单病种实施方案

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1、甘肃省武威肿瘤医院单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为，改进与完善医院质量管理体系，提高医疗服务水平的重要措施，也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作，现根据卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号）及甘肃省卫生厅关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知的要求，结合医院实际，特制定本实施一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制，持续改进和提高医疗服务水平，更好地保障医疗质量和医疗安全。二、组织领导（一）为加强对单病种质量控制工作的领导，医院成立“单病种质量管理”工作领导小组，负责单病种质量管理的总

2、体研究和协调工作：组长：叶延程副组长：张志镒成员：陈文元、张文华、王俊贤、张雁山、吴正奇、杨成天、宋涛、王生祥、田中革、张锦文、罗好曾、张兴文、马兰英、王淑珍、钱文旭、陈红兵、李世功、卢林芝、杨旺盛、贾文玲、赵友飞、杨国泉、安德英、王慧娟、陈云国、赵明芳、苏安平、金文军、穆永忠、张英国、杨丰年、郭玉梅、石宝林刘玉华医院信息报送员：王静领导小组下设办公室，由医务科、质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。（二）成立“单病种质量管理”专家组单病种名称专家组组长专家组成员原发性肺癌:张雁山:张兴文、张英国、杨国泉、乳腺癌王军贤马兰英、俞登峰、王莉冃癌王生祥李世功、裴爱华、邢文军结直肠癌:陈文兀:陈红

3、兵、张寿儒、苏发德宫颈癌陈文兀王淑珍、安存莲、范云兰甲状腺癌杨成天穆永忠、李东山、周俊年三、具体工作职责：协调和解决有关在单病种质量工作领导小组：“单病种质量管理”定期研究、控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。专家组：根据实施过程中存在的问题，向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员的培训，努力达到该病种的质量控制标准。执行科室职责：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教

4、育工作。四、工作目标通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标，逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具，提高医疗技术水平，改进医院的服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范单病种的临床医疗行为，争取1年内单病种的过程（核心）质量指标总体达标率达到70沖上。五、工作内容和安排以单病种为单位，组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。（一）基线调查和动员工作1、以单病种为单位，分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作，了解单病种质量管理实施过程中存在的问题，动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。2、根据单病种的ICD编码，检索的四个单病种收治情况，初步了解我院单病种的

5、基本质量控制指标。3、召开全院单病种质量管理工作会议，向临床相关专科和职能科室汇报年度单病种的收治情况，动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作，并与职能科室落实在单病种管理中的职责。医务科：负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。病案管理科：负责监督单病种的病历首页规范化管理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。护理部：组织制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。药学部：制定单病种的用药规范，并负责监督。负责制定单病种手术麻醉的规范和工

6、作流程，并保证落实到位。麻醉科：信息科：协助解决各病区单病种上报链接问题；统一科室代码，规范归口管理；利用电子病案或HIS系统获取单病种上报的相关数据。质量控制科：根据单病种质量控制的评价标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用历史对照法（实施前后数据分析对比）或对照组方法（不同医院或本院不同病区间进行数据分析对比），进行定期效果评估。4、对各专科单病种信息上报员进行培训，将上报途径、用户名和密码告之相应的上报人员；并解决各上报科室的网络上报问题。（二）策划和落实阶段单病种质量管理是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会影响单

7、病种质量管理的顺利完成。如何保证单病种的质量控制尽快达到卫生部要求的单病种核心质量控制指标，需要各科室加强协调与沟通，特别是加强医疗、护理、医技及行政后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析医院或科室工作中存在的未能达到单病种质量控制要求的问题，对照目前的工作测算需要的资源投入，制定“单病种质量管理”的诊疗规范或流程改造的计划和方案，并落实执行。2、积极实施单病种质量管理诊疗规范和上

8、报工作，强化科室单病种管理。（1）各专科成立单病种质量控制实施小组，小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等。主要负责单病种质量管理诊疗规范的具体执行和落实工作。（2）确定单病种质量控制信息上报专人负责制度，并将信息报送人名单告之质量控制科。使用我院统一修改好的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统”上报相关病例信息。3、逐步建立和完善我院单病种质量控制体系（1）由质量控制科协同单病种质量管理专家组，负责单病种质量管理的监督工作。采用定期督查；例会通报；限期整改；纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。重点评价指标为：单病种质量的过程（核心）质量指标达标率。（2）加强单病种医疗质量的统计分析和

