抗原决定簇 亚型共同抗原决定簇亚型共同抗原决定簇COOH1、主蛋白：、主蛋白：、由、由226aa组成，占病毒外膜蛋白组成，占病毒外膜蛋白的的70。、S抗原决定簇。抗原决定簇。、亚型共同抗原决定簇、亚型共同抗原决定簇、亚型决定簇、亚型决定簇亚型决定亚型决定簇簇25124 137 139 147 122160HBsAg

13、S抗原决定簇示意图抗原决定簇示意图赖氨酸赖氨酸AAA（d）精氨酸精氨酸AGA（y）赖氨酸赖氨酸AAA（w）精氨酸精氨酸 AGA（r）nt 365 nt 479 亚型共同抗原决定簇亚型共同抗原决定簇亚型抗原决定亚型抗原决定簇簇亚型抗原决亚型抗原决定簇定簇26 血清型血清型 地区分布地区分布 基因型基因型 临床意义临床意义 adr中国北方、日本、中国北方、日本、朝鲜朝鲜 CHBeAg检出率高；肝检出率高；肝硬化、肝癌发生率高硬化、肝癌发生率高 adw中国南方、台湾、中国南方、台湾、东南亚东南亚A、B、FHBeAg血清转化率高，血清转化率高，五十岁后肝癌发生率五十岁后肝癌发生率高。高。ayr罕见罕见

14、 C ayw非洲、地中海、非洲、地中海、印度、俄罗斯印度、俄罗斯A、B、D、EHBV亚型亚型272、中蛋白、中蛋白（1）、结构特点：）、结构特点：pre-S2（55aa）、）、10、全、全序列表达、序列表达、N端连接着一个三支链的杂交型端连接着一个三支链的杂交型 N-聚糖聚糖。（2）、）、pre-S2早期即可检出，其抗原性强，早早期即可检出，其抗原性强，早期抗期抗-preS2即可出现，如在发病后即可出现，如在发病后5个月内不能个月内不能检出抗检出抗-preS2，提示有慢性化的可能或是慢性，提示有慢性化的可能或是慢性乙肝的急性发作。乙肝的急性发作。（3）、与）、与HBV附着肝细胞可能有关。附着肝

15、细胞可能有关。、pHSA 、N-聚糖聚糖 、pre-S2的的S端端 283、大蛋白、大蛋白（1）、由）、由HBsAg和和 Pre-S2和和+Pre-S1共同共同组成，其中组成，其中Pre-S1由由128aa所组成，占病毒所组成，占病毒外膜蛋白的外膜蛋白的20。是成熟病毒颗粒的标志。是成熟病毒颗粒的标志。（2）、在）、在HBV附着肝细胞的过程中，附着肝细胞的过程中，Pre-S1起主要作用。起主要作用。Pre-S1有一氨基酸序列有一氨基酸序列AA2147可以与肝细胞、可以与肝细胞、B细胞表面的特异细胞表面的特异性受体结合，使性受体结合，使HBV附着于细胞表面。附着于细胞表面。（3）、活化）、活化C

16、D4Th，促进针对，促进针对S和前和前S2的免疫应答。的免疫应答。（4）、具有损伤肝细胞的作用）、具有损伤肝细胞的作用。29（二）核衣壳蛋白（二）核衣壳蛋白1、HBcAg：、属于结构性的核壳蛋白，有保守的三维结构。、属于结构性的核壳蛋白，有保守的三维结构。、是细胞免疫应答的主要靶抗原，、是细胞免疫应答的主要靶抗原，CTL针对肝细胞表面所表达的针对肝细胞表面所表达的HBcAg的的细胞免疫应答，这种应答是引起肝细胞损伤的主要机制。细胞免疫应答，这种应答是引起肝细胞损伤的主要机制。、HBcAg的的AA107118和和AA7782的区段可能有非连续性的的区段可能有非连续性的B细胞表位，细胞表位，抗原性

17、强，可刺激抗原性强，可刺激B细胞产生抗细胞产生抗-HBc。、对、对HBcAg的免疫应答在的免疫应答在HBV的清除中可能有重要作用。的清除中可能有重要作用。302、HBeAg：（1）、属分泌型核壳蛋白。）、属分泌型核壳蛋白。HBeAg在分泌出肝细胞前，存在一种前体在分泌出肝细胞前，存在一种前体蛋白（前蛋白（前C/C蛋白蛋白P25），是由前），是由前C区合成的，由区合成的，由212个氨基酸所组成。个氨基酸所组成。在信号肽酶和细胞蛋白酶的作用下，形成在信号肽酶和细胞蛋白酶的作用下，形成P1518的的HBeAg分泌出肝细分泌出肝细胞。可存在于外周血中。胞。可存在于外周血中。（2）、）、HBeAg是由前

18、是由前C区编码，故它的出现标志着区编码，故它的出现标志着HBV复制、传染性复制、传染性强。强。（3）、分泌）、分泌HBeAg也是诱导也是诱导HBV免疫耐受的方式之一。免疫耐受的方式之一。31 CD8CTL 肝细胞肝细胞 EC HBeAg与免疫耐受与免疫耐受32（三）（三）X蛋白：蛋白：X蛋白（蛋白（Px）也称）也称HBxAg是由是由XORF所编码，由所编码，由154aa所组成。所组成。1、Px抗原性弱、只能在抗原性弱、只能在HBV感染的某一阶段检出，在临床上通常检测其感染的某一阶段检出，在临床上通常检测其抗体抗抗体抗-HBx，代表病毒复制活跃。，代表病毒复制活跃。2、转式激活作用：、转式激活作

