抗菌药物临床应用和的管理实施细则

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1、抗菌药物临床应用和管理实施细则根据抗菌药物临床应用指导原则及专项整治活动方案，结合我院实际，现制定本实施方案。一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为 “医疗质量万里行” 和“三好一满意” 活动的重要内容，坚持标本兼治，以强意识、建机制、制度化、严考核为重点抓手，采取行之有效的措施， 围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用

2、药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。二、活动目标（一）通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动， 进一步加强抗菌药物临床应用管理， 优化抗菌药物临床应用结构， 有效遏制细菌耐药。（二）完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制， 促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进， 使全市抗菌药物临床应用管理水平有较大提升， 广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强， 抗菌药物临床应用行为进一步规范， 抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制。三、组织管理第 1 页院长负总责，业务副院长具体抓落实，成立了领导小组，领导小组下设办公室，

3、办公室设在医务科。组长：院长副组长：书记及各副院长办公室主任：医务科主任副主任：药械科主任成员： 各临床科室主任及护士长各临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组， 科主任任组长， 成员由护士长及医护质控员组成。四、工作职责( 一) 明确抗菌药物临床应用管理责任制。1. 院长是我院抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人， 业务副院长具体负责落实， 全院将以此次活动为抓手， 将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容。2. 层层落实责任制， 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 院方与各临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标

4、。( 二) 开展抗菌药物临床应用基本情况调查我院相关职能部门组织开展院、 科两级抗菌药物临床应用情况专题调查，调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用强度、金额、使用量排名前几位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、门诊抗菌药物处方比例、I 类切口手术抗菌药物预防使用率及时间等。通过基本情况调查， 找出我院在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照下发的实施方案要求， 研究制定切合实际的专项整治第 2 页工作计划和措施，并狠抓落实。( 三) 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系1. 设置感染性疾病科和配备感染专职人员； 加强检验科临床微生物室建设发展， 配备微生物专业技术人员， 负责

5、对各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导及相关专业培训， 参与本院抗菌药物临床应用管理工作。2. 加强药学部门建设， 培养临床药师， 对抗菌药物临床应用提供技术支持及相关专业培训， 指导患者合理使用抗菌药物， 参与我院抗菌药物临床应用管理工作。3. 制定抗菌药物使用目录和抗菌药物临床应用相关文件， 由医务科监督实施。4. 结合抗菌药物临床应用管理的相关要求， 与电子病历、医院信息管理系统、 临床路径管理相结合， 努力实现抗菌药物等药物临床应用监测的自动化、信息化。( 四) 严格落实抗菌药物分级管理制度和医师及药师资质管理。1. 医院相关职能部门每年至少组织一次对本院医务人员进行抗菌药物相关专业

6、知识及规范化管理的全员培训和考核， 培训内容至少应当包括：(1) 药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定 、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集 等相关法律、法规、规章和规范性文件；(2) 抗菌药物临床应用及管理制度、法律责任等；(3) 细菌耐药预防与抗菌药物相互作用；(4) 抗菌药物不良反应的防治。第 3 页2. 医院抗菌药物管理工作组每年至少组织两次相关部门对公众合理使用抗菌药物宣传教育， 引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识， 配合医院和医务人员科学合理使用抗菌药物， 共同遏制抗菌药物滥用。3. 根据卫生部相关文件制订抗菌药物分级目录

7、， 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 临床执业医师及药师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后， 由医务科授予相应级别的抗菌药物处方权或调剂资格。4. 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 按照卫生部和省卫生厅相关文件，明确限制使用抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的临床应用程序，并严格执行。严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物。具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方；具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限制使用抗菌药物处方； 特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字同意后，

8、 再由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。5. 预防感染。治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时， 可以选用限制使用级抗菌药物； 严格掌握特殊使用级抗菌药物用药指征，并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量仅限于1 天用量。6. 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。 门诊药房不得配备特殊使用级抗菌药物。第 4 页( 五) 加强抗菌药物购用管理1. 对抗菌药物目录进行全面梳理， 清退存在安全隐患、 疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种。2. 严格控

