城镇居民合作医疗保险的调研汇报

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1、城镇居民合作医疗保险的调研汇报 城镇居民合作医疗保险，是在建设城镇统筹发展的直辖市中xx的伟大发明。2021年9月，xx市人民政府下发了有关开展城镇居民合作医疗保险试点的指导意见(渝府发2021113号)，庚即在九龙坡、南岸、江北、永川、南川5个区开展试点。2021年扩大试点范围后，将在主城区全方面推开，2021年试点区县达80%以上，2021年在全市建立城镇居民合作医疗保险。依据党的十七大“病有所医”和国家“人人享受基础医疗保障”的目标要求，建立xx区城镇居民合作医疗保险，必需未雨绸缪，抓早抓主动。一、xx区居民基础医疗保险现实状况(一)城镇职员医保：在完善中成熟1、基础情况。xx区城镇职员

2、医疗保险于2021年4月开启。现有927户国家机关、企机关54896人参保。其中，国家机关6253人，机关15716人，企业31915人，灵活就业1012人。2021年共筹资7022万元，截止2021年11月底，门诊就诊114510人次，住院就诊4774人次，共支出医疗费4286万元。据了解，2021年1月1日起，我区将纳入xx市主城9区市级城镇职员医疗保险统筹。2、完善成熟。针对城镇职员医保运行早期问题多、参保人员意见大情况，区政府采取了若干切实可行方法给予完善。一是增加医疗服务网点。将2021年只有定点医院40家扩展到46家(其中市级医院15家)、8家小区服务站、35家药店，且刷卡购药、看

3、病，方便了参保人员。二是调低个人自付百分比。现在，我区机关机关参保人员报销住院费达80-90%，门诊费1000多元;企业人员报销住院费70-80%，均比主城区市级统筹多报销15-20%左右。三是加强定点医疗服务机构监管。采取细化医疗服务协议、改变医疗结算措施、网上时时监控、公告医院医保费用发生情况、强化定点医疗机构责任人和经办人培训、不定时对定点医疗机构运行情况检验、严厉查处违规违纪行为等方法，发明出了定点医疗机构管理较为规范、医保基金运行安全的局面。四是完善参保政策。2021年11月，区政府发出了有关原区属国有改制企业退休人员参与基础医疗保险实施意见(xx府发2021109号)，处理了120

4、0多名原区属国有改制企业退休人员的医保问题，在社会上产生了良好反响。3、待解问题。2021年我区职员医保将纳入市级统筹，需要向市级医保机构反应处理以下问题。一是企业职员报销百分比较低，个人负担偏高问题。二是要深入加强对定点医疗服务机构、尤其是定点药店的监管。三是要理顺劳动部门内部医保办、城镇职员医疗保险管理中心、工伤和生育保险中心关系。(二)“新农合”：创特色三方满意1、运行情况。xx区作为xx首批新型农村合作医疗试点区县，自2021年11月开启以来，根据“惠民、便民、放心”的要求扎实工作，2021年，参合农民达成万人，占全区万农业人口的%。2021年参合44万人，参合率达成了87%。2021

5、年筹集“新农合”基金万元，至11月底，参合农民门诊就诊83233人次，住院就诊16150人次，支出“新农合”基金1536万元。几年来，“新农合”在农民“小病能治、大病有救”方面起到了主动作用，收到了群众得实惠、医院得发展、政府得信誉三方满意的效果。国家卫生部已把xx纳入“未来卫生体系联合研究”国际课题项目单位，并在亚洲地域推广xx经验。2、关键特点。一是强化管理，农民放心。经过建立健全“新农合”监督委员会、年度审计、“四公开”和“一公告”等制度，管好用好了农民的保命钱，农民参合放心。经过加强定点医疗机构的建设和监管，改进农村卫生院医疗环境和条件，规范行为，农民看病放心。二是多措并举，凸显便民。

6、将区外定点医疗机构由原有7家扩大到全部市级公立医院，每个镇街、村均设置定点医疗机构;建立“新农合”计算机管理系统，实施转院网络审批制度;推行参合农民医药报销镇街“全程代理制”，镇街卫生院设置专门报销窗口，有效地处理了参合农民就医难、报销难问题。三是政策优化，惠及农民。农民外出务工符合要求的住院费给予报销，8个慢性病在统筹资金中报销，对住院分娩定额补助，区内住院费起付线由500元降为100元，住院报销百分比提升5-25个百分点，扩大用药目录，门诊实施零门槛，参合农民到任何医疗机构和药店就诊购药的费用均可在家庭帐户中报销，推行单病种医疗费最高限价制，实施大病二次补助制度。经过政策优化，做到用最少的

