4处方点评标准化与超常预警

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1、北京积水潭医院北京积水潭医院 甄健存甄健存新医改四梁八柱新医改四梁八柱四梁：四梁：v公共卫生服务体系公共卫生服务体系v医疗服务体系医疗服务体系v医疗保障体系医疗保障体系v药品供应保障体系药品供应保障体系八柱：八柱：v管理体制管理体制v机构运行机制机构运行机制v投入机制投入机制v价格形成机制价格形成机制v监管机制监管机制v科技创新与人才保障机制科技创新与人才保障机制v信息系统信息系统v法律制度法律制度我们面临的环境我们面临的环境Centers for Medicare and Medicaid Services,2004处方药的消费额处方药的消费额用药越来越多用药越来越多花费越来越高花费越来越高

2、处方越来越复杂处方越来越复杂更多的相互作用更多的相互作用更多的更多的ADRADR可选择药的机会越来越多可选择药的机会越来越多需更专业的经验需更专业的经验优化和促进系统安全的需求越来越高优化和促进系统安全的需求越来越高费用效益比越来越受关注费用效益比越来越受关注与病人的沟通和教育越来越需要与病人的沟通和教育越来越需要梅丹 促进合理用药促进合理用药v建立临床药师制建立临床药师制v开展处方点评和不合理用药干预开展处方点评和不合理用药干预v药师审查处方，保证用药适宜性药师审查处方，保证用药适宜性规范医疗机构药品管理规范医疗机构药品管理v一品二规一品二规/使用通用名处方使用通用名处方v基本药品供应目录基

3、本药品供应目录v处方集处方集v超适应症、超说明书用药超适应症、超说明书用药医院药学工作目标处方管理办法处方管理办法第四十四条：第四十四条：医疗机构应医疗机构应建立处方点评制度建立处方点评制度,对处方实行对处方实行动态监测动态监测及及超常预警超常预警,登记并通报不合理处方登记并通报不合理处方,对不合对不合理用药应理用药应及时干预及时干预。医政司医疗质量评价管理处关于医政司医疗质量评价管理处关于处方管理办法处方管理办法的主要内容释义的主要内容释义如普通感冒开感冒药+解热镇痛药+抗生素+中药制剂可进食或是肠道有功能的患者给予肠外营养预防用药阿洛西林+奈替米星，普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液

4、无指征使用抗生素、奥氮平用于抑郁症、肿瘤辅助治疗过多使用辅助治疗药物和非必需用药超常预警重点监控项目v抗菌药物v辅助治疗药物v中药注射剂v单独使用的静脉营养制剂v激素、血液制品v超说明书用药v畅销药品动态中药注射剂用量监测表序号名称规格单位2007年2008年2009年(预测)1银杏叶提取物注射液(HC)17.5MG/5ML盒(10支)100491006091202注射用七叶皂苷钠(H)10MG支85104107500840003注射用鹿瓜多肽(H)8MG支635401472061128004丹参酮A磺酸钠注射液(H)10MG/2ML支108301107370600005康莱特注射液10GM/

5、100ML瓶1680138612606柴胡注射液2ML盒(10支)30524807康艾注射液10ML支1638041220414008香丹注射液10ML盒(6支)2330143012009注射用灯盏花素50MG盒(2瓶)51905000612010醒脑静注射液10ML盒(2支)514566907492病人病人AA肠外营养合理输注方式病人病人用三通接病人静脉用三通接病人静脉8-12 hrAA按不同的速度同时输入按不同的速度同时输入肠外营养合理输注方式混合所混合所有营养有营养基质基质病人肠外营养合理输注方式序序号号名称名称售价金额售价金额(万元万元)DDDDDDS S2008上半年上半年全国主要城

6、全国主要城市监测数据市监测数据1 1*哌拉西林钠舒巴坦钠哌拉西林钠舒巴坦钠931.02931.021508915089（6 6）奥美拉唑奥美拉唑2 2*美罗培南美罗培南861.84861.841330013300（7 7）银杏叶制剂银杏叶制剂3 3头孢替安头孢替安(佩佩)714.18714.185520055200（1 1）氯化钠氯化钠4 4五水头孢唑林钠五水头孢唑林钠389.48389.482780027800（3 3）人血白蛋白人血白蛋白5 5依替米星依替米星340.93340.932842528425（2 2）左氧氟沙星左氧氟沙星6 6*左氧氟沙星左氧氟沙星 (可可)269.08269.

7、081725017250（5 5）紫杉醇紫杉醇7 7克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯(福福)233.85233.852413324133（4 4）多西他赛多西他赛8 8*莫西沙星莫西沙星224.05224.0568106810（1010）头孢替安头孢替安9 9头孢米诺钠头孢米诺钠223.78223.7899909990（8 8）头孢呋辛头孢呋辛1010头孢替安头孢替安(锋锋)189.39189.3995759575（9 9）脂肪乳脂肪乳*年抗菌药物前年抗菌药物前10位监测（例）位监测（例）医疗机构用药监测平台（系统）医疗机构用药监测平台（系统）定期监测分析、评估、报告定期监测分析、评估、报告药事管

