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1、（疑似）医院感染病例个案调查一、一般情况1、患者姓名： 家长姓名（若是儿童，请填写）： 2、患者ID或住院号： 3、性别：男 女4、年龄： 岁（月）二、发现报告情况1、发病序号： 2、发生感染时所在科室： 3、曾住过科室： 4、发病日期： 年 月 日5、发现时间： 年 月 日6、感染诊断及部位： 三、发病与就诊经过1、入院日期： 年 月 日2、可能的感染原因： 3、原发疾病： 四、临床表现1、临床症状： 2、临床体征： 3、微生物送检结果及日期： 五、高危因素及暴露情况1、病室环境：类 类 类2、医护情况：主管护士： ，日常护理护士 ，主管医生 每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂 是 否医
2、务人员出勤情况 3、周围患者是否有类似临床症状、体征 是 否4、患者接触的相关医疗器械： 使用前后 消毒 灭菌5、近期环境抽查结果：空气： 物表： 工作人员手： 6、有无可疑的使用中消毒液： 批号： 7、有无可疑的静脉注射液体： 批号： 8、本组共有患者 例，本患者为第 例，患者感染源可能来自：患者自身 其他患者 医务人员 医疗器械 医院环境 食物 药物 探视者陪护者 感染源不明 其它 9、患者易感因素的调查见表1。表1 患者易感因素手术名称：急诊：是 否手术日期：参与手术人员：手术持续时间：手术植入物：是 否手术切口类型： 清洁 清洁污染 污染 感染麻醉（ASA）评分：级 级 级 级麻醉：全
3、麻 硬膜外麻 腰麻糖尿病免疫缺陷泌尿道插管 时间（ ）肿瘤免疫抑制剂动静脉插管 时间（ ）昏迷低蛋白血症引流管部位（ ）时间（ ）肝硬化WBC1.5109/L激素及使用方法（ ）放疗 化疗气管切开：是 否 时间（ ）上呼吸机：是 否 时间（ ）哮喘冠心病肾病慢性支气管炎其它慢性肺部疾病其它慢性疾病六、患者生活习惯、既往健康史1、饭前洗手：每次均洗手 偶尔洗手 从不洗手 其它2、本次感染前是否有其它部位感染：是 否，感染部位： 七、患者发病前抗菌药物应用情况品种： 药物名称： 天数/使用起止日期 八、实验室检查1、感染相关指标：血常规： ；CRP： ；PCT： ；其他： 2、血清学和病原学检测的
4、调查见表2。表2 血清学和病原学检测标本类型采样时间检测项目检测方法检测单位结果注：标本类型包括咽拭子、痰、血、尿、粪便、分泌物与感染相关的临床标本九、转归与最终诊断情况1、最终诊断：确诊病例 疑似病例 临床诊断病例 排除2、诊断单位： 3、转归：痊愈，出院日期： 月 日 死亡，死亡日期： 月 日，死亡原因： 其它： 十、其他需记载事项可根据实际情况增加或减少个案表内容，例如：若怀疑与麻醉剂、消毒剂有关，应记录麻醉剂、消毒剂的相关信息，以及封存剩余麻醉剂、消毒剂进行检测的后续情况；若怀疑与植入物有关，应记录植入物及对同批号植入物进行检测的相关信息；若怀疑与消毒供应中心（CSSD）处置有关，则应追溯相关信息等。十一、调查单位、人员和时间1、调查单位： 2、调查者签名： 3、调查时间： 月 日 月 日
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