婚龄期乙肝病毒感染的处置对策

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1、婚龄期乙肝病毒感染的处置对策女性篇 乙肝病毒感染与乙型肝炎 乙肝病毒是一种主要侵害肝脏细胞的病毒，全球有一半以上的人口受到过感染，目前世界仍有近4亿的人口携带乙肝病毒，其中我国的感染人数居世界之首，约为1.2亿。人类受到乙肝病毒感染后呈现不同的临床转归，病毒被完全清除者则痊愈；病毒未能清除者则成为慢性感染。当病毒引起肝脏损害时就引起乙型肝炎，临床可分为急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化和慢性病毒携带者。其中慢性乙肝病毒携带者最常见，无明显肝脏损伤，既往称为“健康携带者”。患者是否需要治疗需听从专科医生的意见，主要取决于感染后病毒所处的状况。为方便介绍，下文中的乙肝病毒感染者包括现症的病

2、毒携带者和肝炎、肝硬化患者。苏州市第五人民医院肝病科朱传武婚龄期女性乙肝病毒感染者的困惑及其解答乙肝病毒感染无明显性别差异，因此，我国约有6千万女性患者，其中至少有1/3以上的感染者将涉及到婚育问题。尽管医学界对乙型肝炎的知识进行了各种普及宣传，但人们获得的认识仍然非常肤浅，尤其是处于婚龄期的女性患者面对各种良莠不分的指导和建议更是茫然无措、无所适从。最常见的困惑通常有以下几种，我们将从专业的角度对此给予简要的回答。困惑一：能否恋爱？当然可以！这首先反映了乙肝病毒感染者对病毒传播的担心。乙肝病毒主要通过血液、体液和分泌物传播，只要恋爱对象接种过乙肝疫苗，其体内就具备了保护性抗体，病毒就不能感染

3、到对方。即使对方无防护能力而受到病毒感染，成人绝大多数也会自然康复，只有不足1/10的人变成慢性感染者。困惑二：能否结婚？当然可以！这反映了乙肝病毒感染者对自身病情和病毒传播的担心。携带乙肝病毒并不影响结婚，但结婚时要注意肝功能是否正常，否则，可能会出现病情加重而影响健康。因此，急性乙肝患者最好等痊愈后结婚；慢性乙肝或乙肝肝硬化患者等治疗后肝功能稳定恢复正常再结婚。困惑三：能否怀孕？要视患者病情而定！这主要反映了乙肝病毒感染者担心怀孕对自身病情和胎儿发育的影响。急性乙肝患者应等病情痊愈后怀孕。慢性乙肝病毒感染者很难做到等病毒控制后再怀孕，因此，现实的做法是：慢性携带者可正常怀孕；慢性乙肝患者在

4、肝功能获得正常后怀孕；代偿期肝硬化患者如想怀孕，需要专科医生作慎重评估，而失代偿期肝硬化患者不要考虑怀孕。乙肝病毒对胎儿影响较小，尚未见致畸、致死胎作用，也不引起先天性疾病。困惑四：能否顺利分娩？当然可以！这主要反映了乙肝病毒感染者对分娩安全的担心。其实乙肝病毒感染孕妇分娩是否顺利，完全取决于孕妇的产科情况，正常胎位者可以选择顺产，也可选择剖宫产；异常胎位者主要采取剖宫产。剖宫产较为利索，会使胎儿有较少的机会接触母血等传染性物质，但目前尚无确切证据表明剖宫产在阻断乙肝病毒母婴传播方面优于顺产。困惑五：能否产下不受病毒感染的下一代？绝大多数可以！这主要反映了乙肝病毒感染者对母婴传播的担心。通常，

5、乙肝病毒是不能直接从母体进入胎儿体内的，发生宫内传播的机会很小。母婴传播主要发生于围生期，尤其多发生于分娩的过程中。因此，当胎儿娩出后，对新生儿给予及时的乙肝免疫阻断是最重要的保护手段，至少可使90%-95%的新生儿免受乙肝病毒感染。困惑六：能否母乳喂养？完全可以！这同样反映了乙肝病毒感染者对母婴传播的担心。不经乙肝阻断处理的新生儿给予母乳喂养，通常会增加病毒传播的机会，但在接受有效的免疫阻断后，新生儿就具备了抵御病毒感染的能力，同时乙肝病毒也不是通过消化道途径传播，因此，母乳喂养是被积极推荐的，无需担心哺乳带来的病毒传播，多项临床研究证据也支持母乳喂养是安全的。如有乳头损伤时，建议暂停哺乳。