8、理委员会药事管理委员会医疗质量管理部门（人）决策医疗质量管理部门（人）决策药剂科技术分析药剂科技术分析行政干预行政干预+技术干预技术干预再评价、持续改进再评价、持续改进我国药学现状与发展趋势我国药学现状与发展趋势 医疗机构：医疗机构：31.5万个万个(所所)，其中，其中:医院医院19900所所（公立医院（公立医院13111所）所）卫生院卫生院4.0万所万所社区卫生服务中心（站）社区卫生服务中心（站）2.4万个万个妇幼保健院（所、站）妇幼保健院（所、站）3007所所 医疗机构诊疗人次及入院人数：医疗机构诊疗人次及入院人数：25.7亿人次，亿人次，其中医院其中医院15.4亿人次；卫生院亿人次；卫生

9、院7.5亿人次。亿人次。1.医疗机构状况（医疗机构状况（2007年数据）：年数据）：2.医院药学人员现状（医院药学人员现状（2005年数据）：年数据）：现有药学人员现有药学人员349533人，其中大学专人，其中大学专科以上学历的药学技术人员占药学人员科以上学历的药学技术人员占药学人员29.2 医生医生1938272人人,其中医师其中医师1555658人。人。围手术期抗菌药物使用率围手术期抗菌药物使用率切口2004年2005年(上)2005年(下)2006年(上)2006年(下)2007年(上)2007年（下）33家72家 89家111家 118家121家124家类 97.6 98.7 97.7

10、 97.3 96.9 97.897.0类 98.3 99.1 98.9 98.9 98.9 98.999.2类 100.0 100.0 100.0 99.6 99.6100.0100.0 合 计 98.0 99.0 98.1 98.2 98.0 98.598.1抗菌药物选择不合理抗菌药物选择不合理（缺乏针对性缺乏针对性）排序2006年上半年2006年下半年2007年上半年2007年全年1头孢哌酮舒巴坦头孢呋辛头孢呋辛头孢呋辛2克林霉素头孢哌酮+舒巴坦左氧氟沙星左氧氟沙星3左氧氟沙星左氧氟沙星头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦4甲硝唑克林霉素克林霉素头孢唑林5加替沙星头孢曲松头孢唑林头孢替安6头孢他啶

11、头孢替安头孢替安克林霉素7青霉素头孢他啶头孢曲松头孢曲松8头孢唑肟加替沙星庆大霉素青霉素9头孢曲松头孢唑林青霉素奥硝唑10头孢呋辛头孢唑肟头孢匹胺头孢替唑类切口抗菌药物临床使用前类切口抗菌药物临床使用前1010种排序种排序 类切口手术病人联合用药情况类切口手术病人联合用药情况联合用药比率联合用药比率2006年上半年年上半年49.62006年下半年年下半年44.22007年上半年年上半年41.72007全年手术组全年手术组71.220072007年年6 6月、月、1212月手术组抗菌药物月手术组抗菌药物联合用药情况联合用药情况不合理表现不合理表现6月（月（%）12月（月（%）无联合用药指征无联合

12、用药指征57.151.4其其他他不不合合理理表表现现品种多品种多20.519.0重复重复8.616.7有拮抗有拮抗0.51.8增加毒性增加毒性3.83.3理论上无协同作用理论上无协同作用8.44.6其他其他 1.13.3 术前术前 大于大于2小时小时 术前术前 2小时内小时内 术后术后2006年上半年年上半年(%)20.9 36.8 41.72006年下半年年下半年(%)15.833.450.82007年上半年年上半年(%)17.333.349.32007年年9月月(%)20.330.249.52007年年12月月(%)20.630.449.0类切口手术病人术前首次用药情况类切口手术病人术前首

13、次用药情况 2006年年2007年年2006年年2007年年2006年年2007年年平均用药天数平均用药天数7.47.07.67.610.59.9术前平均用药天数术前平均用药天数1.71.81.81.82.42.4术后平均用药天数术后平均用药天数5.75.25.85.88.17.5 20062006、20072007年手术病人各类切口用药天数年手术病人各类切口用药天数6月月12月月药物选择药物选择 单剂量单剂量 每日给药次数每日给药次数 溶媒溶媒 用药途径用药途径 更换药品更换药品 联合用药联合用药 围手术期用药时间围手术期用药时间 20072007年年6 6月、月、1212月手术组用药不合理

14、情况月手术组用药不合理情况围手术期用药时间不合理所占比例最大！围手术期用药时间不合理所占比例最大！据据WHO统计，当今全球上市药品约统计，当今全球上市药品约2 2万种，但万种，但“针对所有影响公众健康重大疾针对所有影响公众健康重大疾病的基本药品病的基本药品”近近316316种，绝大部分药品成种，绝大部分药品成份相似，重复用药比比皆是。份相似，重复用药比比皆是。以上数据引自以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY统计资料显示，各国统计资料显示，各国住院病人药物不良反应发生率为住院病人药物不良反应发生率为，因用药不当，因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡死

15、亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！排名第四！以上数据引自以上数据引自WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY不合理用药是用药安全的大敌，它已成不合理用药是用药安全的大敌，它已成为全球公共卫生问题，正严重地危害着人为全球公共卫生问题，正严重地危害着人类的健康。类的健康。合理用药概念：合理用药概念：1985 1985年年WHO“合理用药要求患者接受的药物合理用药要求患者接受的药物适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体适合其临床的需要，药物剂量应符合患者的个体化要求，疗程适当，药物对患者及其社区内为最化要求

