《临床检验科管理与持续改进督查》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床检验科管理与持续改进督查（13页珍藏版）》请在装配图网上搜索。
1、.临床检验管理与持续改进时间：地点：负责人：质控人员：一、 检验质量与安全管理（）（） 为核心条款， （）为核心制度）（一）部门设置、布局、设备设施；服务项目；急诊检验1、设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法；合作单位服务协议；（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策2、定期网络通报细菌耐药、临床标本菌种分布（1 次 /季度）；三年开展的检验新项目一览表4.15.1（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策.3、临床合理性建议、新项目设置合理性及急诊检验满意度调查表（ 2 次 /年）；（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对
2、策4、急诊项目报告时间对外公示（急性心肌标志物、凝血和感染）（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策5、检验项目、设备、试剂管理：三证齐全；分子诊断项目（外送） ；应急检测能力和技术储备；方法学验证及评价记录（1）以前存在的问题及改进情况.（2）目前存在的问题及对策6、新项目审批及实施流程：步骤；新项目实施后的跟踪，听取临床对新项目设置合理性的意见，改进项目管理（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策（二）实验室安全程序，制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录1、实验室安全管理制度和流程、科主任负责、记录、培训；实验室生物安全分区、实验室生物安全等级标
3、志、工作流程避免交叉污染；（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策.2、洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材、警示标识、实验室工作人员健康档案；（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策3、传染病职业暴露应急预案培训演练；标本溢洒处理流程消毒记录、检测；废水废物专人负责、记录、整改（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策4、微生物菌种、毒株的管理规定与流程专人负责、应急预案、记录； 化学危险品的管理制度化学危险品清单和安全数据表储存、记录化学危险品溢出与暴露的应急预案（1）以前存在的问题及改进情况.（2）目前存在的问题及对策（三） 具备
4、临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果 4.15.31、生化室80% 的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证、科主任资质（副高以上） 、实验室上岗、轮岗、定期培训及考核、检验全程质量控制授权及动态管理（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策（四） 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度1、量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控、室间质评（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策.2、检验报告时限（） ：临检常规项目 30 分钟；生化、免疫常规项目 1个工作日；微生物常规项目 4个工作日；时限符合率 90% ；检验结果报告时间定期评估（
5、1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策3、检验报告双签字制度及审核复检制度及记录；检验报告单书写制度书写规范、统一，检查内容：格式、检验项目名称中英文对照、报告单位、参考范围、患者信息、标本类型、标本采集时间、结果报告时间、双签名等（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策4、实验室与临床沟通机制宣传、咨询、沟通、记录；检验与临床的科间协调会议制度每年1-2 次（1）以前存在的问题及改进情况.（2）目前存在的问题及对策（五）试剂与校准品管理：试剂与校准品管理制度（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策(六 ) 检验 质量与安全管理小组1、
6、检验质量与安全管理小组名册及组织结构图2、检验质量与安全管理工作计划并组织实施（工作记录、佐证材料）3、检验质量与安全监控指标、定期量化评估4、质量体系包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等（1）以前存在的问题及改进情况.（2）目前存在的问题及对策(七 ) 标本采集运输指南 ：标本接收、拒收标准与流程及记录；标本全程跟踪、检验结果回报时间（）查询；标本处理、保存专人负责（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策（八）室内质控：室内质控项目一览表、质控记录、质控规则、质控报告负责人签字、质控重点项目流程和记录及评价1、临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程2
7、、血涂片评价和分类计数的质量控制流程3、细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程4、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程5、采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果（1）以前存在的问题及改进情况.（2）目前存在的问题及对策(九 ) 参加室间质评或能力验证活动：室间质评记录、室间质评项目一览表、无室间质评检验项目的替代评估方案；（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策(十）保证检测系统的完整性和有效性；项目均应开展室内质控，并参加室间质评；（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策（十一）实验室信息管理（1）以前存在的问题及改进情况.（2）目前存在的问题
8、及对策(十二 ) 新技术准入制度（）（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策（十三）专项督查1、患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所 （）（）（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策2、危急值 （）（）（1）以前存在的问题及改进情况.（2）目前存在的问题及对策3、不良事件 （）（）（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策4、培训（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策（十四）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况.（2）目前存在的问题及对策三、其它1、急救设施、设备、药品管理（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策2、人员配备与培养（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策3、病人投诉及医疗纠纷（ 1）以前存在的问题及改进情况（ 2）目前存在的问题及对策.五、统计（检验质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、投诉等）.
临床检验科管理与持续改进督查
