第二章眼科学基础眼科检查.ppt

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1、第二章 眼科学基础第一节 眼的组织解剖眼球(eye ball)眼球壁 眼内容物（一）眼球壁外层：角膜（cornea）巩膜（sclera）中层：虹膜（iris）睫状体（ciliary body）脉络膜（choroid）内层：视网膜（retina）角膜（cornea）横径11.512mm垂直径10.511mm直径小于10mm为小角膜，大于13mm为大角膜。中央厚度0.5mm，周边1mm 组织学上皮细胞层上皮细胞层 5-6层鳞状上皮细胞前弹力膜层前弹力膜层 均质无细胞成分基质层基质层 近200层胶原纤维束薄板后弹力膜层后弹力膜层 透明均质膜内皮细胞层内皮细胞层 一层六角形扁平细胞巩膜(sclera)

2、胶原纤维组成组织学表层巩膜巩膜实质层棕黑板层角巩膜缘及前房角角巩膜缘（角巩膜缘（limbus)前房角和房水引流系统所在部位和内眼手术标志 前界前界：角膜前弹力膜层、后弹力膜止端平面：角膜前弹力膜层、后弹力膜止端平面 后界后界：经过巩膜突或虹膜根部垂直眼表平面：经过巩膜突或虹膜根部垂直眼表平面 前房角：房水排出主要通道 前外侧壁：角巩膜缘前外侧壁：角巩膜缘后内侧壁：睫状体前端和虹膜根部后内侧壁：睫状体前端和虹膜根部小梁网胶原纤维核心及外被的内 皮细胞组成网孔样结构。Schlemm管围绕前房角一周的房水输 出管道，由若干小腔隙相互吻合而成睫状体带睫状体带巩膜突巩膜突前部小梁网前部小梁网Schwal

3、bes 线线关闭关闭虹膜(iris)瞳孔组织学基质层 瞳孔括约肌副交感神经缩瞳色素上皮层 瞳孔开大肌交感神经扩瞳虹膜虹膜睫状体(ciliary body)睫状冠睫状突睫状体扁平部锯齿缘组织学睫状肌纵行、放射状、环形副交感神经 睫状上皮细胞睫状体睫状体脉络膜(choriod)血管、色素丰富组织学大血管层中血管层毛细血管层视网膜视网膜巩膜巩膜脉络膜脉络膜视网膜(retina)黄斑（黄斑（macular)视乳头视乳头(optic disc)黄斑黄斑视神经视神经视网膜脱离视网膜脱离色素上皮层色素上皮层 光感受器细胞层光感受器细胞层视锥、视杆细胞 外界膜外界膜网状膜外核层外核层光感受器细胞核外丛状层外丛

4、状层神经细胞终球，双极、水平细胞树突内核层内核层双极细胞核内丛状层内丛状层-双极、水平细胞树突与 神经节细胞形成突触神经节细胞层神经节细胞层神经纤维层神经纤维层 神经感觉层神经感觉层内界膜层内界膜层Muller细胞基底膜盘斑束盘斑束（二)眼球内容眼的屈光间质房水（aqueous humor)晶状体(lens)眼球内容玻璃体(vitrous body)角膜眼眶及眼附属器眼眶(Orbit)额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨、颧骨 视神经孔和视神经管 视神经、眼动脉、交感神经纤维 眶上裂 眶上裂综合症 、脑神经，脑神经第一支 眼上静脉、交感神经纤维 眶下裂 脑神经第二支，眶下神经、眶下静脉 眶上切

5、迹（孔）眶上神经、脑神经第一支、血管 眶下孔 眶下神经、脑神经第二支 泪腺窝、滑车窝、泪囊窝、泪前嵴眼睑（eye lids)组成 上下睑、睑缘（lid margin)、睑裂（palpebral fissure)、泪阜、睫毛组织学 皮肤层 皮下组织层 肌层 眼轮匝肌(面神经）提上睑肌（动眼神经）睑板层 Meibomian腺 结膜层 血供 面动脉、眼动脉 颈内静脉、颈外静脉，海绵窦 淋巴 耳前、腮腺淋巴，颌下淋巴 感觉 三叉神经第一、二支结膜（conjectiva）组成 睑结膜(palpebral conjectiva）球结膜(bulbar conjectiva)穹隆结膜(fornical con