16、，疗程适当，药物对患者及其社区内为最低廉。低廉。”合理用药的定义可概括为：合理用药的定义可概括为：“安全、有效、安全、有效、经济经济”全球医院药学共识全球医院药学共识 5 rightv正确的病人正确的病人v正确的药品正确的药品v正确的剂量正确的剂量v正确的给药途径正确的给药途径v正确的时间正确的时间WHO对促进合理用药提出的对促进合理用药提出的12条建议条建议1.1.在本国内建立多领域体制对药品使用进行在本国内建立多领域体制对药品使用进行 调节。调节。2.2.使用临床应用指南使用临床应用指南3.3.发展和使用国家基本药品目录上的药物发展和使用国家基本药品目录上的药物4.4.在地区和医院建立药物

17、治疗委员会在地区和医院建立药物治疗委员会5.5.在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题在本科教育课程（药物治疗学）中加入尚需讨论的课题 （难（难题）题）6.6.将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件将工作中的继续教育作为取得执业证书的必需条件Source:WHO Policy Perspective no.5WHO对促进合理用药提出的对促进合理用药提出的12条建议条建议7.7.监督、审核、反馈监督、审核、反馈8.8.注意利用药品的单独信息注意利用药品的单独信息9.9.对公众进行用药教育对公众进行用药教育10.10.避免不正当的经济动机避免不正当的经济动机11.11.使用专用和强

18、制的规章制度使用专用和强制的规章制度12.12.足够的政府资金保证药品和相关物资的供应足够的政府资金保证药品和相关物资的供应Source:WHO Policy Perspective no.5到底有多少药才够用？到底有多少药才够用？vWHO基本药物基本药物 316种种v我国基本药物目录：我国基本药物目录：2033种（西药种（西药 733种、中药种、中药1260种）种）v北京市医院管理年督导标准（北京市医院管理年督导标准（2008年）：年）：800床，西药床，西药1000品规；中成药品规；中成药800床，西药床，西药1200品规；中成药品规；中成药60（按品规计算）（按品规计算）单品种排序前单品

19、种排序前10位不得含辅助用药位不得含辅助用药 WHO合理用药调研指标合理用药调研指标核心指标核心指标处方指标（处方指标（5）病人关怀指标（病人关怀指标（5）住院病人指标住院病人指标（7）医疗单位指标（医疗单位指标（2）指标分类指标分类补充指标补充指标（7）WHO合理用药调研指标合理用药调研指标处方指标：处方指标：v每次就诊的处方药物平均品种数每次就诊的处方药物平均品种数;v处方药物使用非专利名的比例处方药物使用非专利名的比例v每百例次就诊使用抗生素的比例每百例次就诊使用抗生素的比例(%);v每百例次就诊使用针剂每百例次就诊使用针剂(不含预防注射不含预防注射/计划计划免疫免疫)比例比例;v每百种

20、处方用药中，基本药物或处方集药物每百种处方用药中，基本药物或处方集药物的比例。的比例。WHO合理用药调研指标合理用药调研指标病人关怀指标：病人关怀指标：v平均就诊时间平均就诊时间;v平均调配时间平均调配时间;v每百种处方药物中，病人实得药物的数额每百种处方药物中，病人实得药物的数额(%);v正确标签正确标签(姓名、药名、用法姓名、药名、用法)的药物百分率的药物百分率;v病人正确了解全部处方药物用法的百分率。病人正确了解全部处方药物用法的百分率。WHO合理用药调研指标合理用药调研指标行政管理指标：行政管理指标：v有无基本药物目录或处方集有无基本药物目录或处方集;v抽查库房是否确有本地区所需主要药

21、物抽查库房是否确有本地区所需主要药物可保障供应。可保障供应。WHO合理用药调研指标合理用药调研指标补充指标：补充指标：v应诊而不使用药物作治疗的百分率应诊而不使用药物作治疗的百分率;v每次就诊平均药费每次就诊平均药费;v抗生素占全部药费的百分率抗生素占全部药费的百分率;v针剂占全部药费的百分率针剂占全部药费的百分率;v病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病例数的病例数(%)v病人离开就医单位后，对全部医疗照顾总体上表示病人离开就医单位后，对全部医疗照顾总体上表示满意的百分率满意的百分率v能获得非商业性药物简介、药讯、治疗指导原则、能获得非商

22、业性药物简介、药讯、治疗指导原则、处方集等公正的药物信息的医疗单位比例（处方集等公正的药物信息的医疗单位比例（%）WHO合理用药调研指标合理用药调研指标住院病人指标住院病人指标(增加增加):v并用并用2种抗菌药的病例数种抗菌药的病例数(%);v使用麻醉性止痛药的病例数使用麻醉性止痛药的病例数(%);v用药医嘱完整的百分率用药医嘱完整的百分率;v用药记录完整的百分率用药记录完整的百分率;v医嘱用药兑现率医嘱用药兑现率(%);v采用标准治疗方案的百分率采用标准治疗方案的百分率;v未经适当细菌培养而静注抗生素的百分率。未经适当细菌培养而静注抗生素的百分率。医院指标（抗菌药物）医院指标（抗菌药物）v是

23、否有包含已批准抗菌药物的标准治疗指南和处方是否有包含已批准抗菌药物的标准治疗指南和处方集；集；v是否有关键抗菌药物可供使用；是否有关键抗菌药物可供使用；v处方抗菌药物和处方集一致的比例；处方抗菌药物和处方集一致的比例；v某种疾病的抗菌药物处方与标准治疗指南一致的比某种疾病的抗菌药物处方与标准治疗指南一致的比例；例；v手术病人适应预防用抗菌药物的比例；手术病人适应预防用抗菌药物的比例；v处方中抗菌药物使用通用名的比例；处方中抗菌药物使用通用名的比例；WHO合理用药调研指标合理用药调研指标19941994年肯内亚一所省立总医院对病人用药的调查结年肯内亚一所省立总医院对病人用药的调查结果果【1 1】

