阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopneaSyndrome,OSAHS ）佛山市中医院耳鼻喉科钟艳萍主讲内容1. 打呼噜是病吗？2. OSAHS的病因。3 .OSAHS的临床表现。4. OSAHS的检查。5. OSAHS的治疗。一、打呼噜是病吗？打鼾并不是睡的香，很可能是一种严重的睡眠疾病。打鼾最让人关心的事情是它与阻塞性睡眠呼 吸暂停低通气综合症（OSAHS）有关，OSAHS如果不加以治疗可以引起非常严重的后果，如果您 的家人打鼾，你应该仔细观察他睡眠时有没有呼吸暂时停止，进一步到医院进行系统检查。二、OSAHS的概念阻塞性睡眠呼吸暂停低

2、通气综合征（OSAHS）是指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不 足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止N10s.低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%。以上，并伴血氧饱和度 （SaO） 3%或伴有觉醒。睡眠呼吸暂停低通气（通气不足）指数（apnea-hypopnea index, AHI）是指平均每小时睡眠中 呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。而与中枢性呼吸暂停相鉴别，中枢性呼吸暂停指口鼻气流及呼吸运动消失10S以上。中枢型不伴有明显

3、鼾声，多因呼 吸中枢受损及某些颅脑疾病如颅脑损伤、脑炎、脑肿瘤、脑梗塞或药物中毒等引发。睡眠呼吸暂停综合征是指成人7小时的夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停 时间至少10秒以上，和睡眠呼吸紊乱指数（apnea hypopnea index AHI）（即每小时呼吸暂停 +低通气次数）大于5,称为SAHS。婴幼儿口鼻空气流通停止时间持续20秒以上，或虽少于20 秒但伴随紫绀和心动过缓者称呼吸暂停发作和窒息发作。OSAHS发病情况调查医学界有统计表明，20%-30%的人有不同程度的睡眠疾病，尤其是中老年人，每4个就有1个患 有“睡眠呼吸暂停综合征”，这种疾病的典型表现就是打呼噜。OS

4、AHS的病因一一多因素影响：与呼吸、心血管、神经系统及耳鼻咽喉科关系密切。上气道的堵塞鼻：前鼻孔狭窄或闭锁，鼻中隔偏曲，鼻息肉，肥厚性鼻炎，变应性鼻炎，鼻腔各种肿瘤；咽：鼻咽炎，腺样体肥大，鼻咽部闭锁哐狭窄，扁桃体肥大，悬壅垂过长或肥大，咽部肿瘤，咽 肌麻痹；喉：会厌炎，会厌囊肿，会厌肿瘤，声门上水肿，声带麻痹，喉软骨化。颈：颈部甲状腺肿和其他原发性或转移性肿块压迫等。口腔：以舌的病变影响最大，如巨舌症，舌肿瘤，舌根部异位甲状腺等。先天性颌面畸形：Pierre-Robin综合征:小颌、腭裂、硬腭高拱、舌下垂等。Prader-Willi综 合征:吞咽困难，肥胖，面部畸形，性功能低下，智力迟钝等。

5、Down综合征:鼻梁低平，上颌发 育不全，下颌圆小，高腭弓、智力迟钝等Treacher-Collins综合征:下颌与面骨发育不全，如 下睑缺损、眶上缘畸形、小颌、颌面骨下陷、腭裂、会厌畸形及耳畸形等。Crouzon综合征:颅 面骨发育不全，鼻梁低宽，钩形鼻孔，鼻腔狭窄，鼻中隔偏曲，上颌下陷，上唇短缩，硬腭高拱， 下颌突出等。Hurler-Scheie综合征：颏后缩，伴有智力迟钝，侏儒症等。全身性疾病肢端肥大症引起舌体增大，甲状腺功能减退引起的粘液性水肿，慢性淋巴细胞性白血病性咽峡炎， 女性绝经期后的内分泌紊乱及肥胖症（此类病人舌体肥厚，且软腭、悬壅垂和咽壁有过多的脂肪 堆积，堵塞气道。且肥胖者

6、肺容积明显减少，而且腹部脂肪增多，使横膈升高从而使肺换气不足） 等。呼吸系统疾病，如慢支、肺气肿心血管系统疾病，如冠心病、心肌病、慢性高血压、肾衰竭的心功能不全诱因体重：体重指数（BMI=体重（Kg）/身高的平方（m2）24 :老年；上呼吸道感染； 心脏病；仰卧位睡眠；饮酒、服用安眠药。三、临床症状1. 白天症状：晨起头痛，困倦，易疲劳，过度嗜睡（甚至在与人交谈、吃饭、看书、看电视、开 汽车时常打瞌睡，甚至在骑单车时因打瞌睡而跌倒受伤），甚至出现情绪紊乱，性格怪僻，行为 怪异，思想不易集中，记忆力减退等。2. 夜间症状：睡眠时鼾声大，张口呼吸，反复呼吸暂停，惊醒或有睡时乱动、挣扎甚至突然坐起

