肠内营养管理共46页

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1、安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU 付红美丽的安医大一附院u 安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学院附属东南医院，创建于1926年，1952年迁至合肥u 安徽省规模最大的综合性教学医院u 1993年成为卫生部首批三级甲等医院u 拥有国家级重点学科1个，国家临床重点建设项目8个u 医院开放床位2825张，护士人数2080人神经内科u 神经内科开放床位：普通病房：92张 ICU：10张u 专科小组：5个（气道、压疮、营养、感染、循证）u ICU专科护士：3人u PICC专科护士：3人u 呼吸治疗师：1人危重患者的特点营养不良蛋白分解糖代谢紊乱能量消耗脂肪代谢紊乱住院日延长、术后并发症增加

2、、功能依赖、感染及死亡率增高心血管功能免疫功能呼吸功能肾脏功能胃肠功能心肌萎缩肾灌注不足膈肌萎缩呼吸肌功能粘膜萎缩屏障功能营养不良的后果危重症和MODS的三大法宝临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。(补充-支持-治疗）营养支持机械通气持续性血液净化（CBP）肠内营养40年营养支持途径的变迁70年代当病人需要营养支持时，首选腔静脉营养80年代当病人需要营养支持时，首选外周静脉营养90年代当肠道有功能且能安全使用时，使用它2000年应用全营养支持首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用黎介寿黎介寿.临床营养支持的发展趋势临床营养支持的发展趋势J.J.肠外

3、与肠内营养肠外与肠内营养,2010,17(1),2010,17(1)：1-41-420世纪90年代：随着免疫学研究的不断发展，人们对肠粘膜的屏障功能有了深刻的认识，肠粘膜的屏障功能障碍时肠内的细菌、内毒素进入门静脉、淋巴管引起细菌移位，引起SIRS及MODS。同时认识到肠粘膜需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。因此，90年代选择营养支持的理念转为“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它。”70年代PN:EN=9:1 90年代PN:EN=1:9 认识肠内营养的治疗作用u 增加肠道的血液灌注直接滋养u 促进肠蠕动u 激活肠道免疫系统u 刺激 胆汁与胰液的分泌 胃肠道激素分泌 淋巴液引流u

4、维护肠粘膜细胞的增殖u 降低肠道细菌的过度增长机械屏障机械屏障免疫屏障免疫屏障化学屏障化学屏障生物屏障生物屏障营养支持”(nutrition support)“营养治疗”(nutrition therapy)肠道功能的作用机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障肠道功能的作用与其它器官功能相互作用，称为轴心作用国内现状及问题u不能及时发现营养不良u未能重视治疗营养不良u不能提供合理的营养支持治疗u营养支持不规范、不合理和效果不理想1LEE SE,Hong SK，park HZ etal.Higher Body Mass Index Is Associated With Lower Risk of Pr

5、ostate Cancer Detection Via Multi(12)-Core Prostate Biopsy in Korean men.Urology,2010.76（5）：1063-10662蒋未明，有营养风险患者首选肠内营养支持。中华临床营养杂志，2009，17（1）：65住院患者营养不良发生率40%-50%，其中50%的患者得不到规范的EN治疗12。谁来发现这些问题？谁来解决这些问题？国外营养支持专业团队的建立李宁、于建春等主编.临床肠内肠外营养支持治疗学.北京：人民卫生出版社.2012.营养小组的构成NST护士药剂师营养师医生肠内营养护理小组项目书 规范化、标准化的发展肠内营

6、养护理领域，培养临床肠内营养护理人员，充分发挥护士在营养工作中的作用，是肠内肠外营养护理领域的当务之急。肠内营养是否能够实施得当，精心准确护理才是关键所在。全国首批成立NST的单位华中科大学同济医学院附属协和医院 综合综合ICU 天津市第一中心医院 重症医学科重症医学科上海瑞金医院 急诊急诊ICU山东省千佛山医院 ICU天津医科大学总医院 普通外科普通外科河南省人民医院 重症医学科重症医学科哈尔医科大学第二滨医院广州军区广州总医院安徽医科大学第一附属医院北京宣武医院 神经内科神经内科ICU 神经内科神经内科ICU神经内科神经内科ICU神经内神经内科科NST的工作目标和任务 严格掌握营养支持的指

7、征 制定合理的营养支持方案 为患者提供安全、规范、合理、有效的营养支持治疗和护理 对患者进行科学的营养评价，监测减少营养支持并发症 选择合理有效的实验室检查并予以监测NST的工作职责和范围 规范营养支持工作，制定统一营养支持常规及规范表单 负责全科患者的营养状态评价及营养计划的制定 对营养支持进行质量控制 承担对医护人员进行营养支持的教育和培训 承担对患者家属的健康教育 进行营养支持的研究工作 执行家庭营养支持计划，提供延续护理NST的工作流程及内容评估评估 患者的营养状况、意识状态、吞咽功能、胃肠道功能，确定营养支持的指征患者的营养状况、意识状态、吞咽功能、胃肠道功能，确定营养支持的指征诊断