24、【1】Quick JD，et al.Inpatient Drug Use Indicators INRUD NEWS 1994;4(2):9瑞典瑞典3 3所医疗保健中心的用药情况所医疗保健中心的用药情况【2】Tomson Q.Pilot study of Drug Use Indicators in Sweden INRUD NEWS 1992;3(1):3合理用药调研指标主要目的是确定一组有限合理用药调研指标主要目的是确定一组有限的客观测评方法，使之能够描述一个国家、的客观测评方法，使之能够描述一个国家、一个地区和个别医疗单位用药的状况。一个地区和个别医疗单位用药的状况。这些指标的技术已经过

25、妥善的试验，已高度这些指标的技术已经过妥善的试验，已高度标准化，可供未经特殊培训或得不到许多有标准化，可供未经特殊培训或得不到许多有关资料的调查人员作为一种标准方法使用。关资料的调查人员作为一种标准方法使用。各国使用时不必加以修改。各国使用时不必加以修改。北京地区的监控项目v平均用药品种数平均用药品种数v抗生素使用率抗生素使用率v抗生素品种单价抗生素品种单价v注射剂使用率注射剂使用率v平均处方单价平均处方单价v平均品种单价平均品种单价v管理目标的评价标准管理目标的评价标准-本地区同级同类医院平均水本地区同级同类医院平均水平平20%处方点评处方点评根据根据处方管理办法处方管理办法的规定，医疗机构

26、应的规定，医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。方，对不合理用药及时予以干预。处方点评应关注处方点评应关注v地区水平的重要性地区水平的重要性v医院的合理用药水平在地区医疗中所处医院的合理用药水平在地区医疗中所处地位地位v医院的总体水平而非个别医生的水平医院的总体水平而非个别医生的水平v个人水平对医院水平的影响个人水平对医院水平的影响v 处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。v处方点评应

27、标准化，与地区水平可比（公示）。处方点评应标准化，与地区水平可比（公示）。v 处方点评的根本目的是促进合理用药。处方点评的根本目的是促进合理用药。处方点评应关注处方点评应关注正在使用错误的药正在使用错误的药正在使用的药是不需要的正在使用的药是不需要的正在使用有相互作用的药正在使用有相互作用的药未能获得需要的药物未能获得需要的药物剂量过大或过小剂量过大或过小危及生命的药物相互作用17.地高辛+伊曲康唑18.地高辛+喹尼丁19.布洛芬+锂盐20.氨甲喋呤+复方新诺明21.美托洛尔+氟西汀22.咪达唑仑+舒芬太尼23.硝苯地平+镁24.诺氟沙星+茶碱25.苯妥英+胺碘酮26.苯妥英+氯霉素27.苯妥

28、英+西咪替丁28.普萘洛尔+氟西汀29.罗红霉素+地高辛30.索他洛尔+地尔硫卓31.链霉素+泮库溴铵32.布洛芬+芬太尼1,伊曲康唑+特非那定2,卡马西平+地尔硫卓3,克拉霉素+麦角胺4,环磷酰胺+吲哚美辛5,依那普利+别嘌呤醇6,洛伐他丁+吉非贝齐7,氨甲喋呤+萘普生8,对乙酰胺基芬+华法林9,胺碘酮+地高辛10,卡马西平+红霉素11,西咪替丁+美散酮12,环丙沙星+茶碱13,雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14,环孢素+地尔硫卓15,地高辛+阿普唑仑16,地高辛+红霉素v美洛昔康美洛昔康 7.5mg qdv甲氨喋呤甲氨喋呤 10mg qwv来氟米特来氟米特 10mg qd药师对不合理用药干预

29、案例药师对不合理用药干预案例原因原因:美洛昔康可增加甲氨喋呤的血液毒性美洛昔康可增加甲氨喋呤的血液毒性v诊断：牛皮癣vR：拜阿司匹林 100mg qd MTX 15mg qwv干预原因：弱有机酸和水杨酸盐可抑制MTX的肾排泄而导致血清药浓度增高，毒性增加，应酌情减少用量。（来源：牛津临床药物治疗手册p521、说明书）药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：高血压vR：卡托普利片 螺内酯片 v干预原因：卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾浓度。螺内酯为醛固酮拮抗剂，可阻抑醛固酮作用于远曲肾小管所引起的潴钠排钾以及水潴留，使血清钾浓度升高。两药合用时，易

30、导致钾中毒。v药师建议：螺内酯改为排钾利尿剂氢氯噻嗪。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：心衰 高血压vR:地高辛 硝苯地平控释片 v干预原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加24%45%，易引起心律失常。v药师建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：胃炎 腹泻vR：左氧氟沙星（可乐必妥）铝碳酸镁 v 干预原因：铝碳酸镁干扰胃肠道对可乐必妥的吸收，使其在体内药物浓度明显减低。v药师建议：调整服药时间，间隔2小时以上。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：高血脂