6、jectiva)组织学 不角化鳞状上皮、杯状细胞 上皮层 固有层 腺样层、纤维层 血管眼睑动脉弓结膜充血眼睑动脉弓结膜充血睫状前动脉睫状充血睫状前动脉睫状充血）泪器（lacrimal apparatus）泪腺（lacrimal gland)眶部泪腺、睑部泪腺、副泪腺 眼动脉分支泪腺动脉 神经感觉 V脑神经眼支分泌面神经副交感神经纤维 颅内动脉丛交感神经纤维泪囊泪小点副泪腺泪腺鼻泪管 泪道 (lacrimal passage）泪小点（lacrimal puncta）泪小管（lacrimal canaliculi）泪囊（lacrimal sac）鼻泪管（nasolacrimal duct）泪囊泪小

7、点副泪腺泪腺鼻泪管眼外肌（extraocular muscles）内直肌内转 外直肌外转上直肌上转、内转、内旋下直肌下转、内转、外旋上斜肌内旋、下转、外转下斜肌外旋、上转、外转视路（visual pathway)视觉信息从视网膜光感受器开始，到大脑枕叶视中枢的传导通路视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射、枕叶视神经(optic nerve)眼内段（视乳头）1mm 视神经纤维层、筛板前层、筛板、筛板后区视网膜动脉及睫状后短动脉分支眶内段 2530mm “S”形 眼动脉、视网膜中央动脉分支管内段 610mm 眼动脉颅内段 10mm 颈内动脉、眼动脉视交叉(optic chiasm)鼻侧交叉鼻侧

8、交叉颞侧不交叉颞侧不交叉视束视神经视交叉外侧膝状体 视束(optic tract)视神经纤维重新排列外侧膝状体（lateral geniculate body）70%神经纤维与节细胞形成突灰质与白质交替排列视放射（optic radiation）通过内囊、豆状核后下方扇形散开视皮质（Visual cortex）距状裂上、下唇，枕叶纹状区视网膜上方纤维距状裂上唇视网膜 下方纤维距状裂下唇黄斑纤维枕叶纹状区后极部交叉纤维深内颗粒层不交叉纤维浅内颗粒层视束视神经视交叉外侧膝状体眼部血管和神经眼球动脉供应 视网膜中央动脉（central retinal artery）鼻上、鼻下、颞上、颞下四支 黄斑区

9、无血管 供给视网膜内5层 睫状视网膜动脉后极部 睫状血管（ciliary artery）睫状后短动脉：脉络膜、视网膜外5层 睫状后长动脉：动脉大环，虹膜小环 睫状前动脉 视盘血供 表面：视网膜中央动脉 筛板、筛板前：睫状后短动脉分支（ZinnHaller环）眼球静脉回流 视网膜中央静脉海绵窦 涡静脉海绵窦 睫状前静脉海绵窦、颈外静脉神经II视神经III动眼神经：眼内肌、瞳孔扩约肌、部分眼外肌IV滑车神经：上斜肌V三叉神经：眼部感觉VI 外展神经：外直肌VII 面神经：眼轮匝肌III、V神经自主神经 睫状神经节（ciliary ganglion)长根感觉根(鼻睫神经）短根运动根（III神经）节前

10、纤维 交感根（颈内动脉丛)睫状短神经 节后纤维 鼻睫状神经节(nasociliary nerve)V神经 睫状长神经 睫状短神经第二节 眼的胚胎发育神经外胚叶、脑神经嵴细胞、表皮外胚叶、中胚叶眼球的发育 视网膜 视神经 晶状体 玻璃体 原始玻璃体-Cloquet管 第二玻璃体 第三玻璃体 葡萄膜 角膜和巩膜 前房角眼附属器的发育 眼眶 眼外肌 眼睑眼部组织的发育来源 神经外胚叶 视网膜、睫状体上皮、虹膜色素上皮、瞳孔括约肌、开大肌、视神经、玻璃体 脑神经嵴 角膜基质、内皮、小梁网、睫状肌、葡萄膜基质、巩膜、眶骨、结缔组织、黑色素细胞、神经 表皮外胚叶 晶状体、角膜上皮、结膜、眼睑皮肤、泪器、玻