7、钱办更多的事，确保了农民实惠最大化。四是链接救助，扩大保障。经过制度衔接、医院共用、信息共享、监管统一等方法，“新农合”和民政部门的农村医疗救助实现了无缝链接。这是xx“新农合”的最大亮点，“xx模式”已经叫响全国推向全国。经过民政渠道按个人缴费的10元标准给农村低保户、五保户和关键优抚对象全额资助;给上述对象中患慢病和特殊病及80周岁以上老人每人每十二个月300元日常医疗救助金;对上述对象实施住院支付零门槛，费用在1000元以内，按“新农合”要求报销后，自付部分由民政部门全额救助;费用在1000元以上部分在“新农合”按要求报销后，自付部分由民政部门救助60%，最高救助金额在3000元以内。2

8、021年1-10月全区已救助1144人、万元，切实处理了农村困难群体病有所医问题。3、尚待完善。xx区“新农合”即使发明了特色，但也有部分问题亟待处理。一是保障水平低，需要完善不一样的筹资档次。二是农村卫生院和村卫生室医疗条件差和服务水平低，边远山区参保农民依然存在小病拖成大病重病现象，“穷人出钱、富人看病”问题应该引发重视。三是镇街“新农合”专职人员和专题经费还未配套，2021年区政府取消镇街“新农合”工作经费后，对“新农合”工作造成了较大的消极影响。四是“新农合”计算机网络建设需要完善。(三)城镇居民医保：翘首以待条件具有1、市民组成。2021年底，xx区除北部新区外有本区户籍城镇居民30

9、9593人，其中城镇职员54896人已参与医疗保险，未参与医疗保险的城镇居民244697人。在非职员城市居民中，有低保对象30638人，关键优抚对象1560人。2、急盼参保。开展新型农村合作医疗试点以来，城镇居民对农民分享到的改革发展结果看在眼里、急在心里，渴望参保。一是征地农转非人员转非后失去“新农合”医疗保障，给征地拆迁工作增加了难度。二是城镇居民医疗保险缺失，民政部门医疗救助因缺乏必须的平台和网络而难以到位，城镇困难群众就诊看病难问题难以有效处理。三是一般城镇居民无医疗保障，因病致贫、因病返贫现象时有发生。为此，不少城镇居民强烈要求加入“新农合”。3、条件具有。一是党的十七大明确提出“病

10、有所医”要求，城镇居民医保已成为目前的民生大事。二是xx市人民政府已作出开展城镇居民合作医疗保险试点布署，2021年将在主城区全方面推开。三是我区财力能够承受。根据市政府现有试点方案测算，开展城镇居民合作医疗保险试点，真正在我区实现全民医保，区级财政每十二个月仅需新增资金300万元左右。四是已经有“新农合”的管理网络、信息网络、医疗服务网络和运作的成功经验，开启城镇居民合作医疗保险，能够事半功倍。二、开启城镇居民合作医疗保险应注意的问题(一)要坚持城镇统筹思绪面对全国城镇居民医保城镇分割的“两张皮”现实状况，建立城市非职员居民医保和农民医保制度，必需坚持城镇居民医保“一个平台，统筹城镇，相同标

11、准，均衡服务”的工作思绪，形成城镇居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不宜套用城市职员医保模式和政策。(二)应选择适当的管理模式城市居民基础医疗保险和新型农村合作医疗，市级以上分属劳动部门和卫生部门管理。2021年xx5个城镇居民合作医疗保险试点区中，形成了永川和南川的由劳动部门和卫生部门各管城镇模式、九龙坡由卫生部门统管城镇模式、南岸区和江北区设置正处级独立机构管理模式。永川保持了和上级部门对口的特点，但因城镇居民医保由两套机构管理，形成反复建设的两套网络及城镇政策落差、和分散的两个医保基金现实状况，付出了双倍的运行成本、打

12、折的惠民便民效果和基金分散风险增大等代价。九龙坡是在卫生部门对“新农合”开启基础上形成的城镇统管模式，管理机构、信息网络、服务网络统一，运行成本低、基金风险小、惠民便民充足，关键问题是和市劳动和社会保障局不对口。南岸因农民少市民多，“新农合”一直未开启，为了避开劳动部门和卫生部门争管此项工作的羁绊，设置了正处级机构专管此事，这一模式即使含有九龙坡模式的优点，但增设独立机构和机构改革要求相悖，和市级劳动部门和卫生部门均不对口，失去必须依靠，“合管中心”有“孤儿”的无助感觉。(三)制度设计应科学对于城镇居民合作医疗保险，xx市人民政府已经设计出一整套制度。据试点区反应，这一制度必需和区情结合进行调