31、甲癣vR：辛伐他汀 伊曲康唑v干预原因：辛伐他汀通过CYP3A4代谢，伊曲康唑是CYP3A4酶的有效抑制剂，通过减少辛伐他汀的消除而增加肌病的危险。v药师建议：续贯治疗、有效 间隔药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：心衰 腹胀vR：地高辛 多潘立酮 v干预原因：地高辛口服主要经小肠上部吸收，吸收不完全，也不规则，而多潘立酮因促进胃肠道蠕动而减少地高辛的生物利用度约25%。v药师建议：间隔2小时以上服用。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：胃炎 神经痛vR：钙尔奇D 卡马西平 多潘立酮 西咪替丁v干预原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多

32、潘立酮为CYP3A4强效抑制剂，三者合用有待商榷；v药师建议：调整用药为钙尔奇D 卡马西平 莫沙必利 法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响）药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：甲癣vR：伊曲康唑v患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。v问题所在：皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例病历和处方v原因：钙通道阻滞剂和伊曲康唑均具有负性肌力作用伊曲康唑可抑制钙通道阻滞剂的代谢合并使用时发生充血性心力衰竭的风险升高v潜在问题

33、：细胞色素P4503A4是主要将卡马西平代谢为药理学活性物质10,11-环氧卡马西平的同功酶伊曲康唑会抑制由细胞色素3A家族代谢的药物代谢，可能会增加卡马西平的血药浓度。v追踪：停药后好转药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v诊断：骨性关节炎vR：巴氯芬、洛索洛芬钠v患者主诉：巴氯芬按照3次半片，每三天递加，至40mg（4片），洛索洛芬钠120mg（2片），出现严重眩晕、嗜睡，呕吐致无法进食进水，心脏不适。v问题所在：药品说明书表述不清，患者急于改善症状，按照说明书中最大剂量服用。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例v原因：巴氯芬常用服法：初始剂量5mg tid，3天后

34、加至10mg tid药物过量会引起中枢神经抑制，如嗜睡、意识混沌、呼吸抑制、昏迷等。v处理：嘱其停药，多喝水，巴氯芬的血浆半衰期为34h，72h内代谢75%。下午患者反映仍未好转，药师建议输液加快代谢（药物主要经肾脏排泄；患者呕吐严重，无法进食进水，体内电解质紊乱）。v回访：第三天患者好转，上述症状消失。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例如何评价处方？如何评价处方？v患者患者,女女,肾性贫血、肾性高血压、电解质紊肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、蛋白尿乱、蛋白尿v处方：硝苯地平控释片处方：硝苯地平控释片 维生素维生素C片片 琥珀酸亚铁琥珀酸亚铁 叶酸叶酸 碳酸钙片碳酸钙片 碳酸氢

35、钠片碳酸氢钠片 胰激肽释放酶胰激肽释放酶 病例：患者 男 87岁 脑梗塞 医嘱：注射用灯盏花素50mg 5%葡萄糖注射液250ml QD 静注输液滴注时，药液发生混浊。输液滴注时，药液发生混浊。药师对不合理用药干预案例药师对不合理用药干预案例厂家修正 注射用灯盏花素注射用灯盏花素PHPH值为值为6.0-8.06.0-8.0 有效成分灯盏花素在有效成分灯盏花素在PHPH值低于值低于4.24.2的酸性环境中易的酸性环境中易析出析出(纯度越高，越易析出纯度越高，越易析出)。2005 2005年版药典注射用灯盏花素质量标准中，取消年版药典注射用灯盏花素质量标准中，取消了与葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液合用

36、的规定。了与葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液合用的规定。用法用量用法用量 项下已取消了用葡萄糖稀释本品滴注项下已取消了用葡萄糖稀释本品滴注，规定用，规定用250ml250ml氯化钠注射液溶解后使用。氯化钠注射液溶解后使用。虽然新标准尚未执行，但部分厂家已修改说明虽然新标准尚未执行，但部分厂家已修改说明书，书，注意事项注意事项 下加了不得与低于下加了不得与低于4.24.2的输液合用。的输液合用。各种注射用溶媒的各种注射用溶媒的PH值值品名品名 pHpH范围范围 备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.23.25.55.5葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液3.53.55.55.50.9%0.9%氯化钠注射

37、液氯化钠注射液4.54.57.07.0复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.54.57.07.0含含CaCa2+2+乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液6.06.07.57.5含含CaCa2+2+复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液3.63.66.56.5含含CaCa2+2+灭菌注射用水灭菌注射用水5.05.07.07.0药品名称药品名称主要成分主要成分规格规格 单次药量单次药量溶媒选择溶媒选择备注备注注射用灯盏花素注射用灯盏花素灯盏花素灯盏花素50mg1支支0.9%N.S 250ml银杏叶提取物注射银杏叶提取物注射液液银杏叶提取物银杏叶提取物5ml2-4支支可溶于生理盐水、葡萄糖可溶于生理

38、盐水、葡萄糖注射液，混合比例为注射液，混合比例为1：10500ml输液输液,滴注时间滴注时间应应2-3小时小时香丹注射液香丹注射液丹参、降香丹参、降香10ml1-2支支5%-10%GS 250-500ml醒脑静注射液醒脑静注射液人工麝香、栀人工麝香、栀子、郁金、冰子、郁金、冰片片10ml1-2支支用用5%-10%GS或或0.9%N.S 250-500ml稀释后滴注稀释后滴注康艾注射液康艾注射液黄芪、人参、黄芪、人参、苦参素苦参素10ml4-6支支用用5%GS或或0.9%N.S 250-500ml稀释后使用稀释后使用4-6支可以分成一日支可以分成一日两次使用两次使用注射用鹿瓜多肽注射用鹿瓜多肽梅