19、用：所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活同一基所谓转式激活作用是指某一基因产物转而激活同一基因的远离部位，或另一基因的转录和表达。因的远离部位，或另一基因的转录和表达。（1）、激活）、激活HBV-DNA上的调节序列，增强上的调节序列，增强HBV的复制。的复制。（2）、上调）、上调MHC，增强，增强类和类和类抗原的表达，介导类抗原的表达，介导CTL。（3）、与肿瘤的发生有关，特别是肝细胞癌。）、与肿瘤的发生有关，特别是肝细胞癌。激活人肿瘤基因，促进肿瘤发生。激活人肿瘤基因，促进肿瘤发生。与与DNA修补蛋白作用，修补蛋白作用，DNA变异积累。变异积累。33（四）（四）P基因产物基因产物 是由是

20、由 816个氨基酸的多蛋白个氨基酸的多蛋白DNA多聚酶。末端蛋白、多聚酶。末端蛋白、DNAp、RNA酶酶H。1、整体的、整体的DNA多聚酶可促进前基因组多聚酶可促进前基因组RNA的包装。的包装。2、末端蛋白是反转录、末端蛋白是反转录DNA的引物。的引物。3、DNAp具有反转录功能具有反转录功能。4、RNA酶酶H在反转录过程中降解前基因组在反转录过程中降解前基因组RNA。34四、四、HBV细胞感染过程细胞感染过程（一）侵入（一）侵入（二）（二）cccDNA形成形成（三）基因组转录（三）基因组转录（四）翻译合成蛋白（四）翻译合成蛋白（五）反转录（五）反转录HBV-DNA负链负链（六）转录正链（六）

21、转录正链（七）装配（七）装配（八）分泌（八）分泌（十）整合（十）整合cccDNArcDNAm-RNA转录转录侵入侵入HBV病毒蛋白病毒蛋白翻翻译译反转录负链反转录负链包装包装C蛋蛋白白 转录正转录正链链装装配配S 蛋蛋白白分分泌泌35五、变异五、变异（一）、（一）、HBV变异的原因：变异的原因：（二）、（二）、HBV变异的意义：变异的意义：（三）、热点变异及意义：（三）、热点变异及意义：361、前、前C区突变：区突变：前前C区区A83点突变也称终点突变也称终28变异，是变异，是HBV最常见的变异。发生率约最常见的变异。发生率约3057；前；前C区区nt83（nt1896）的）的GA，使，使AA

22、28由色氨酸（由色氨酸（TGG）变异为）变异为终止密码（终止密码（TAG）。前）。前C区区A83易发生变异的原因可能与前易发生变异的原因可能与前C nt8386 有连有连续四个续四个“G”有关，这样的结构稳定性差，易发生变异。有关，这样的结构稳定性差，易发生变异。37A A GT P DNAp RNA酶酶H nt 1930 Ant 1896前前C/A83变异变异TGG色色氨酸氨酸TAG终止终止码码 G T T G C C GC AT AT CG CG T G CG CG GC AT T T C AT G T C A T T G CG CG T G GC TA AT CG T G TA GC T

23、A AT C T T G 5GCACCATGCAACTTTTTCACCTCTGCCTAATCATC ACCCGTATAAAGAATTTGGA3nt 185838前前C区区A83点突变的意义点突变的意义（1）HBeAg合成障碍：合成障碍：（2）A83变异在变异在HBV感染早期即可出现，随年龄、病期以及感染早期即可出现，随年龄、病期以及HBe的血清转换，的血清转换，A83变异株逐渐增加，甚至可形成变异株逐渐增加，甚至可形成HBeAg（）变异优势毒株，在（）变异优势毒株，在HBV感染感染人群中流行。人群中流行。（3）HBeAg（）变异株（）变异株HBV复制活跃：复制活跃：变异后前基因组变异后前基因组

24、干襻结构稳定有利于干襻结构稳定有利于HBV的复制。的复制。消除了前消除了前C基因的表达产物对基因的表达产物对HBV复制的抑制作用。复制的抑制作用。（4）HBeAg（）变异株与（）变异株与HBV持续感染及肝脏炎症活动的关系：持续感染及肝脏炎症活动的关系：是是HBV逃避免疫的方式之一，与逃避免疫的方式之一，与HBV感染慢性化有关。感染慢性化有关。前前C区变异株与区变异株与HBV感染重型化有关。感染重型化有关。（5）前）前C/A83变异是基因型依赖：变异是基因型依赖：A和和F的的1858位是位是C，很少变异。，很少变异。392、C区变异区变异 C区相对保守，但在区相对保守，但在HBV慢性感染中，慢性

25、感染中，C区变异并不少见。区变异并不少见。C区变异多发区变异多发生在前生在前C区区A83变异之后。这可能是因前变异之后。这可能是因前C变异后，变异后，C蛋白所承受的免疫压蛋白所承受的免疫压力增强所致。力增强所致。C区的变异多集中在区的变异多集中在C区中区中1/3处，表现为聚集变异，以多点突处，表现为聚集变异，以多点突变和中段缺失多见。变和中段缺失多见。多点突变多集中在多个短小的核苷酸序列上，多点突变多集中在多个短小的核苷酸序列上，AA97的异亮氨酸被亮氨的异亮氨酸被亮氨酸（酸（L97）所替代，所以也称）所替代，所以也称L97变异。变异。C区变异的结果可导致区变异的结果可导致C蛋白的蛋白的T、B

26、细胞表位发生变化，使细胞表位发生变化，使HLA抗抗原对原对C蛋白蛋白T细胞表位的结合表达障碍或细胞表位的结合表达障碍或CTL对对C蛋白蛋白T细胞表位的识别障细胞表位的识别障碍，最终导致碍，最终导致CTL对对HBV感染靶细胞的清除作用减弱，感染靶细胞的清除作用减弱，HBV感染得以持续。感染得以持续。403、X区变异区变异（1）早期的研究发现）早期的研究发现X基因区基因区3端有端有8bp的缺失变异，结果造成的缺失变异，结果造成X蛋白出现截蛋白出现截短，影响短，影响X蛋白的反式激活作用，从而以此解释临床上所出现蛋白的反式激活作用，从而以此解释临床上所出现HBV血清标志血清标志物阴性，而物阴性，而HB