7、或站立来拮抗呼吸阻塞（同床或同室者常可观察到，而病人可能还不自知）或出现失眠、多梦、 梦游等，少数病人可有夜间遗尿、阳萎。有时睡眠前出现幻觉，夜间全身出汗，流涎，咽干，吞 咽困难。3. 伴随症状：心血管、呼吸系统症状，如高血压、冠心病心绞痛、心律不齐、室性早搏、窦性心 动过缓或过速或慢阻肺等。OSAHS与心血管系统的关系1. 高血压：发病情况：30%的高血压患者合并OSAHS，而OSAHS中，高血压的发生率为50-80%。现认为OSAHS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等因素外的高血压病发病因素之一，是高血压病 发生发展的重要危险因子。高血压特点：一般清早血压较晚上临睡前明显增高；单纯抗高血压药

8、物治疗效果较差；24h 动态血压监测失去正常的血压昼夜节律变化;可表现为一个性高血压，在夜间呼吸暂停时出现； 高血压与OSAHS、肥胖、高血脂、糖尿病共存。2. 冠心病、不稳定性心绞痛特点：疼痛的发生与脑力活动和体力活动无关。疼痛程度较重，时限较长，不易为硝酸甘油 缓解。疼痛多在休息或睡眠时发生，常在半夜或午休。有时该类患者出现的胸前区疼痛持续 时间较长，但无心肌梗塞的客观证据。3. 心律失常、心率变异及夜间猝死特点：夜间心律失常、心率变异与夜间睡眠呼吸暂停及低氧血症呈正相干。患者PSG监测同 时应用动态心电图监测，可发现在睡眠时出现各类型的心律失常、心率变异。常规治疗无效， 而CPAP治疗有

9、效。4. 心力衰竭（右心衰）特点：原因不明的心力衰竭。难治性心力衰竭。临床治疗不理想的一些扩张型心肌病，反 复发作心力衰竭，要警惕OSAHS。CPAP治疗明显有效。5. 与心血管病的病死率流行病学调查发现,OSAHS不仅与心血管病的病死率有关，有效治疗OSAHS还可延长患者的生命， 提高生活质量。OSAHS与呼吸系统疾病的关系1. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是由慢性支气管炎和肺气肿引起的慢性气流受阻的一组疾病。当COPD与OSAHS同时存在时，称 为重叠综合症。特点：患者常入睡困难，频繁觉醒，白天嗜睡，出现睡眠颠倒现象。没有明确的慢支肺气肿 病史，在很短时间内迅速出现肺心病的表现。在已有肺心

10、病的基础上，短期内病情明显加重并 出现夜间鼾声及呼吸暂停。COPD早期即出现各系统功能损害。PSG可辅助诊断。2. 支气管哮喘睡眠时气道阻力波动明显，打鼾使上气道震动痉挛，明显加重夜间气道阻力。神经内分泌的昼 夜改变，这些变化在睡眠时处于不利于机体的状态。睡眠时气道对刺激非常敏感。3. 肺间质性疾病是因肺活量减少、肺弹性阻力增加及肺外结构的异常等造成的肺限制性通气功能障碍。睡眠时低 通气更为严重。4. 急性呼吸衰竭OSAHS有因反复呼吸暂停致通气量明显下降。OSAHS术后易出现呼吸衰竭。针对OSAHS治 疗后，呼吸衰竭恢复较快。继续针对OSAHS治疗后，可防止呼吸衰竭再次发生。OSAHS与神经

11、系统疾病的关系记忆障碍、认知改变、精神障碍、脑血管病变、癫痫发作、帕金森病四、0 SAHS的检查与诊断诊断重点：确定阻塞的部位症状：病人及家人叙述。体格检查：内科检查；血压；身高；体重专科检查：可发现上气道狭窄的因素鼻检查：任何使鼻阻力增加的因素一外鼻塌陷、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎等。颅面骨骼检查：上颌骨、下颌骨、牙齿。口腔和口咽的检查：舌、软腭、咽后壁的相互关系、舌的大小、扁桃体大小、悬雍垂大小形状。 颈部检查：颈的长短、粗细，舌骨与下颌骨的位置关系等。咽喉的检查：纤维喉镜检查，结合Muller动作进行，及纤维内窥镜检查上呼吸道时紧闭口、鼻， 用力吸气，以观察口咽-软腭及喉咽-舌根平面等的关系

12、。以判定咽腔塌陷的程度。影像学检查：显示上气道的异常X、CT、MRI等，通过对上气道结构及功能变化的影像学检查，可以了解OSAHS发病的相关因素， 指导临床方案的选择检查上呼吸道及周围骨和软组织结构的关系。睡眠鼻、咽声反射检测法多导睡眠图（polysomnograph,PSG）：是诊断的金标准PSG监测的优点：无创伤、无副作用；可同步分析患者睡眠时发生的呼吸、心电紊乱； 监测全面指标。PSG监测的缺点：检查费用昂贵、成本高；检查时病人必须进入睡眠PSG检查适应症：临床上怀疑OSAHS；临床上其他症状体征支持OSAHS:不明原因的白 天缺氧或红细胞增多；原因不明的夜间心律失常者；了解缺氧的程度；