39、花鹿的骨骼梅花鹿的骨骼和甜瓜的干燥和甜瓜的干燥成熟种子成熟种子8mg2-3支支用用5%GS或或0.9%N.S 250-500ml溶解稀释后静脉滴溶解稀释后静脉滴注注注射用七叶皂苷钠注射用七叶皂苷钠七叶皂苷钠七叶皂苷钠A和和七叶皂苷钠七叶皂苷钠B10mg1支支静脉滴注：溶于静脉滴注：溶于10%GS或或0.9%N.S 250ml静脉推注：溶于静脉推注：溶于10%GS或或0.9%N.S10-20ml中药注射液中药注射液静脉注射时静脉注射时溶媒选择溶媒选择重复开药重复开药泰诺林与泰诺感冒片合用；伏乐新与希刻劳合用。泰诺林与泰诺感冒片合用；伏乐新与希刻劳合用。7.4不合理的配伍不合理的配伍硝普钠注射液中

40、加入胰岛素；丹参酮注射液中加入维生素硝普钠注射液中加入胰岛素；丹参酮注射液中加入维生素C；香；香丹注射液中加入胰岛素；利复星注射液中加入地塞米松注射液丹注射液中加入胰岛素；利复星注射液中加入地塞米松注射液7.4抗生素每日用药次抗生素每日用药次数不对数不对新泰林（无水头孢唑林钠）新泰林（无水头孢唑林钠）qd输入；罗氏芬（头孢曲松钠）输入；罗氏芬（头孢曲松钠）bid输入；青坦威（氨苄西林输入；青坦威（氨苄西林+舒巴坦钠）舒巴坦钠）qd输入。输入。7.4不合理用药类型不合理用药类型涉及药物举例涉及药物举例所占所占比例比例(%)超年龄用药超年龄用药爱大（依替米星注射液）用于爱大（依替米星注射液）用于1

41、8岁以下儿童；法斯通（酮洛芬软岁以下儿童；法斯通（酮洛芬软膏）用于膏）用于13个月儿童；利复星注射液（左氧氟沙星注射液）用于个月儿童；利复星注射液（左氧氟沙星注射液）用于16岁儿童岁儿童30.9违反说明书中禁忌违反说明书中禁忌证用药证用药12岁以下儿童使用替硝唑岁以下儿童使用替硝唑1.5溶媒用溶媒用法不正法不正确确溶媒用量溶媒用量不正确不正确醒脑静注射液醒脑静注射液30ml 溶于溶于5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml中；力派（克林中；力派（克林霉素注射液）霉素注射液）0.6g溶于溶于0.9%250ml中；氯化钾注射液中；氯化钾注射液20ml溶于溶于5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml中；

42、依替米星注射用粉针中；依替米星注射用粉针0.2g溶于溶于0.9%氯氯化钠注射液化钠注射液100ml19.1溶媒选择溶媒选择不正确不正确维生素维生素C注射液溶于氯化钠中；胺碘酮注射用粉针溶于氯化钠中。注射液溶于氯化钠中；胺碘酮注射用粉针溶于氯化钠中。7.4不合理用药类型不合理用药类型涉及药物举例涉及药物举例所占比例所占比例（%）超年龄用药超年龄用药左氧氟沙星片用于左氧氟沙星片用于18岁以下儿童岁以下儿童14.94重复用药重复用药甲磺酸左氧氟沙星片与左氧氟沙星片合用；骨甲磺酸左氧氟沙星片与左氧氟沙星片合用；骨化三醇胶丸与阿法骨化醇软胶囊合用；硝苯地化三醇胶丸与阿法骨化醇软胶囊合用；硝苯地平控释片与

43、苯磺酸氨氯地平合用平控释片与苯磺酸氨氯地平合用 18.39不恰当的不恰当的联合用药联合用药米诺环素与异维米诺环素与异维A酸胶丸；阿托伐他汀与伊曲康酸胶丸；阿托伐他汀与伊曲康唑；地高辛与阿奇霉素；地尔硫卓与克拉霉素唑；地高辛与阿奇霉素；地尔硫卓与克拉霉素 18.39违反说明书中禁违反说明书中禁忌症用药忌症用药患者对磺胺药过敏服用塞来昔布患者对磺胺药过敏服用塞来昔布 2.3两种非甾体两种非甾体抗炎药合用抗炎药合用 怡美舒利与双氯芬酸钠合用；塞来昔布与双氯怡美舒利与双氯芬酸钠合用；塞来昔布与双氯芬酸钾合用芬酸钾合用;萘丁美酮与双氯芬酸钠合用萘丁美酮与双氯芬酸钠合用 19.54适应症与用药适应症与用药

44、不符不符男性患者服用雷洛昔芬；反流性食管炎服用阿男性患者服用雷洛昔芬；反流性食管炎服用阿仑磷酸钠仑磷酸钠 4.6用法用量不符合用法用量不符合说明书要求说明书要求 70岁以上患者服用茴拉西坦的要求；美洛昔康岁以上患者服用茴拉西坦的要求；美洛昔康每日服用两次每日服用两次 8.05三者关系药师通过审核处方干预不合理用药是保证合理用药的根本路径之一处方点评是有效的长效管理手段超常预警与处方点评结合利于规范药品市场，促进合理用药项目项目门诊药门诊药房房急诊药急诊药房房肝炎肝炎药房药房干部门干部门诊药房诊药房干部病干部病区药房区药房病区药房病区药房中心摆中心摆药室药室处方总金处方总金额额(万元万元)777