27、V-DNA阳性的病例。阳性的病例。（2）C基因启动子（基因启动子（cp）变异。）变异。cp的变异主要集中在的变异主要集中在Bcp上，表现为多点变上，表现为多点变异，异，Bcp的双点变异的双点变异nt1762的的AT和和nt1764的的GA，在慢性，在慢性HBV感染中较常感染中较常见。见。Bcp变异株的生物学特性主要表现为变异株的生物学特性主要表现为HBeAg合成水平下降，但合成水平下降，但HBV复制复制水平反而升高。水平反而升高。414、S区变异区变异 S区变异的研究热点主要集中在区变异的研究热点主要集中在决定簇的变异，即决定簇的变异，即AA145变异（变异（AA145位位的甘氨酸被精氨酸所替

28、代）。其变异的结果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方的甘氨酸被精氨酸所替代）。其变异的结果是病毒抵制宿主中和免疫的主要方式。临床上式。临床上HBsAg（）的（）的HBV感染可能与感染可能与S区变异有关。区变异有关。42 核苷酸结合槽核苷酸结合槽HBVHBV多聚酶模型多聚酶模型5、P区区YMDD变异变异43YMDDY=酪氨酸M=蛋氨酸D=天冬氨酸V=缬氨酸I =异亮氨酸HBV-DNAp（野生株）拉米夫定和野生株核苷酸3TCHBV DNA（）（）反转录复制反转录复制V I 550CmRNA44丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒HCV45 NANB肝炎黑猩猩血浆（1L）稀释后超速离心 提取沉降物中的DNA和RNA

29、 变性处理 单链DNA和RNA 用随机引物逆转录 DNA或cDNA 克隆 噬菌体载体 括增、高效表达 多肽抗原 NANB患者血清 硝酸纤维滤膜 放射性自显影 特异性抗原（5-1-1）纯化阳性克隆、基因序列分析 丙肝病毒基因序列 NANB肝炎病毒基因发现过程46一、一、HCV基因结构基因结构ORF（9033nt）结构基结构基因因功能基功能基因因5UTR3UTRCE1E2/NS1NS2NS3NS4NS59.4kb翻译翻译多聚蛋白前体多聚蛋白前体（3010aa）裂解裂解CHVR1HVR2NS2（a+b）NS3NS4（a+b）NS5（a+b）47二、二、HCV病毒蛋白病毒蛋白（一）结构蛋白（一）结构蛋

30、白1、核心蛋白：、核心蛋白：具有具有T细胞的表位：细胞的表位：T细胞表位在肝细胞膜上的表达：细胞表位在肝细胞膜上的表达：T细胞表位与细胞表位与CTL细胞：细胞：具有具有B细胞的表位：细胞的表位：基因调控作用：基因调控作用：抑制抑制HBV表达：表达：对肝细胞原癌基因的调节：对肝细胞原癌基因的调节：P53,c-myc 48肝细胞肝细胞CTLMHC-IC蛋白蛋白TCRCD3CD8492、包膜蛋白、包膜蛋白（1）E1蛋白具有与肝细胞的结合部位：蛋白具有与肝细胞的结合部位：（2）E2具有中和抗原表位，可刺激机体产生中和抗体。与病毒清除和具有中和抗原表位，可刺激机体产生中和抗体。与病毒清除和疫苗制备有关。

31、疫苗制备有关。（3）变异性较大：）变异性较大：E2/NS1区为高变区，变异是持续性的，与区为高变区，变异是持续性的，与HCV逃避逃避机体免疫监视使感染慢性化有关。同时也给疫苗的研制带来很大的困难机体免疫监视使感染慢性化有关。同时也给疫苗的研制带来很大的困难 50（1）NS3：NS3区的前区的前1/3有蛋白酶作用，对所有非结构蛋白的位点有切割作用。所有蛋白酶作用，对所有非结构蛋白的位点有切割作用。所以，以，NS3对于对于HCV非结构蛋白的产生是必须的，但非结构蛋白的产生是必须的，但NS3蛋白酶必须与蛋白酶必须与Zn和和NS4结合后才能发挥作用；结合后才能发挥作用；NS3可裂解肝细胞肿瘤基因（如可

32、裂解肝细胞肿瘤基因（如c-raf等）的产物，等）的产物，使其激活而诱发使其激活而诱发HCC。有人认为，抑制。有人认为，抑制NS3的活性可能成为抗的活性可能成为抗HCV治疗的方治疗的方向。向。NS3的后的后2/3有有ATP酶和解旋酶的作用。酶和解旋酶的作用。NS3可通过解旋酶活性诱导肝细可通过解旋酶活性诱导肝细胞基因组的不稳定性，以至发生基因突变诱发肿瘤。胞基因组的不稳定性，以至发生基因突变诱发肿瘤。近期有研究表明近期有研究表明NS3的的C末端存在末端存在CD4T细胞的应答表位。认为含有该细胞的应答表位。认为含有该表位的表位的T细胞免疫疫苗有望提高特异性免疫应答水平。细胞免疫疫苗有望提高特异性免