9、制抗菌药物购用品规数量； 抗菌药物品种不超过 35 种。3. 抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型、规格、生产厂家、零售价格）报市卫生局进行备案。（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。1.每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/ 天以下。各科逐步控制在以下指标以内。住院科室抗菌药物 使用率抗菌药物 使用强度 (DDD数)控制指标 (%)控制指标内一科 60 50内二科 60 50针推科 20 10妇产科 80 50肛肠科 90 70骨一科 70 80骨二科 70 80外一科 80 70外二科 70 70ICU 80 90门诊患

10、者抗菌药物处方比例不超过20%，各科逐步控制在以下指标以内。门诊科室抗菌药物处方比例 控制指标 (%)急诊科40儿科55内科15外科30骨科20第 5 页针推科5耳鼻喉科20口腔科30皮肤科15专家门诊0脾胃病门诊5妇产科30眼科10慢性病门诊10肛肠科10ICU402. I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在 30%以内。3.住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30 分钟至 2小时， I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24 小时。（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。1. 抗菌药物管理工作组开展抗菌药物临床应用监测， 医院力争利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监

11、测。2. 抗菌药物管理工作组每季度分析一次全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。3. 抗菌药物管理工作组每半年对抗菌药物使用趋势进行分析， 出现使用量异常增长、 使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用以及频繁发生药物严重不良反应等情况， 及时采取有效干预措施。（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。第 6 页1. 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物， 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%。2. 控感办对本院细菌耐药情况进行监测， 每季度定期分析、 评估监测数据并公布相关信息， 提出干预和改进措施， 建立细菌耐药预警机制，配合

12、医务科监督实施。3. 抗菌药物管理工作组针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。（1）对主要目标细菌耐药率超过 30的抗菌药物，应当及时将预警信息通报相应医务人员。（2）对主要目标细菌耐药率超过 40的抗菌药物，应当慎重经验用药。（2）对主要目标细菌耐药率超过 50的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。（4）对主要目标细菌耐药率超过 75的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。（九）落实抗菌药物处方点评制度。1. 抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。2. 每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进

13、行点评，每名医师不少于 50 份（条）处方或医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及 I 类切口手术病第 7 页例。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。3. 建立抗菌药物临床应用情况排名、 公示和诫勉谈话制度。 抗菌药物管理工作组应根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10 名的医师，在全院范围内进行通报，并按相应管理规范进行处罚。4. 抗菌药物管理工作组，应对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告， 限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权至少半年； 限制处方权后， 仍连续出现 2 次以上超常处方且无正

14、当理由的，取消其抗菌药物处方权。（十）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。1. 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师， 院方视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用等处理；2. 构成犯罪的，依法追究刑事责任。3. 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室， 院方视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。五、活动方式（一）自查自纠。 各相关科室根据医院工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照上级要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时加以整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。第 8 页（二）全面实施。各科室结合

15、本科实际，创造性开展工作，全面贯彻落实抗菌药物临床应用专项整治活动方案各项措施要求， 力争尽快达到目标和指标要求。六、工作要求（一）提高认识，加强领导，明确责任。各科室要切实从维护患者用药安全角度出发， 提高对此次整治活动重要性的认识， 加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障整治活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。各相关科室根据本方案，制定本科工作方案， 明确组织分工， 认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，确保活动取得实效。（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全。二 O一五年八月六

16、日第 9 页第 10页第 11页第 12页第 13页赠送以下资料管理的实践读后感德鲁克说： “管理就是界定企业的使命，并激励和组织人力资源去实现这个使命。界定使命是企业家的任务，而激励与组织人力资源是领导力的范畴，二者的结合就是管理。”提出了三个经典的问题：我们的事业是什么？我们的事业将是什么？我们的事业究竟应该是什么？这三个问题经过改编完全可以应用于现在的我们：我们学习的是什么？我们学习的将是什么？我们学习的究竟应该是什么？经典之所以被称之为经典往往在于其超强的预见性. 多第 14页年之后依然闪耀者夺目的思想光辉，熠熠发光，为处在黑暗中的人们知音了前进的方向与道路。大师之所以成为大师在于思想