45、8.392250.715.581310.221073.1311138.0171.94处方总数处方总数（张）（张）329668134379127832023176984877019132162抗菌药使抗菌药使用百分率用百分率(%)18.7737.4937.3215.465.6118.042.98注射剂使注射剂使用百分率用百分率(%)5.6451.061.334.3658.1292.920平均每张平均每张处方用药处方用药品种数（品种数（种）种）1.982.191.982.771.141.531.06平均每张平均每张处方金额处方金额(元元)235.95167.49121.9409.1560.6312

46、75.44不合理用药类型不合理用药类型20072007年年20082008年年例数例数占干预数量占干预数量%例例数数占干预数占干预数量量%重复用药重复用药16167.847.84464610.2010.20违反说明书违反说明书,禁忌证用药禁忌证用药474723.0423.0415153.333.33不良的药物相互作用不良的药物相互作用383818.6318.6329296.436.43不合理用药或适应症与用药不合理用药或适应症与用药不符不符232311.2711.2741419.099.09注射剂溶媒选择错误注射剂溶媒选择错误494924.0224.02828218.1818.18用法用量错误

47、用法用量错误313115.215.211411425.2825.28输机错误输机错误0 00 012412427.4927.49总计总计204204451451项项 目目门诊药房门诊药房急诊药房急诊药房干部门诊干部门诊药房药房干部住院干部住院药房药房病区药房病区药房中心摆药中心摆药室室B处方总数处方总数2832299612720202118833014184平均每张处方用药品平均每张处方用药品种数种数1.972.212.761.141.571.06D抗菌药使用百分率抗菌药使用百分率(%)16.8735.0313.935.2618.193.95F注射剂使用百分率注射剂使用百分率(%)6.0351

48、.113.8253.0992.380H基本药物占处方用药基本药物占处方用药的百分率的百分率(%)96.8298.5699.7699.8497.33100I药品通用名占处方用药品通用名占处方用药的百分率药的百分率(%)100100100100100100K平均每张处方金额平均每张处方金额(元元)242.34166.41420.6255.05130.305.46L处方类别处方类别（n）公费公费892615652281/医保医保115883731390/自费自费7807466549/其它其它1/M 不合格处方数不合格处方数16367/处方分析表（例）处方分析表（例）项项 目目门诊药房门诊药房n n8

49、080急诊药房急诊药房n n3030干部门诊药干部门诊药房房n n4040A A患者平均等候时间患者平均等候时间(min)(min)1.281.280.920.920.790.79B B患者取药时药师对患者的用药教育时患者取药时药师对患者的用药教育时间（间（s s）19.9619.9613.513.516.5416.54E E按处方实际调配药品的百分率按处方实际调配药品的百分率()100100100100100100G G药品贴签百分率药品贴签百分率()63631001005 5H H能正确回答全部处方药用法的例数能正确回答全部处方药用法的例数 808030304040I I患者了解正确用法的

50、百分率患者了解正确用法的百分率()100100100100100100药学服务调查表药学服务调查表(例例)药师应具备正确贴签的能力药师应具备正确贴签的能力贴签不能替代用药交代贴签不能替代用药交代取样原则v处方来源：处方来源：普通门诊药房普通门诊药房急诊药房急诊药房普通住院药房（病区药房和中心摆药室）普通住院药房（病区药房和中心摆药室）干部门诊药房、干部住院药房干部门诊药房、干部住院药房v数据来源：数据来源：HIS系统以及现场调查系统以及现场调查v采样量：采样量：门诊门诊/住院住院HIS数据：全样本数据：全样本v药学服务调查：药学服务调查：普通门诊药房普通门诊药房80名名急诊药房急诊药房30名名

51、干部门诊药房干部门诊药房40名名组织者：医疗质量管理部门组织者：医疗质量管理部门点评者：临床药学、临床医学、医疗管理等点评者：临床药学、临床医学、医疗管理等结果的使用：绩效考核依据之一（公示、医德与技术考核）结果的使用：绩效考核依据之一（公示、医德与技术考核）医疗机构自我评价、监督依据医疗机构自我评价、监督依据 设定改进目标设定改进目标点评周期与数量：在处方管理办法规定的基础上，建议按照点评周期与数量：在处方管理办法规定的基础上，建议按照科室、问题类别实施监测。科室、问题类别实施监测。从管理角度看处方点评从管理角度看处方点评v综合医院综合医院v专科医院专科医院v基层卫生院基层卫生院从技术角度看

52、处方点评从技术角度看处方点评 -指标和关注点不同指标和关注点不同 处方点评中应重点关注的问题处方点评中应重点关注的问题本医疗机构的合理用药水平本医疗机构的合理用药水平从业人员的合理用药水平从业人员的合理用药水平处方管理水平处方管理水平药物管理水平药物管理水平超常预警中应关注的问题超常预警中应关注的问题药品超剂量使用药品超剂量使用用法用量错误用法用量错误药物相互作用药物相互作用特殊生理状态的安全用药特殊生理状态的安全用药特殊病理状态的安全用药特殊病理状态的安全用药v非概率抽样法非概率抽样法 简单抽样简单抽样 定量抽样定量抽样v概率抽样法概率抽样法 单一随机抽样单一随机抽样 系统抽样系统抽样 分层