33、疫应答水平。有文献证实有文献证实NS3含有一个序列，具有介导免疫细胞粘附的作用，其结果含有一个序列，具有介导免疫细胞粘附的作用，其结果导致免疫细胞消耗，作者认为导致免疫细胞消耗，作者认为NS3的这一功能与的这一功能与HCV的免疫逃逸有关。的免疫逃逸有关。（二）功能蛋白（二）功能蛋白51（2）NS5：主要表达主要表达RNA指导的指导的RNA聚合酶，与聚合酶，与HCV-RNA的复制有关。的复制有关。NS5有一短小序列的变异与干扰素的疗效有关，将该区域称有一短小序列的变异与干扰素的疗效有关，将该区域称“干扰素敏干扰素敏感决定区感决定区”。研究发现。研究发现NS5序列的变异以点突变为主，主要变异集中在

34、第序列的变异以点突变为主，主要变异集中在第AA2218附近的附近的40 aa内。其变异的结果主要影响内。其变异的结果主要影响NS5编码蛋白的磷酸化程编码蛋白的磷酸化程度，从而影响度，从而影响NS5的功能。的功能。干扰素敏感区可与干扰素敏感区可与RNA依赖的蛋白激酶（依赖的蛋白激酶（PKA）结合，影响其活性的发）结合，影响其活性的发挥。挥。PKA是抑癌因子，是抑癌因子，PKA的功能被抑制后，使宿主细胞蛋白合成无法停的功能被抑制后，使宿主细胞蛋白合成无法停止，最终导致永生性细胞形成。止，最终导致永生性细胞形成。NS5可编码一种可编码一种IFN的抑制蛋白，其结果导致患者对的抑制蛋白，其结果导致患者对

35、IFN治疗的应答率治疗的应答率降低。降低。52 现有的资料表明现有的资料表明HCV属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，在血液中完整的属于黄病毒科丙型肝炎病毒属，在血液中完整的HCV病毒颗粒直径约病毒颗粒直径约55nm，有，有7nm厚的外膜，表面有厚的外膜，表面有7nm的凸起。除去外膜后的凸起。除去外膜后可见可见3035nm大小的病毒核壳，呈正二十面体结构。大小的病毒核壳，呈正二十面体结构。除完整的除完整的HCV颗粒外，还可见其他形式的颗粒外，还可见其他形式的HCV病毒颗粒，如与脂蛋白或病毒颗粒，如与脂蛋白或免疫球蛋白结合的病毒颗粒、异常或不完整的裂解病毒、感染细胞释放的免疫球蛋白结合的病毒颗粒、异常或

36、不完整的裂解病毒、感染细胞释放的HCV颗粒小泡等。颗粒小泡等。据文献报道据文献报道HCV颗粒密度的高低与病情和治疗有一定的关系，低密度颗粒颗粒密度的高低与病情和治疗有一定的关系，低密度颗粒主要见于急性主要见于急性HCV感染，且对干扰素的应答良好；而高密度颗粒主要见于慢性感染，且对干扰素的应答良好；而高密度颗粒主要见于慢性HCV感染，且对干扰素治疗的应答不良。感染，且对干扰素治疗的应答不良。三、三、HCV形态：形态：53四、四、HCV的分型研究：的分型研究：目前对目前对HCV的分型尚无统一的标准，有按作者命名的分类法、基因分型的分型尚无统一的标准，有按作者命名的分类法、基因分型法、血清学分型法、

37、遗传树分型法以及法、血清学分型法、遗传树分型法以及DNA-酶免疫法等分类的方法。目前酶免疫法等分类的方法。目前应用基因分型较多，可根据不同序列核苷酸的同源性将应用基因分型较多，可根据不同序列核苷酸的同源性将HCV分为若干基因型。分为若干基因型。一般多按一般多按NS5区核苷酸同源性的差异分型，将同源性区核苷酸同源性的差异分型，将同源性 2/3），网状结构塌陷。），网状结构塌陷。2、亚急性重症肝炎：亚大块坏死（、亚急性重症肝炎：亚大块坏死（50），可见肝细胞、胆小管再），可见肝细胞、胆小管再生。生。3、慢性重症肝炎：在慢性肝病的背景下出现亚大块坏死。、慢性重症肝炎：在慢性肝病的背景下出现亚大块坏死

38、。（四）淤胆型肝炎：（四）淤胆型肝炎：84【病理生理病理生理】85以肝细胞性黄疸为主以肝细胞性黄疸为主1 1、胆小管壁破裂，胆汁反流入血。、胆小管壁破裂，胆汁反流入血。2 2、胆小管受压，胆栓形成，导致肝内梗阻。、胆小管受压，胆栓形成，导致肝内梗阻。3 3、肝细胞摄取、结合、排泄胆红素功能障碍。、肝细胞摄取、结合、排泄胆红素功能障碍。一、一、黄疸：黄疸：86二、肝性脑病：二、肝性脑病：（一）氨中毒学说：（一）氨中毒学说：（二）假神经递质学说：（二）假神经递质学说：（三）氨基酸代谢紊乱学说：（三）氨基酸代谢紊乱学说：（四）其他：（四）其他：1 1、-氨基丁酸（氨基丁酸（GABAGABA）：）：2

39、 2、5-5-羟色胺：羟色胺：3 3、短链脂肪酸：、短链脂肪酸：87三、出血：三、出血：1、凝血因子合成障碍：凝血因子合成障碍：2、血小板生成障碍，破坏、消耗增加。、血小板生成障碍，破坏、消耗增加。3、DIC4、其他：门脉高压食道胃底静脉破裂、其他：门脉高压食道胃底静脉破裂 88四、肝肾综合征四、肝肾综合征(Hepatorenal syndrome,HRS)（一）、肾素血管紧张素系统：（一）、肾素血管紧张素系统：（二）、内毒素血症：（二）、内毒素血症：（三）、激肽释放酶激肽系统：（三）、激肽释放酶激肽系统：（四）、花生四烯酸（四）、花生四烯酸(Arachidonic acid)代谢产物：代谢产