13、评价治疗的效果。 PSG检查注意事项：检查前数小时禁饮咖啡、茶水等；检查前服用安眠药有一定的危险性； 检查前洗头、洗澡、刮胡子，局部皮肤使用去油脂的化学剂；感冒时不做检查。单纯性鼾症（Snoring）：鼾声响亮，弓虽度60db，但PSG未达到OSAS诊断标准，即AHI86%；中：AHI 21-50，最低 SaO280%-85%； 重：AHI 51，最低 SaO220；白天嗜睡明显，已证实是由OSAHS所引起OSAHS患者合并明显的 心、脑、肺、肾器官的疾病；夜间缺氧严重，最低血氧饱和度60%。一般治疗：御肥：单纯鼾症及轻度OSAHS有一定效果，同时也是配合其他治疗的重要手段之一。戒烟酒（吸烟可

14、引起呼吸道刺激，酒可使肌肉松弛、张力降低，增加呼吸紊乱频率和缺氧的严重 程度）、避免应用镇静剂（可降低中枢神经系统兴奋性，加重呼吸暂停的发生）。改变睡眠姿势：选择侧卧位（可减少舌根后附，减轻症状）。预防感冒药物治疗：时至今天仍无一种药物对治疗OSAHS有肯定的疗效。但针对一些原发病的治疗是有必 要的，如药物治疗甲低、变应性鼻炎、肢端肥大症、粘液性水肿等。均可改善打鼾症状。针对性治疗：非手术治疗和手术治疗舌治疗装置及口腔矫正治疗气道保持疗法正压通气机基本原理CPAP和BiPAP （单水平经鼻持续正压呼吸机和双水平经鼻持续正压呼吸机）Auto- CPAP或S mart- CPAP （单水平经鼻持续

15、正压自动呼吸机或智能型持续正压呼吸机）CPAP对严重的OSAS在治疗当晚即可见到有明显的治疗效果。目前已有小型的CPAP机面市，这种产品重量一般较轻，甚至可以在外出旅游时携带。CPAP适应症：SAHS患者；UPPP术前；单纯鼾症；上气道阻力综合症；CSAHS（中枢性）； 慢性阻塞性肺疾病（慢支、肺气肿、肺心病）；危重哮喘引起的呼吸衰竭；急性肺水肿、 早期成人呼吸综合症；脊柱畸形等引起的呼吸功能不全；麻醉手术中或术后通气支持，有创 呼吸机撤离前的过渡，重症肌无力等神经因素引起的呼吸困难。CPAP禁忌症：胸部CT或X线检查发现肺大泡者。有气胸或纵隔气肿者.血压明显降低，休 克未得到纠正者.合并有明

16、显的冠心病者.（慎用）脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气者。 急性中耳炎发作期。CPAP疗效：长期使用能减轻病情，但不能完全治愈此病。其显著疗效常出现在治疗后3-12月。CPAP治疗初用者可能出现的问题缺乏信心：第一夜失败并不意味着失败（3-7天适应）；初期可能出现睡眠反跳（适应一 周左右）；鼻罩漏气（选择合适材料和头带的松紧）；皮肤过敏或鼻梁溃疡（鼻罩压迫过紧） 眼部刺激或结膜充血（漏气有关）；口干；鼻堵或鼻干；恐惧感，夜间自动去掉鼻罩中 断治疗，噪声的影响。CPAP治疗失败的原因及处理机器性能不好；副作用未得到处理；误诊；解剖狭窄仍存在；上牙完全脱落鼻罩漏 气；混合型SAHS。Auto-CPAP

17、与传统的CPAP比较的优点可根据不同情况自动调节压力；提高了患者的依从性；多数Auto-CPAP设有软件系统； 有的Auto-CPAP集诊断与治疗于一体；机身小，轻，噪音低，操作简单.手术治疗一一经检查诊断如因明确的解剖异常而导致OSAS的病人最好采用手术治疗。手术治疗的适应症：1.OSAHS患者阻塞平面在口咽部：黏膜组织肥厚致咽腔狭窄；悬雍垂肥大或过长；软腭过 低过长；扁桃体肥大；IV型中以口咽狭窄为主者。2. 重度OSAHS患者具上述适应症，术前行正压通气治疗或气管切开术病情改善后方可手术。3. 单纯鼾症、上气道阻力综合症患者存在口咽部阻塞手术治疗的禁忌症：气道阻塞不在口咽平面；急性扁桃体炎或急性上呼吸道炎发作后不满2 周；常规手术禁忌症；瘢痕体质；严重心、脑血管病变。手术治疗的并发症：出血：上气道梗阻：心脑血管意外：腭咽关闭不全；发音异常手术治疗方式鼻部手术；咽部手术；舌部手术；喉咽部手术；气管切开术。