9、质量控制，制定系统的监控细则，定期根据预先制定的评价标准，进行检查和考评。对所有符合上报条件的病例，或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。（三）工作总结阶段1、2011年12月31日前，各专科提交单病种质量管理在实际实施过程中可能出现的问题，主管职能部门提交单病种质量管理工作中期监测报告。2、2012年1月30日前，各专科提交单病种质量管理全年总结报告，主管职能部门提交单病种质量管理工作全年监测报告。四、要求四个单病种质量控制指标是卫生部2008年医院管理年活动方案四项重点工作之一。本次单病种质量管理工作由卫生部委托中国医院协会进行组织和管理，包括单

10、病种网上直报系统的建立、质量控制指标的制定以及质量指标评价与分析，并组织专家组对上报单位进行定期或不定期的检查和指导。各科室要充分认识该项工作的重要性，统筹组织，广泛动员，全员参加，各负其责，抓好落实，确保该项工作顺利完成。附件1.六个单病种质量控制指标附件一：第一批单病种质量控制指标国际疾病分类标准编码ICD-10采用疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。原发性肺癌ICD10:C34一、一、治疗前实施临床分期检查。二、治疗前明确病理诊断，降低病理学不能分类的非小细胞肺癌诊断率。切除病灶的病理报告符合规范。三、完全性切除手术

11、（R0手术）符合规范，严格掌握IIIA期手术患者适应证。四、不可手术的局部晚期原发性肺癌接受规范的化疗、放疗联合治疗。五、晚期肺癌化疗分线治疗符合规范。六、分子靶向药物的治疗方案符合规范。七、严格掌握各项治疗措施与药物的适应证。八、应当记录治疗的不良反应、并发症、临床获益、客观疗效（按RECIST标准评价）和患者生存期。九、为患者提供肺癌诊疗相关的健康教育。十、患者住院天数与住院费用。二、乳腺癌ICD10：C501实施乳腺癌TNM期以及术前的风险评估。按照乳腺癌分期确定手术适应症、选择手术方案。2.3. 预防性抗生素选择与使用时机。4. 依据术后病理分期，制定术后规范化乳腺癌综合治疗方案。5.

12、 为患者提供乳腺癌术前、术后、出院时健康教育。6. 切口甲级愈合。7. 患者住院天数与住院费用。8. 患者对服务满意度程度评价结果。9. 术后随访.1. 三、胃癌ICD10：C16实施胃癌TNM分期以及术前的风险评估。2. 按照胃癌分期确定手术适应症，选择手术方案。3. 预防性抗生素选择与使用时机。4. 依据术后病理分期，制定术后规范化胃癌综合治疗方案。5. 胃癌术后DVT等并发症的预防及再手术。6. 输血量小于等于400ML为患者提供术前、术后、出院时健康教育。7. 切口甲级愈合。8. 患者住院天数与住院费费用。9. 患者对服务满意程度评价结果。10. 术后随访。结直肠癌四、手术、化疗或放疗

13、前实施临床分期检查；二、化疗、放疗前明确病理诊断；三、手术中探查并记录肿瘤部位、大小及肝脏、盆腔、主要血管周围淋巴结浸润情况；四、病理检查采用10%中性福尔马林缓冲液；五、切除病灶的病理报告应当包括肿瘤大体观、分化情况、浸润深度以及切缘、脉管神经浸润的；根治性手术术后病理报告应当包括活检淋巴结个数及阳性淋巴结个数；六、在应用靶向药物治疗前实施Kras基因检测；七、放疗应当记录靶区、技术和剂量；八、T和/或N+的中下段直肠癌应当接受规范的术前或术后3放化疗；九、晚期结直肠癌化疗适应证及方案选择符合规范；十、晚期结直肠癌化疗后应当实施疗效评价；十一、化疗、放疗后应当进行不良反应评价；十二、为患者提

14、供结直肠癌的健康教育；十三、患者住院天数与住院费用。1. 五、宫颈癌实施宫颈癌FIGO/TNM分期以及术前的风险评估。2. 按照宫颈癌分期确定手术适应症、选择手术方案。3. 预防性抗生素选择与使用时机。4. 依据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案宫颈癌术后DVT等并发症的预防及再手术。7. 6.输血量小于等于400ML为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育。8. 切口甲级愈合。9. 患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意程度评价结果。12.术后随访。六、甲状腺癌分期以及术前的风险评估。TNM实施甲状腺癌1.2. 按照甲状腺癌分期确定手术适应症、选择手术方案。3. 预防性抗生素选择与使用时机。4. 依据术后病理分期，制定术后规范化甲状腺癌综合治疗方案。5.输血量大于等于200ML。5. 为患者提供甲状腺癌术前、术后、出院时健康教育。6. 切后甲级愈合。患者住院天数与住院费用。8.9.患者对服务满意程度评价结果。术后随访。10.