40、物：（五）、心钠素：（五）、心钠素：（六）、假性神经递质：（六）、假性神经递质：（七）、肾小球加压素：（七）、肾小球加压素：89五、五、腹水形成机制：腹水形成机制：1 1、钠水潴留：、钠水潴留：2 2、门脉高压：、门脉高压：3 3、低蛋白血症：、低蛋白血症：4 4、淋巴回流障碍：、淋巴回流障碍：90【临床表现临床表现】91病毒性肝炎的临床分型病毒性肝炎的临床分型一、急性肝炎一、急性肝炎二、慢性肝炎二、慢性肝炎三、重症肝炎三、重症肝炎四、瘀胆性肝炎四、瘀胆性肝炎五、肝炎肝硬化五、肝炎肝硬化1、急性无黄疸型、急性无黄疸型2、急性黄疸型、急性黄疸型1、轻度、轻度 2、中度、中度 3、重度、重度1、急

41、性重症肝炎、急性重症肝炎2、亚急性重症肝炎、亚急性重症肝炎3、慢性重症肝炎、慢性重症肝炎1、代偿性、代偿性 2、失代偿性、失代偿性 3、活动性、活动性92 各型肝炎的临床表现各型肝炎的临床表现一、急性肝炎：一、急性肝炎：1 1、临床分型和分期：、临床分型和分期：2 2、主要表现：（黄疸型）、主要表现：（黄疸型）（1 1）黄疸前期（）黄疸前期（5 57 7天）：乏力、纳差、发热、尿黄天）：乏力、纳差、发热、尿黄 （2 2）黄疸期（）黄疸期（2 26 6周）：黄疸、肝脏肿大周）：黄疸、肝脏肿大 、热退黄疸现是急性黄疸肝炎的一大特点、热退黄疸现是急性黄疸肝炎的一大特点 、黄疸出现后患者症状开始缓解是

42、另一个特点、黄疸出现后患者症状开始缓解是另一个特点 3 3、肝功能化验：、肝功能化验：ALTALT和和ASTAST升高；升高；TBILLTBILL升高；蛋白正常升高；蛋白正常93 4 4、关于急性肝炎临床问题的解释：、关于急性肝炎临床问题的解释：（1 1）总病程小于）总病程小于6 6月，以儿童和青少年多见。月，以儿童和青少年多见。（2 2）甲肝、戊肝最为常见，可见到因输血制品引起的丙肝。）甲肝、戊肝最为常见，可见到因输血制品引起的丙肝。（3 3）“急性乙型肝炎急性乙型肝炎”及及“乙肝慢性化乙肝慢性化”：（4 4）肝功化验：）肝功化验：（5 5）重叠感染、协同感染（）重叠感染、协同感染（HBVH

43、BV、HDVHDV）（6 6）妊娠合并肝炎：）妊娠合并肝炎：（7 7）警惕重症肝炎：）警惕重症肝炎：94二、慢性肝炎：慢性肝炎：1 1、慢性肝炎根据其临床表现可分为轻度、中度和重度、慢性肝炎根据其临床表现可分为轻度、中度和重度 2 2、慢性肝炎主要见于乙、丙和丁型肝炎、慢性肝炎主要见于乙、丙和丁型肝炎 3 3、病程超过、病程超过6 6个月（注意无肝炎病史的患者）个月（注意无肝炎病史的患者）4 4、其临床表现个体差异大、其临床表现个体差异大 5 5、临床分型与病理分型之间有一定的距离、临床分型与病理分型之间有一定的距离 6 6、慢性肝炎肝功能化验特点：、慢性肝炎肝功能化验特点：7 7、肝外表现和

44、自身免疫现象：、肝外表现和自身免疫现象：958 8、各型慢性肝炎的特点：、各型慢性肝炎的特点：（1 1）慢性肝炎（轻度）：）慢性肝炎（轻度）：症状和体征不突出；主要是单项转氨酶升高。症状和体征不突出；主要是单项转氨酶升高。（2 2）慢性肝炎（中度）：）慢性肝炎（中度）：症状轻重不等：乏力；纳差；恶性；厌油；腹胀症状轻重不等：乏力；纳差；恶性；厌油；腹胀 多种慢肝体征：慢肝面容；肝脾肿大；黄疸多种慢肝体征：慢肝面容；肝脾肿大；黄疸 肝功损害明显：重点是出现蛋白代谢异常肝功损害明显：重点是出现蛋白代谢异常 预后较差：预后较差：5-105-10年发展为肝硬化年发展为肝硬化 （3 3）慢性肝炎（重度）

45、：）慢性肝炎（重度）：症状严重症状严重 中度以上的黄疸，可出现中度以下的腹水。中度以上的黄疸，可出现中度以下的腹水。肝功损坏严重肝功损坏严重 各项指标不够诊断慢性重症肝炎。各项指标不够诊断慢性重症肝炎。96三、重型肝炎：三、重型肝炎：（一）、肝功能衰竭的定义：（一）、肝功能衰竭的定义：肝功能衰竭是指各种因素造成的广泛性肝细肝功能衰竭是指各种因素造成的广泛性肝细胞死亡或肝细胞功能损害，致使肝源性凝血因子胞死亡或肝细胞功能损害，致使肝源性凝血因子II（凝血酶原）、凝血酶（凝血酶原）、凝血酶原活动度原活动度40，是一组危重的临床症候群，也是各种肝病晚期的最终结，是一组危重的临床症候群，也是各种肝病晚