6、乙肝病毒感染者怀孕期的注意事项及特殊情况处理 无论是慢性乙肝病毒携带者，还是慢性乙型肝炎，或是乙型肝炎肝硬化，在怀孕期应加强肝功能的复查和随访，以防发生肝病恶化，以及发生流产、早产和死产。在怀孕早期阶段如发生中、重度肝炎，要考虑人工流产终止妊娠；发生肝衰竭时应先治疗肝炎，待病情稳定后再行人工流产术。在怀孕的中、晚期阶段，如发生明显肝炎时应当注意卧床休息，加强营养，多吃蛋白质、新鲜蔬菜和水果类食物，必要时住院治疗，争取在分娩前治愈或控制肝炎，最好自然分娩，尽量缩短产程，避免剖宫产，以免麻醉药、手术创伤、出血等因素损伤肝脏，诱发大出血，加重病情。如发生肝衰竭危及孕妇生命时，如胎儿未成熟，可考虑终止

7、妊娠，如胎龄在37周以上，考虑尽早分娩。乙肝病毒母婴传播的阻断措施一推荐的方法（只针对新生儿）：无论是“大三阳”或是“小三阳”的孕妇，只要乙肝病毒DNA阳性，推荐应用联合免疫阻断的方法，即：在胎儿娩出后，尽快注射乙肝免疫球蛋白200IU/ml，另外于出生后24小时内在不同部位再注射第1针乙肝疫苗10g（酵母菌疫苗），间隔1个月和6个月时再接种第2和第3针乙肝疫苗，均为10 g，有效保护效率在95%左右。如果是“小三阳”，乙肝病毒DNA阴性的孕妇，新生儿可以采用以上阻断方法，也可不用乙肝免疫球蛋白，直接用0-1-6方式注射3针乙肝疫苗，剂量均为10 g。二争议的方法（针对孕妇与新生儿）：在阻断母

8、婴传播的措施中，最有争议的方法是对乙肝病毒感染孕妇于怀孕后期，即在妊娠的第7、8、9月时各注射1支200IU/ml的乙肝免疫球蛋白，认为可以减少宫内传播的机会。但是，迄今为止，国内外权威的乙肝免疫策略中没有建议给孕妇注射乙肝免疫球蛋白；乙肝免疫球蛋白的使用说明书中也没有“阻断乙肝病毒宫内传播”的内容；并且乙肝病毒复制效率很高，少量的乙肝免疫球蛋白很难减少孕妇体内乙肝病毒的水平，难以达到阻断的效果。因此，目前主流意见不支持对孕妇应用乙肝免疫球蛋白，预防措施的重点主要放在新生儿的联合免疫阻断上。三潜在的方法（针对孕妇与新生儿）：在怀孕的中、后期应用口服抗病毒药物，如拉米夫定或替比夫定可显著降低孕妇

9、体内乙肝病毒的水平。在此基础之上，再对新生儿采用联合乙肝免疫阻断，可能会进一步提高免疫阻断的成功率。因为拉米夫定的临床应用尚未发现致畸胎、死胎现象，替比夫定在动物生殖研究中也是安全的，因此，这是一种具有潜在推广应用的方法，但在广泛使用之前还需更多的安全性研究。来自苏州五院的帮助鉴于婚龄期女性乙肝病毒感染者存在的困惑与疑虑，苏州市第五人民医院以强大的肝病专科为支撑成立了妇产科，科室的重要功能之一就是服务于受乙肝病毒感染的婚龄期女性患者。服务内容主要包括怀孕期肝功能异常的治疗，胎儿的分娩和新生儿的母婴阻断等等，这样可以最大发挥苏州五院的专科特色，为乙肝病毒感染者的婚育保驾护航，使她们同样拥有幸福美

10、满的人生。HBsAg阳性女性如何预防宝宝被感染 门诊中遇到大量HBsAg阳性的女性咨询生育的问题：我能不能怀孕？会不会传染给孩子？如何预防等。要完全理解这些问题，必须了解两个问题：母婴的传播是通过什么途径的？如何在这些途径中预防？ 十月怀胎，到生出宝宝，在到孩子12岁之前确实都是乙肝病毒的易感人群，乙型肝炎病毒传染给孩子，主要在这三个时期：1.怀孕期间（又叫宫内感染）；2.生产过程中；3.出生到12岁之前。下面我们就分别叙述这三个时期是如何传播的，只有了解了它的传播机理，才能做到有效的预防？一怀孕期间传播（宫内感染）： 怀孕期间，即孩子在子宫中的传播叫宫内感染，目前乙肝病毒宫内感染的机制尚不完

