试论中国医保基金的运行管理 基金企业运行管理

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1、试论中国医保基金的运行管理 基金企业运行管理 摘要:医保基金作为国家、企业及个人共享的公共基金，关系着广大人民的利益，含有重大的社会意义。加强医保基金的管理，提升基金利用效率，保障医保基金安全，是医保基金管理部门必需养殖区做好的工作。本文对中国医保基金的运行现实状况进行了分析，指出了存在的问题，并提出了相关的提议。关键词:医保基金 运行 管理近几年来，中国政府推出了城镇居民基础医疗保险、城镇低保居民医疗保险和新型农村合作医疗保险，大大扩大了医疗保险的覆盖范围，使医疗保险成为惠及全民的一项伟大工程。医保基金是中国医疗保障系统健康运行的基础和关键，它关系着广大人民的健康和亿万家庭的幸福，关系着国计

2、民生，它的资金巨大，影响面广，所以加强医保基金的运行管理，保障医保基金的安全和保值增值是必需实现的工作。对于实现社会公平，促进社会的友好稳定，含有主要的作用。一、中国医保基金运行管理现实状况中国医疗保险制度已走过了十多年的历程，现在已经建立起以目前中国经济发展阶段相适应的基础医疗保险体系，这一体系囊括了城镇职员基础医疗保险、城镇居民基础医疗保险、城镇低保居民医疗保险和新型农村合作医疗等方面，包括面广，覆盖范围大，成为关系国计民生的一项主要工程。各级医疗保险管理部门不停探索，建立健全机制，完善政策法规，强化服务管理，使中国医疗保险制度逐步显现成效。一是基础医疗保险设施足够满足广大人民的医疗需求。

3、截至2021年底，全国医疗全国卫生服务机构已达成万个，其中：医院万个，基层医疗卫生机构万个，其它机构万个。乡镇卫生院、村卫生室、诊所数量也有较大的增加。医疗基础设施的完善为保障医疗保险的充足使用打下了坚实的基础。二是参保人数逐年增加，中国基础医疗保险覆盖率已经超出95%，广大参保人员的基础医疗需求得到了保障，尤其是新型农村合作医疗制度的实施，一定程度上缓解了农村人民群众看病难、看病贵的问题。三是医疗保险机构代表参保人员对定点服务机构的医疗行为进行监管，初步建立起了医疗保险的第三方监管机制从而促进了医疗机构合理诊疗，保障了参保人员的医疗权益。二、中国医保基金运行管理存在的问题能够看到，中国医疗保

4、险取得的成绩是巨大的，成效是显著的，不过在中国医保基金管理的过程中，也暴露出很多问题，影响了医保基金预期效益的充足发挥，对实现社会公平、促进社会稳定产生了消极的影响。医保基金分配结构存在不均衡设置医保基金是为了集众人之力使更多的人得到应该享受的医疗保健权利，资金集中以后，怎样分配和利用是实现初衷的主要影响原因。从中国医保基金运行的情况来看，大致而言，参保者的医疗需求基础能得到满足，医疗费用压力有所减轻，不过一些方面分配的不均衡也很显著。从大的方面说，地域分配上，农村和城市医保基金的分配百分比依然是有差异的，农村资金缺乏，但却是主要的医保需求者，没钱治病的现象依然很普遍。从小的方面来说，就群体而

5、言，也极难实现公平。有的群体享受的包销费用大，比如离退休干部、公职人员，她们占有着稀缺的医疗资源，但并不一定用，造成资源的浪费，或产生不用白不用的思想，过分的利用医疗包销资源，这些普遍的现象全部成为影响社会稳定的原因，需要加以重视。医保基金收支平衡难以把握从医保基金收入方面看，参保人还未实现全方面的覆盖，一是偏远地域、不发达的地域医疗保险还没有落实实施，部分医疗保险还处于试点阶段，这些地域的医疗服务得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流动性人群，因为她们常常流动，在某地居住的时间全部不长，极难将她们简单的划归为某地的医疗保险范围，所以她们参加医疗保险存在不稳定性。从医保基金支出方面来看，目前

6、中国大部分地方采取的是按服务项目付费的医保结算方法，即依据医疗机构提供给就医者的服务类型和数量，给医疗机构一定的赔偿。这种支付方法对医疗机构和医护人员来说，是一个激励机制，促进她们接收更多的患者，增加服务的数量。而同时这种方法也存在很大的弊端，即促进医疗机构提供过分服务，为就医者增加无须要的医疗消费，近几年来中国医保基金的不停攀升就是这种方法产生的结果，从而使医保基金支出严重失控。也有部分地域开始实施总额预付的方法，即由当地医保机构依据本年当地医保筹集情况，及定点医院上年或上几年发生的医保费用，为各定点医院设定今年的医保费用控制总额，同时要求其必需完成一定的总工作量，如达成了预定的目标，医院就

7、能得到全额的医保基金赔偿。在这种方法下，大多数地方设定的医保费用控制总额会留有余地，发生结余是必定的。所以，怎样把握基金结余度成为一大难题。医保基金的流失现象仍然严重按服务项目付费的方法浪费了医保基金资源，促进了医保基金的显性流失，而总额预付方法则造成了医保基金的隐性流失，这在理论上似乎是行不通的。但事实是，为达成工作量目标，医疗机结构假骗保，虚构就医事实，方便取得医保基金赔偿。这是对医保基金的践踏，是对广大参保者的不负责任，同时把医疗机构引入歧途，阻碍了中国医疗卫生事业的健康有序发展。其次，中国医保基金监管力度不够强大，监督法规不健全，监管政策滞后，对医疗服务的监管缺乏有效的技术标准。医保基

8、金监管力量微弱，主导地位的政府监管不全方面，以保险机构为辅的第三方监管不到位，社会监督步骤愈加微弱。，缺乏对医保基金全方位、全过程的监管，挤占、挪用社保基金的情况时有发生。医保基金保值增值困难目前经济环境多变，通货膨胀、人口老龄化等问题的不停出现，医保基金面临着更多的风险，保值越来越困难，实现增值愈加也不易。首先，医保基金的投资工含有限，收益率比较低。因为医保基金的特殊性，必需首先强调基金的安全，因此国家要求医保基金优先选择国库券、银行存款、国债等风险小的方法，然后将小部分投资于股票、债券市场，风险小的同时收益也很小，从而无法填补通货膨胀的影响。其次，医保基金管理缺乏健全的风险预计和预警机制，不能提前感知风险的发生，经常是事后填补，从而无法阻止损失的产生，造成医保基金流失。