46、期的最终结局。局。97（二）、肝功能衰竭分型：（二）、肝功能衰竭分型：1 1、国外分型：国际肝病专题委员会（、国外分型：国际肝病专题委员会（19991999年印度新德里）年印度新德里）AHF SAHFAHF SAHF HAHF FHF HAHF FHF0 10d 4w 24w0 10d 4w 24w 2 2、国内分型：全国病毒性肝炎学术会议（、国内分型：全国病毒性肝炎学术会议（20002000年西安）年西安）急性重症急性重症 亚急性重症亚急性重症 慢性重症慢性重症 超急性超急性 急性急性 脑型脑型 腹水型腹水型 混合型混合型0 10d 2w 24w0 10d 2w 24w98（三）、重症肝炎的

47、发生机理：（三）、重症肝炎的发生机理：1 1、剧烈的、剧烈的T T细胞毒反应：细胞毒反应：2 2、剧烈的特异性体液免疫反应：局部、剧烈的特异性体液免疫反应：局部型变态反应型变态反应 3 3、剧烈的内毒素反应：剧烈的内毒素反应：LPS所致肝内微循环障碍。所致肝内微循环障碍。4 4、剧烈的、剧烈的MTNF细胞毒反应：细胞毒反应：5、病毒变异：前病毒变异：前C C区变异（区变异（A83A83变异）变异）99（四）、各型重症肝炎的临床特点：（四）、各型重症肝炎的临床特点：1 1、急性重症肝炎：、急性重症肝炎：、急起病，病情进展凶险，病死率高，可有诱因。、急起病，病情进展凶险，病死率高，可有诱因。、早期

48、出现肝性脑病是其主要特点（、早期出现肝性脑病是其主要特点（2周内）。周内）。、乏力、纳差十分明显。、乏力、纳差十分明显。、黄疸急剧加重。黄疸急剧加重。、肝脏进行性缩小。肝脏进行性缩小。、出血。出血。、酶胆分离、酶胆分离、PTPT延长。延长。1002 2、亚急性重症肝炎：、亚急性重症肝炎：、发病、发病2-242-24周出现肝性脑病，称亚急性重症肝炎。周出现肝性脑病，称亚急性重症肝炎。、病情进展较急性重症肝炎略缓，但病死率极高。、病情进展较急性重症肝炎略缓，但病死率极高。、部分病人出现明显腹水。、部分病人出现明显腹水。、肝脏坏死、缩小程度不如急性重症明显。、肝脏坏死、缩小程度不如急性重症明显。、乏

49、力、纳差、黄疸和出血十分严重。、乏力、纳差、黄疸和出血十分严重。、病程较长者可出现低蛋白血症。、病程较长者可出现低蛋白血症。1013 3、慢性重症肝炎、慢性重症肝炎 、在肝病的基础上，出现亚急性重症肝炎。、在肝病的基础上，出现亚急性重症肝炎。、高度乏力、纳差。、高度乏力、纳差。、高度黄疸。、高度黄疸。、高度腹胀。、高度腹胀。、明显的低蛋白血症。、明显的低蛋白血症。102 各种重型肝炎临床特点的比较各种重型肝炎临床特点的比较 Fulminant hepatitis Subfulminant hepatitis 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 2周内出现极度乏周内出现极度乏 急性起病急性起病,1515天

50、天24 24 临床表现同亚急性临床表现同亚急性 力力,消化道症状明显消化道症状明显 周出现重型肝炎表周出现重型肝炎表 重型肝炎重型肝炎 迅速出现迅速出现度以上度以上 现现 有慢性肝病的病史有慢性肝病的病史,肝性脑病肝性脑病,肝脏缩肝脏缩 脑病型脑病型:首先出现首先出现 临床症状和体征临床症状和体征,小小,PTA40%,PTA40%度以上肝性脑病度以上肝性脑病 实验室指标改变者实验室指标改变者 腹水型腹水型:首先出现首先出现 腹水及相关表现者腹水及相关表现者103四四、淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：1 1、属于毛细胆管肝炎、属于毛细胆管肝炎 2 2、自觉症状轻，主要有肝内淤胆的表现。、自觉症状轻，主要

51、有肝内淤胆的表现。3 3、黄疸与症状不平行、黄疸与症状不平行 4 4、肝功主要表现为肝内梗阻、肝功主要表现为肝内梗阻 5 5、注意与肝外梗阻鉴别、注意与肝外梗阻鉴别104五、五、肝炎肝硬化：注意排除其他原因引起的肝硬化肝炎肝硬化：注意排除其他原因引起的肝硬化 （一）、临床分型：（一）、临床分型：1 1、代偿性肝硬化：、代偿性肝硬化：2 2、失代偿性肝硬化：、失代偿性肝硬化：3 3、活动性肝硬化：、活动性肝硬化：（二）、临床表现：（二）、临床表现：1、慢性肝病表现：慢性肝病表现：2、门脉高压症表现：门脉高压症表现：3 3、全身各系统症状：、全身各系统症状：105【实验室检查实验室检查】106 肝

52、脏受损的相关检查 肝功能检查肝功能检查 AST/ALT:肝脏炎症活动最敏感的指标肝脏炎症活动最敏感的指标.与肝坏死的严重与肝坏死的严重 程度不成正比程度不成正比 AST/ALT增加增加,说明肝脏病变较明显说明肝脏病变较明显,或有慢性或有慢性 肝炎肝硬化肝炎肝硬化.血清蛋白血清蛋白(Serum proteins;SP):白蛋白白蛋白(A)降低降低,球蛋白球蛋白(G)增加增加,A/G倒置倒置,见于见于 慢性肝炎肝硬化慢性肝炎肝硬化.1 107 血清和尿胆色素血清和尿胆色素 血清总胆红素血清总胆红素:血总胆红素血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死升高代表肝细胞有坏死,其升其升 高程度与肝细胞坏