11、全清楚，大多认为主要通过胎盘渗漏、胎盘感染等传播。胎盘组织的轻微裂伤，会使母血渗人胎儿的血液，造成宫内感染。先兆流产和先兆早产增加乙肝病毒宫内感染为这一学说的有力证明。这种感染较难预防，所幸这种感染的几率较低，对于“大三阳”母亲发生宫内感染胎儿的几率一般认为仅占围产期（即出生前后）乙肝婴儿在5%左右，“小三阳”HBVDNA定量检测不到的母亲宫内感染更低。 在这个时期感染的几率和母亲的病毒量有关，如果越高则宫内感染几率越高，因此针对高HBV定量母亲，目前主要有两种方法：孕28周给母亲注射乙肝免疫球蛋白，或/服用拉米夫定或替比夫定，具体方法：孕28周开始，每4周肌内注射乙肝免疫球蛋白 200400

12、 U，直至临产，主要理由为乙肝免疫球蛋白由含抗-HBs的人血清中提取纯化而制成，为乙肝病毒高浓度抗体；宫内感染和母血HBV浓度有一定的正比关系；宫内感染主要发生于怀孕后期三个月，鉴于此三点，球蛋白被利用于中和孕妇血中HBV浓度，从而达到减小宫内感染的目的。但这些方法的有效性尚没有得到公认，有专家不主张应用，主要理由为：1.宫内感染的原因尚不明确。2.研究表明乙肝病毒的复制速度和数量比我们认为的大的多，所注射乙肝免疫球蛋白的剂量对乙肝病毒中和作用值得怀疑。更有临床研究表明，怀孕期用不用乙肝免疫球蛋白对于宫内感染发生的机率都一样，均为5%左右。3、乙肝免疫球蛋白是浓缩的抗体，和体内的HBV抗原相作

13、用，引起的复合物有可能损害母肾。 4、大量使用有可能引起母体HBV病毒变异,令病情不可预测。还有可能导致乙肝疫苗失效。5、血液制品，有可能传播一些血液传播性的疾病。 对于以上两种说法到目前还没有一个明确的定论，所以要根据当地的情况来决定该采用何种措施，建议乙肝孕妇提前选择（传染病医院、特色医院）待产，一般这样的医院都有阻断措施，具体采用那种阻断措施一定要与医生交流、沟通，尊重医院的阻断措施，避免造成不必要的麻烦。 对于是否应用拉米夫定或替比夫定抑制病毒来预防宫内传播母亲也没有指南性的指导意见，要根据和医生交流，了解应用此措施的利弊，在知情同意的情况下应用。二 产时感染 这是母婴传播最主要的传播

14、方式，约占整个感染的90-95%，有研究发现在新生儿胃内容物检测HBV阳性率为95，脐血为50、羊水为33。因此，婴儿在母亲分娩过程感染乙肝的危险性最大，及时的注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白是最好的阻断方法，这一点在我国的慢性乙型肝炎防治指南（2005年）中已有明确的说明：接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自2005年6月1日起改为全部免费。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿25，其次为

15、婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针，按照0、1、6 个月程序，即接种第1 针疫苗后，间隔1 及6 个月注射第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 内接种。接种部位新生儿为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8% 26 (-3)。对HBsAg 阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h 内尽早

16、注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应100 IU ，同时在不同部位接种10 g 重组酵母或20g 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果10, 26, 27 (-3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，并同时在不同部位接种一针10 g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗) 28。后者不如前者方便，但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后

17、，可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳29 (III)。对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5g 重组酵母或10g CHO 乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为5g 重组酵母或10g CHO 乙型肝炎疫苗；对成人建议接种20g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针，并于第2次接种3 针乙型肝炎疫苗后12 个月检测血清中抗-HBs。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HB

18、s 监测，如抗-HBs 10 mIU/ml ，可给予加强免疫30 ()。 值得注意的是：目前有专家认为乙肝免疫球蛋白给婴儿注射的越早越好，有认为最好在婴儿出生1个小时内就给予注射，则保护性更高，因为大部分乙肝病毒的母婴传播是在分娩过程中发生的。此时，乙肝病毒刚刚进入新生儿体内，尚未进入新生儿的肝细胞。如果立即注射乙肝免疫球蛋白，就能很快将新生儿血液中的乙肝病毒中和掉，新生儿就不会再得肝炎了（在子宫内已经感染者例外）。如果乙肝免疫球蛋白注射得比较迟，乙肝病毒就可能抢先进入新生儿的肝细胞，再注射乙肝免疫球蛋白就会失败，因为乙肝免疫球蛋白一般是无法进入肝细胞里的。所以有专家呼吁应该在出生后立即给新生儿注射乙肝免疫球蛋白。三 产后传播有研究表明乙肝病毒检测阳性率在母亲的母乳为375、母亲唾液为107，这些结果提示产后传播也会存在，因此对于HbsAg阳性的母亲不要给孩子母乳喂养，更不要把食物自己咀嚼后再给喂给孩子，对孩子的碰伤等皮肤粘膜破损也要注意保护。