53、抽样分层抽样 分组抽样分组抽样 处方点评数据采集抽样方法处方点评数据采集抽样方法最适样本大小为统计学要求值和实际最适样本大小为统计学要求值和实际可行值之间的一个折中值可行值之间的一个折中值一般情况下一般情况下,最小样本量为最小样本量为30，大型医，大型医疗机构应进行全处方样本分析。疗机构应进行全处方样本分析。样本大小样本大小药学人员药学人员主管院长、医务处、药事管理委员会、控感办主管院长、医务处、药事管理委员会、控感办 医务处、医务处、控感办、控感办、药剂科、药剂科、临床科临床科室室药师药师管理部门管理部门医务处医务处药学部门药学部门处方点评流程处方点评流程药师药师判断处方用药与临床用药判断处

54、方用药与临床用药诊断的相符性诊断的相符性 处方管理办法处方管理办法第三十五条规定第三十五条规定:药师应审核药师应审核“处方用药与临床诊断的相处方用药与临床诊断的相符性符性”。在处方信息不足的情况下，药师在处方信息不足的情况下，药师如何判断如何判断?(HIS,药师判断能力药师判断能力)处方管理办法处方管理办法规定：超适应症用药应经规定：超适应症用药应经过审批并告知患者过审批并告知患者 处方管理办法处方管理办法第六条：药品用法用量应第六条：药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因特殊情况需要超剂量使用时，应

55、当注明原因并再次签名。并再次签名。如何界定特殊情况？权限决定与授予？如何界定特殊情况？权限决定与授予？(告知告知,知情权知情权)超说明书用药超说明书用药 处方管理办法处方管理办法第二条：处方包括第二条：处方包括 病区用病区用药医嘱单。药医嘱单。在医嘱信息不足、患者病情危重复杂的情在医嘱信息不足、患者病情危重复杂的情况下，药师如何判断况下，药师如何判断?(HIS,临床药师临床药师)审核病区用药医嘱单审核病区用药医嘱单药师的价值不在于调配了多少张处方，药师的价值不在于调配了多少张处方，而在于帮助了多少病人！而在于帮助了多少病人！药师是合理用药的主要力量！药师可以通过超药师是合理用药的主要力量！药师

56、可以通过超常预警对本医疗机构的合理用药政策提供有常预警对本医疗机构的合理用药政策提供有力支持。力支持。新医改，新的机遇，新的新医改，新的机遇，新的挑战，让我们共同努力，挑战，让我们共同努力，发展我们的事业！发展我们的事业！感恩聆听，敬请指正感恩聆听，敬请指正!9、静夜四无邻，荒居旧业贫。22.8.1122.8.11Thursday,August 11,202210、雨中黄叶树，灯下白头人。10:29:0310:29:0310:298/11/2022 10:29:03 AM11、以我独沈久，愧君相见频。22.8.1110:29:0310:29Aug-2211-Aug-2212、故人江海别，几度隔

57、山川。10:29:0310:29:0310:29Thursday,August 11,202213、乍见翻疑梦，相悲各问年。22.8.1122.8.1110:29:0310:29:03August 11,202214、他乡生白发，旧国见青山。2022年8月11日星期四上午10时29分3秒10:29:0322.8.1115、比不了得就不比，得不到的就不要。2022年8月上午10时29分22.8.1110:29August 11,202216、行动出成果，工作出财富。2022年8月11日星期四10时29分3秒10:29:0311 August 202217、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好

58、沿着以脚为起点的射线向前。上午10时29分3秒上午10时29分10:29:0322.8.119、没有失败，只有暂时停止成功！。22.8.1122.8.11Thursday,August 11,202210、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。10:29:0310:29:0310:298/11/2022 10:29:03 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。22.8.1110:29:0310:29Aug-2211-Aug-2212、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。10:29:0310:29:0310:29Thursday,August 11,2

59、02213、不知香积寺，数里入云峰。22.8.1122.8.1110:29:0310:29:03August 11,202214、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年8月11日星期四上午10时29分3秒10:29:0322.8.1115、楚塞三湘接，荆门九派通。2022年8月上午10时29分22.8.1110:29August 11,202216、少年十五二十时，步行夺得胡马骑。2022年8月11日星期四10时29分3秒10:29:0311 August 202217、空山新雨后，天气晚来秋。上午10时29分3秒上午10时29分10:29:0322.8.119、杨柳散和风

60、，青山澹吾虑。22.8.1122.8.11Thursday,August 11,202210、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。10:29:0310:29:0310:298/11/2022 10:29:03 AM11、越是没有本领的就越加自命不凡。22.8.1110:29:0310:29Aug-2211-Aug-2212、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。10:29:0310:29:0310:29Thursday,August 11,202213、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。22.8.1122.8.1110:29:0310:29:03August 11,202214、意志坚

61、强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。2022年8月11日星期四上午10时29分3秒10:29:0322.8.1115、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。2022年8月上午10时29分22.8.1110:29August 11,202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年8月11日星期四10时29分3秒10:29:0311 August 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。上午10时29分3秒上午10时29分10:29:0322.8.11MOMODA POWERPOINTLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blandit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis ut cursus.感 谢 您 的 下 载 观 看感 谢 您 的 下 载 观 看专家告诉