53、死的严重程度成正比高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比,重型肝重型肝 炎患者炎患者TBIL171mol/L.mol/L.尿双胆检测尿双胆检测:尿胆原与尿胆红素均增加尿胆原与尿胆红素均增加.108 二二.与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标 血清胆色素血清胆色素:肝细胞性黄疸时血总胆红素肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度升高程度 与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA):降低程度与肝细胞坏死严重程降低程度与肝细胞坏死严重程 度相关度相关.胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性:降

54、低程度与肝细胞坏死严重程度相关降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.血清白蛋白血清白蛋白:降低程度与肝功能衰竭程度成正比降低程度与肝功能衰竭程度成正比109 三.肝纤维化相关血生化指标肝纤维化相关血生化指标 Hyaluronic acid(HA)Procollagen peptide(PP)Collagen (C-)Laminin(LN)110 三.肝活组织病理学检查肝活组织病理学检查:是诊断病毒性肝炎的金标准是诊断病毒性肝炎的金标准,能准确的病理分型和能准确的病理分型和 肝纤肝纤 维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒维化的进展，也可通过免疫组化检测肝细胞内的病毒.四四.影像学检查影像学

55、检查:超声检查超声检查:对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值.CT,MRI:尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超检查尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超检查,但对肝癌的诊断价值较大但对肝癌的诊断价值较大.111 ALT TBILL Alb A/G PTA轻度轻度 3 35 1.51.3 8070中度中度 310 34.585.5 3235 1.31.0 7060重度重度 110 85.5 32 0.9 60肝功能损伤的分度肝功能损伤的分度112肝炎血清标记物检测肝炎血清标记物检测一、乙乙肝血清标记物检测的临床意义：肝血清标记物检测的临床意义：1 1、HBsAg/An

56、ti-HBs：（1）HBsAgHBsAg表示有表示有HBVHBV感染，感染，HBsAgHBsAg本身不具有传染性。本身不具有传染性。（2 2）HBsAgHBsAg阴性不能排除阴性不能排除HBVHBV感染。感染。（3 3）单一）单一HBsAgHBsAg阳性：阳性：急性感染；急性感染；可能可能HBV-DNAHBV-DNA整合；整合；C C区变异有关。区变异有关。（4 4）Anti-HBsAnti-HBs是保护性抗体，其阳性表明对是保护性抗体，其阳性表明对HBVHBV不易感。不易感。（5）单一单一Anti-HBsAnti-HBs阳性是疫苗接种的表现：阳性是疫苗接种的表现：（6 6）Anti-HBsA

57、nti-HBs与与HBsAgHBsAg或或HBV-DNAHBV-DNA同时阳性同时阳性:S:S区变异区变异113 2 2、Anti-HBc/Anti-HBc.IgM:（1）Anti-HBc阳性是既往感染阳性是既往感染HBV的标志。的标志。（2）IgM型抗体阳性表示新近感染或型抗体阳性表示新近感染或HBV复制复制（3）单一）单一Anti-HBc阳性：阳性：HBsAg表达低下或表达低下或S区变异区变异 Anti-HBs水平低，可用疫苗刺激。水平低，可用疫苗刺激。（4）抗）抗-HBc阴性：抗原复合、种族差异、阴性：抗原复合、种族差异、免疫缺陷、病毒变异免疫缺陷、病毒变异114 3、HBeAg/Ant

58、i-HBe：（1）HBeAg是是HBV感染和复制指标，感染和复制指标，其阳性表示其阳性表示HBV复制活跃，传染性强。复制活跃，传染性强。（2）Anti-HBe阳性表示阳性表示HBV复制相对较低，复制相对较低，传染性相对较弱。传染性相对较弱。（3）HBeAg与与Anti-HBe在体内可互相转换：在体内可互相转换：（4）前）前C变异可导致变异可导致HBeAg阴性，可见于重症肝炎。阴性，可见于重症肝炎。115 Window phase：HBV急性急性 感染的恢复期，感染的恢复期，HBsAg消失，消失，抗抗HBs尚未出现尚未出现 的空隙期的空隙期Acute Hepatitis B116二、其他肝炎病毒

59、血清标志物检测的临床意义：二、其他肝炎病毒血清标志物检测的临床意义：1、甲型肝炎病毒（、甲型肝炎病毒（HAV）抗体检测：）抗体检测：Anti-HAVIgM:其阳性表示新近感染。病后其阳性表示新近感染。病后3-6月消失。月消失。Anti-HAVIgG:存在时间较长，用于流行病学调查。存在时间较长，用于流行病学调查。2、丙型肝炎病毒（、丙型肝炎病毒（HCV）抗体检测：）抗体检测：Anti-HCV属于总抗体，属非保护性抗体，其阳性表示有属于总抗体，属非保护性抗体，其阳性表示有 HCV感染。感染。3、Anti-HDV和和Anti-HEV的检测：的检测：117 病毒肝炎的分子生物学检测病毒肝炎的分子生物

60、学检测 一、一、HBVDNA的的PCR检测：检测：二、二、HCVRNA的的PCR检测：检测：118 【诊断与鉴别诊断与鉴别】119一、流行病学史：了解即往病史，接触史，家族史一、流行病学史：了解即往病史，接触史，家族史 和预防接种史等。和预防接种史等。二、临床资料：肝病的症状和体征二、临床资料：肝病的症状和体征三、实验室检查：肝功和血清标志物检测三、实验室检查：肝功和血清标志物检测四、诊断模式：四、诊断模式：病毒性肝炎（乙型）慢性中度病毒性肝炎（乙型）慢性中度五、鉴别：主要与其他因素引起的肝损害相鉴别，如酒精性五、鉴别：主要与其他因素引起的肝损害相鉴别，如酒精性 肝炎、脂肪肝、肝炎、脂肪肝、自