8、诊断 病史、人体测量指标、实验室指标病史、人体测量指标、实验室指标计划计划 根据患者的营养状况制定营养计划，选择营养配方和输注途径根据患者的营养状况制定营养计划，选择营养配方和输注途径实施实施 制定并组织实施营养支持方案，配制营养制剂，监测指标，随时调整制定并组织实施营养支持方案，配制营养制剂，监测指标，随时调整评价评价 通过病人临床表现和实验室指标，评价营养支持效果，及时调整方案通过病人临床表现和实验室指标，评价营养支持效果，及时调整方案护士在肠内营养实施中的重要作用评估与评价建立喂养途径选择制剂规范操作预防与处理并发症健康教育评估者主要置主要置管者管者参与者参与者实施者实施者侦察者与执侦察

9、者与执行者行者教育与指教育与指导者导者患者营养评估与风险筛查 营养评估：由NST成员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养计划，考虑适应征和可能的不良反应等。步骤1.病史收集2.人体测量3.体格检查4.实验室检查1.营养风险筛查(NRS-2002)Table 2:全面评估营养状态受损评分 营养状态疾病严重程度评分 相应疾病患者的营养需求不存在Score 0正常营养状况不存在Score 0正常营养需求轻度 Score 13月内体重丢失5%或未来的时间内,食物摄入低于正常需要量的25-50%轻度 Score 1臀部骨折,慢性疾病,特别是并发急

10、性感染:肝硬化,COPD,慢性血液透析治疗,糖尿病,肿瘤中度Score 22月内体重丢失5%或,食物摄入低于正常需要量的50-75%中度Score 2大型腹部部手术,中风,严重肺炎,恶性血液系统的疾病重度Score 31月内体重丢失 5%(3月内体重丢失15%)或前1周食物摄入低于正常需要量的75-100%重度Score 3头部损伤,骨髓移植,重症监护患者分数:+分数:=总分年龄 如果年龄大于 70岁的患者,再增加1分 （年龄调节分数）Score 3:患者处于营养风险中,应开始实施营养治疗Score 12分或APACHE16分）非卧床患者：2535 K/(kgd)，糖脂比=7：36：4，热氮比

11、：100150:1。轻症卧床患者：2025 K/(kgd)，糖脂比=7：3 6:4，热氮比=100150:1。重症急性应激期患者：2025 K/(kgd)，糖脂比=5:5，热氮比=100:1（D级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）4.输注方式的选择推荐意见：床位：床头持续抬高30（C级推荐）。容量：从少到多，即首日500 ml，尽早(25 d内)达到全量(D级推荐)。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注2050 ml/h，次日起逐渐加至 80 100 ml/h，约1224 h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。管道：每4小时用20

12、 30 ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20 30 ml温水冲洗管道（A级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）肠内营养支持的监测胃肠道并发症胃肠道并发症 恶心、呕吐 腹泻 腹胀、肠痉挛 返流与误吸代谢性并发症代谢性并发症 水代谢异常 糖代谢异常 电解质和微量元素异常 酸碱平衡紊乱 肝功能异常 再喂养综合症机械性并发症机械性并发症 喂养放置不当 鼻、咽及食道损伤 喂养管堵塞 喂养管拔出困难 喂养管移位或拖出 造口并发症感染性并发症感染性并发症 吸入性肺炎 营养液的污染肠内营养并发症肠内营养护理安全输注途径错误标识清楚分类放置标准输注非计划性拔管妥善固定宣教到位

13、按需约束/镇静肠内营养支持效果评价参 数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）908090607960体重指数18.5231718.41616.916三头肌皮褶厚度（正常值的%）908090608060上臂肌围（正常值的%）908090607960肌酐身高指数（正常值的%）958594708470白蛋白（g/L）30302524.92020转铁蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.51.0前白蛋白（g/L）21.62.01.21.51.2总淋巴细胞计数（109/L）1500120015008001200800氮平衡（g/L）1-5-10-10-15-15肠内营养支持小组应

14、具备的素质具备专科护理知识和技能熟练掌握肠内营养相关护理操作标准化的流程与监测体系能够及时发现、处理肠内营养相关并发症在工作中自我总结，不断进步，深化开展专科护理服务加强团队建设，提升护理水平选派人员外选派人员外出学习进修出学习进修参加学术会参加学术会议，加强交议，加强交流流邀请专家举邀请专家举办讲座办讲座科室内举办科室内举办小讲座，普小讲座，普及营养知识及营养知识积累临床经积累临床经验验NST的教的教育与培训育与培训开展品管圈活动：成立营养支持品管小组，针对患者营养问题，研究解决策略。成立循证护理小组：查阅营养支持的相关文献，把脉学科前沿，不断完善与改进。形成营养支持标准化流程患者入院胃肠道

15、功能评估吞咽功能评估营养风险评估化验值评估需营养支持：肠内、肠外或序贯营养支持每周评估患者，调整营养支持方案分析营养支持并发症原因及 处理措施，提出预防建议定期举办典型病例分析，完善疑难、危重患者的营养支持方案重症患者肠内营养喂养流程（草案）不足与挑战起步晚，经验和相关知识受限。部分临床医生及患者家属对营养支持的重要性认识不足。目前医保形势和医保制度对NST的运作不利。营养支持的团队建设与发展尚需要各位优秀的医护工作者进行推广和不断实践研究，形成全国统一的规范标准，建立健全营养支持团队的结构与管理。从根本上为患者解决营养问题。总结 营养护理小组的建立能保证护士对患者实施规范的营养护理措施，减少营养支持过程中并发症，改善其临床结局，推进护理学科向专业化发展。