13、整和完善。如应将“新农合”一整套成功政策制度和管理移植过来、筹资50元和160元两档标准要适用城镇、要把民政部门医疗救助和城镇居民合作医疗保险无缝链接、不应将大额补充医疗保险交给营利性的商业保险企业运作、应以家庭为单位参保、设置家庭帐户、门诊费用不宜过多统筹、实施药品集中询价采购等等，全部应求真务实，不能盲目实施上级相关要求。(四)高度重视网络建设从xx市城镇居民合作医疗保险试点区看，全部对管理体系、信息网络、服务机构网络建设极为重视。试点区“合管中心”属财政全额拨款机关，编制和人员充分。镇街设有城镇居民合作医疗保险管理委员会和详细办事机构，区级财政对镇街工作机构安排有专题工作经费。计算机信息

14、网络建设一步到位。南岸区近几年连续加大对区内定点医疗机构建设的资金投入，决定在2021年对区内公益性医院实施财政全额拨款，切实加强服务体系的能力建设，为参保群众就地就医发明了良好条件。(五)要确保医保基金运行安全医保基金安全关键取决于医保基金盘子大小、政策是否科学和监管的实效。永川区现在城市居民参保仅万人，人少资金少，风险度极高。九龙坡区将筹资50元标准的门诊报销定为50元和30元，即使做到最大程度惠民，但假如区财政不兜底，医保基金存在崩盘的危险。在财政投入不足、公益性医院还未变为现实之前，定点医疗机构的趋利性难以避免，只有切实有效地对定点医疗机构进行监管，才能堵住医保经费支出的“黑洞”，确保

15、医保基金安全运行。三、开启我区城镇居民合作医疗保险的提议(一)高度重视，纳入日程开启xx区城镇居民合作医疗保险是我区目前的民生大事，是区委区政府执政为民要办的实事，提议纳入2021年区委区政府实施的十大民心工程。同时，应设置xx区城镇居民合作医疗保险工作领导小组，立即向市人民政府提出我区开展城镇居民合作医疗保险试点的申请。(二)确定模式、方便运行据考察，xx市开展城镇居民合作医疗保险试点区的三种管理模式各有利弊。鉴于xx区新型农村合作医疗在区卫生部门强力运作下，已经有完整的管理、服务和信息网络，已经成功地探索和总结出了农村合作医疗管理经验。因为城市居民医疗保险和农村合作医疗保险基础相同，为了确

16、保我区城镇居民合作医疗保险的顺利开启和健康运行，提议隶属于区人民政府的xx区城镇居民合作医疗保险管理中心临时设在区卫生部门，作为财政全额拨款的副处级机关，配置对应编制和人员，负责区内城镇居民合作医疗保险的日常管理工作。(三)遵照标准，优化方案xx区城镇居民合作医疗保险，是在政府组织引导下含有本区户籍的非城镇职员的城镇居民自愿参与，由个人、集体、社会和政府共同筹资，以大病统筹为主的互助共济性质的医疗保险制度。开启我区城镇居民合作医疗保险，要以惠民便民为宗旨，根据低水平、便参保、广覆盖、易流动、保基础、可连续、城镇统筹、均衡服务、自愿参保、控制风险等标准，移植我区“新农合”成功经验，无缝链接民政医

17、疗救助，精心制订xx区城镇居民合作医疗保险试点实施措施和相关管理制度，为发明xx特色的城镇居民合作医疗保险模式奠定坚实基础。(四)完善网络，强化保障要立即完善覆盖城镇的管理、信息、服务网络。在健全区级城镇居民合作医疗保险管理机构的同时，各镇街应成立城镇居民合作医疗保险管理委员会，其办公室设在社会事务办公室(科)，由社会保障服务所承接本区域的城镇居民合作医疗保险详细事务。各定点医疗卫生机构内应对应设置“合管办”。依靠“新农合”医疗信息网络基础，根据整合资源、增加模块、完善功效、无缝链接的要求，立即完善涵盖城镇、信息精确、运行快捷的计算机网络系统。根据公益性医院的建设目标和财政全额拨款的要求，努力

18、改进区内各定点医疗机构的就医条件，优化城镇基层卫生管理体制和运行机制，加强镇村卫生机构人才队伍建设，不停提升医疗服务水平。要确保区级和镇街城镇居民合作医疗保险管理机构各项工作经费、专题经费及编制人员的落实。(五)广泛宣传，顺利开启开启xx区城镇居民合作医疗保险，是一项包括数十万人切身利益的大事要事，需要加强宣传，让党的好政策家喻户晓，人人明白。经过召开全区干部动员大会，对镇街分管领导和经办人员、村居工作人员、区内定点医疗机构领导和经办人员、参保人员信息计算机录入人员进行培训，经过村居召开居民会议，借助学校、广播电视、街头宣传等阵地和宣传资料、工作手册、宣传片等多个方法，全方面正确立即地宣传城镇居民合作医疗保险。经过广泛深入的宣传发动，实现城镇居民应保尽保，让尽可能多的人民群众立即分享改革发展结果，为促进xx友好作出贡献。