61、身免疫性肝炎、营养不良性肝自身免疫性肝炎、营养不良性肝 炎、其他病毒以及全身性疾病引起的肝损伤等。炎、其他病毒以及全身性疾病引起的肝损伤等。120肝炎病毒型别与肝炎临床分型的关系有区别有联系121【治疗治疗】122 治疗原则治疗原则 休息、营养为主；辅以适当药物；避免劳累、休息、营养为主；辅以适当药物；避免劳累、饮酒和损伤肝脏的药物。饮酒和损伤肝脏的药物。123治疗理念治疗理念 1 1、正确认识肝病：、正确认识肝病：（1 1）良性经过；（）良性经过；（2 2）可治性；）可治性；（3 3）传染的局限性；（）传染的局限性；（4 4）个体差异性；）个体差异性；2 2、建立良好的个人生活习惯：、建立良

62、好的个人生活习惯：（1 1）良好的心理状态；（）良好的心理状态；（2 2）合理的营养饮食；）合理的营养饮食；（3 3）适当的休息运动；（）适当的休息运动；（4 4）避免引起肝病加重的诱因；）避免引起肝病加重的诱因；3、建立科学的治疗方案：建立科学的治疗方案：（1 1）正确诊断；（）正确诊断；（2 2）合理选药；）合理选药；（3 3）坚持疗程；（）坚持疗程；（4 4）病程监测；）病程监测；124急性肝炎治疗急性肝炎治疗1、休息为主、清淡饮食、辅以适当的保肝药物。休息为主、清淡饮食、辅以适当的保肝药物。2、警惕重症肝炎的发生、重视妊娠合并肝炎。警惕重症肝炎的发生、重视妊娠合并肝炎。3、抗病毒治疗：

63、丙肝抗病毒治疗：丙肝125慢性肝炎治疗慢性肝炎治疗1、建立正确的治疗理念：建立正确的治疗理念：2、合理的对症治疗：合理的对症治疗：（1）黄疸的治疗：（黄疸的治疗：（2 2）降酶治疗：降酶治疗：（3）低蛋白血症的治疗：）低蛋白血症的治疗：3、抗病毒治疗：抗病毒治疗：HBV:HBV:核苷类药物：拉米夫定、核苷类药物：拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦恩替卡韦、替诺福韦;干扰素：干扰素：IFNIFN300 IU/d300 IU/d，Peg-IFN Peg-IFN HCV:HCV:干扰素干扰素(IFN)(IFN)300 IU/d300 IU/d，Peg-IFN P

64、eg-IFN，利巴韦林；，利巴韦林；直接抗病毒制剂（直接抗病毒制剂（DAAs)DAAs)HEV:HEV:利巴韦林利巴韦林126重症肝炎治疗重症肝炎治疗一、原则：一、原则：目前仍无特效的治疗。加强基础支持、积极对症治疗、维持患者生命、目前仍无特效的治疗。加强基础支持、积极对症治疗、维持患者生命、促进肝脏再生仍是目前治疗的主要原则。有人将重症肝炎的主要抢救措施促进肝脏再生仍是目前治疗的主要原则。有人将重症肝炎的主要抢救措施总结为总结为“三保三保”（保肝、保脑、保肾）、（保肝、保脑、保肾）、“三利三利”（利尿、利便、利胆）、（利尿、利便、利胆）、“三防三防”（防感染、防出血、防电解质紊乱）。近年来，

65、专家建议除上述（防感染、防出血、防电解质紊乱）。近年来，专家建议除上述措施外，要根据发病机制，行多环节治疗，抓住重点，兼顾其他。其主要措施外，要根据发病机制，行多环节治疗，抓住重点，兼顾其他。其主要措施包括清除致病因素、调节免疫、促进肝细胞再生、改善肝脏微循环、措施包括清除致病因素、调节免疫、促进肝细胞再生、改善肝脏微循环、控制内毒素血症等。控制内毒素血症等。127二、主要治疗措施二、主要治疗措施 （一）（一）基础支持治疗：基础支持治疗：基础支持治疗认为是肝衰竭治疗的基础。基础支持治疗认为是肝衰竭治疗的基础。1、热量补给：、热量补给：2530千卡千卡/kg/d。2、脂肪乳的应用：、脂肪乳的应用

66、：3、氨基酸和蛋白质的补给：、氨基酸和蛋白质的补给：（1）支链氨基酸（）支链氨基酸（BCAA）（2）白蛋白）白蛋白0.51.0g/kg，每周，每周23次。次。（3）新鲜血浆）新鲜血浆128（二）对症治疗：（二）对症治疗：1、肝性脑病：、肝性脑病：（1）脱水：甘露醇、布瑞得、蛋白、速尿、地塞米松）脱水：甘露醇、布瑞得、蛋白、速尿、地塞米松 （2）去氨：）去氨：防止氨的吸收：结肠的处理（清洁、酸化、抑菌）防止氨的吸收：结肠的处理（清洁、酸化、抑菌）降氨药物：谷氨酸钠、乙酰谷氨酰胺、精氨酸降氨药物：谷氨酸钠、乙酰谷氨酰胺、精氨酸 （3）醒脑：支链氨基酸、左旋多巴、清开灵）醒脑：支链氨基酸、左旋多巴、清开灵 （4）改善脑的微循环：东莨菪碱、）改善脑的微循环：东莨菪碱、6542、丹参、丹参1292、出血的治疗：出血的治疗：（1）补充凝血因子：新鲜血浆、血小板、）补充凝血因子：新鲜血浆、血小板、（2）护胃粘膜：洛赛克、甲氰咪呱）护胃粘膜：洛赛克、甲氰咪呱（3）止血药物：立止血、）止血药物：立止血、Vit.K、Vit.C、凝血酶、凝血酶（4）减少门静脉血流量，以降低门静脉压力：善宁）减少门静脉血流量