纠纷调解协议书样本

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.调解协议书 (样本 )当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，申请人：，男， 19年月日出生，汉，现住市区镇村组。职业：。被申请人：，男， 19年月日出生，汉，现住区镇村组。职业：。纠纷简要情况： 200年月日晚时左右，,并因此花去医疗费共计余元。双方在多次交涉未果的情况下，向提出申请 ,要求对此事进行调解。经调解，自愿达成如下协议：1)由承担所有的医疗费用;2)一次性补偿误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计元 ;3)与即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。履行协议的方式、地点、期限：本协议签定之时，由一次性支付给申请人现金元。在 20年月日前,由为付清所有的医疗费用。本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。当事人 (签名或盖章 ) 、调解员 (签名) 年月日.

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