17、的高度，作品能够让人们产生心灵上的共鸣，大事记是肉身已逝，但精神依然长存 .德鲁克先生管理的实践已面世半个多世纪了，在这五十多年中，有关企业管理方面的书籍可以用浩如烟海来形容。但能禁得住时间考验的的书籍还是 管理的实践 一书，这也从另一个侧面证明了管理的实践是一本值得认真阅读的好书。终于读完了德鲁克的管理的实践 ，仿佛自己游荡在上个世纪中期的企业中。 这本书构筑了完整的 “对人的管理”思想。如： 1、人是资源，是所有资源中最富潜力的资源。德鲁克认为“人的资源整个的人，是自然赋予的所有资源中最丰富、最有才能，最有潜力的资源。 ”这是因为在企业可以得到的所有资源中，认识“唯一能够增长和发展的资源”

18、，亦即“人要贡献出什么必须由他自己决定”，只要他们愿意进行“有目标的、集中和联合的努力” ，就可以“产生出真正完整的东西来” 。 2、必须对人进行管理，挖掘出人的潜力。德鲁克明确的提出“利润并不是企业活动的目的，利润不应该成为企业决策的理由、原因和依据，他只是对企业是否起作用的一种测验” ，他说道：“企业需要最大限度地发挥人的能力。 ”因此，“经理人员的首要任务是把他的资源第 15页首先是人的资源中蕴含的力量都挖掘和发挥出来。那么我认为，真正诠释管理的意义就要将人的机能发挥的淋漓尽致。人是社会的主体，是社会发展的主要动力。 ” 3、是工作富有活力，并使职工有成就感。管理者如果只注重员工的绩效，

19、那就死定了！那是传统的管理方式，现代管理方式已经是人性化管理，更多的是注重员工的感受。同样的工作，在行政的约束下与在自动自发的工作结果虽然是都完成任务了，但完成的综合效果完全不同。只注重绩效的话，那会留不住优秀人才。因此，要想将公司管理的有声有色，必须关注职工的感受，经常与他们交流，了解他们的想法，使他们在工作中能够感受到自己的重要性。管理的实践一书，系统的论述了企业的核心问题，即企业的目的：只有一个正确而有效的定义 - 创造顾客；两个基本职能 - 营销和创新。企业存在的目的不能从自身寻找，只能从外部， 从对社会的贡献中寻找， 从客户那里寻找。企业通过不断的创新满足顾客的需求。管理本质上是一种

20、实践，而不是一种专业和科学， 其本质不在于 “知”而在于“行”。任何热衷于将管理科学化和专业化的尝试，试图消除所有的波动，风险和不可知的措施也就是在消除自由， 创新和成长。管理本质上是一句目标业绩和责任进行的管理。检验管理和创新的成果，不是知识，而是业绩和成就。管理者和员工在本质上没有差别，只有责任上的差别。员工的权利不是来自第 16页于管理者的授权，而是来自于所承担的责任。区分高层管理者和基层管理者的唯一维度在于时间。正确的定位个人与组织的关系，组织要求员工要主动积极，以企业的目标为努力的方向，同时要求员工要自愿接受改变。但员工对组织的要企业一般较为弱势， 德鲁克总结为，首先员工是一个人，通过职位建立地位，希望公平做事有意义；其次，员工要求企业建立标准， 对员工良好业绩的关注。“组织需要个人为其做出贡献，个人需要把组织当成实现自己目标的工具。 ”因此管理者的重要任务是将员工的目标引向组织目标。管理者需要在现在和未来间取得平衡。管理是一种稀缺的资源。一本优秀的著作哇不尽的宝藏，可以陪伴人的终生。有所得在于能够更加深刻的领悟思想的内涵与外延，在于发现自己的误解与错误，在于能够明确自己未来道路的方向！第 17页