11、璃体 中胚叶 血管、眼外肌、部分巩膜、玻璃体 第三节 眼的生理生化及代谢泪膜（tear film）眼球前泪膜、角膜前泪膜组成 脂质层睑板腺 水液层泪腺、副泪腺 粘蛋白层结膜杯状细胞功能 润滑眼球表面，防止角结膜干燥 保持角膜光学特性 供给角膜氧气 冲洗、抵御眼球表面异物、微生物角膜（cornea）生理特点及功能 43D凸透镜 透明性、自我保护、修复特性透明性、自我保护、修复特性 神经：三叉神经眼支 睫状后长神经 前弹力层分支入上皮细胞层 无血管无血管：房水、泪膜、角膜缘血管网提供营养 上皮细胞泪膜 内皮细胞房水 葡萄糖为主要能量物质角膜再生能力 上皮细胞：再生力强上皮细胞：再生力强 前弹力层：

12、胚胎时基质中细胞分泌，不能再生 角膜基质层：型胶原纤维、细胞外基质，可再生，形成瘢痕 后弹力层：内皮细胞分泌IV型胶原纤维，可再生 内皮细胞层：角膜内皮细胞层：角膜房水屏障，不可再生房水屏障，不可再生虹膜（iris）生理功能 调节进入眼内光线 炎症反应瞳孔光反射瞳孔光反射 (light reflex)直接光反射直接光反射间接光反射间接光反射光反射路径光反射路径传入光反射纤维随视觉纤维 外侧膝状体 四叠体上丘臂 中脑顶盖前核换神经元中脑导水管 同侧EW核 传出纤维随动眼神经入眶 后联合交叉 对侧EW核 睫状神经节换元瞳孔括约肌 随睫状短神经 瞳孔近反射瞳孔近反射(near reflex)传入路：

13、随视路达视皮质传出路：视皮质 枕叶中脑束 中脑EW核 动眼神经 动眼神经内直肌核 瞳孔括约肌、睫状肌、内直肌睫状体(ciliary body)生理特点及功能 睫状体上皮细胞分泌房水 睫状突超滤过房水 睫状肌舒缩通过晶体起屈光调节作用 葡萄膜巩膜途径房水外流 睫状上皮细胞间紧密连接构成血房水屏障房水(aqueous humor)维持眼内组织代谢及调节眼压 房水产生：睫状体无色素上皮细胞主动分泌 睫状突超滤过 血房水屏障：房水无细胞，仅有微量蛋白 屈光间质组成部分 房水含多种微量物质 房水循环途径房水循环途径睫状体睫状体 后房后房 瞳孔瞳孔 前房前房 前房角前房角 小梁网小梁网 Schlemm管管

14、 集液管、房水静脉集液管、房水静脉 睫状前静脉血循环睫状前静脉血循环 房角睫状带房角睫状带 葡萄膜巩膜途径葡萄膜巩膜途径 10-20%虹膜表面隐窝虹膜表面隐窝 5 脉络膜(sclera)生理特点及功能 血管丰富，血容量大，占眼球血液总量65 睫状后短动脉供血，涡静脉回流 眼部温度调节 眼球遮光、暗房作用晶状体（lens）生理特点及功能生理特点及功能无血管无血管 营养来自房水、玻璃体 无氧酵解途径获能 晶状体囊袋在代谢转运方面重要作用 19D凸透镜 屈光通透、折射功能 滤过部分紫外线睫状体悬韧带和睫状肌舒缩完成调节睫状体悬韧带和睫状肌舒缩完成调节玻璃体（vitrous body)生理特点及功能

15、屈光间质组成部分 对晶体、视网膜支持、减震、代谢作用 成分 水、胶质型胶原支架透明质酸粘多糖 代谢缓慢，不能再生，具塑形性、粘弹性、抗压缩性视网膜(retina)生理功能 色素上皮层 VitA转运、代谢 药物解毒 合成黑色素、细胞外基质 与脉络膜间选择性转送营养、代谢物质 吞噬消化光感受器外节脱落膜盘 血视网膜屏障 促进视网膜与脉络膜解剖粘着 Muller细胞生理特点及功能 胶质细胞 贯穿神经感觉层 结构支持 代谢营养 三个神经元 光感受器 视锥细胞：明视觉、色觉 视杆细胞：暗视觉、无色视觉 双极细胞 神经节细胞黄斑中心凹黄斑中心凹 视锥细胞视锥细胞 与双极细胞单线联系与双极细胞单线联系 （明

16、视觉，色觉）（明视觉，色觉）周边视网膜周边视网膜 视杆细胞视杆细胞（暗视觉、无色觉）（暗视觉、无色觉）视盘 无光感受器细胞，生理盲点生理盲点感光色素 视锥细胞 视紫蓝质 视紫质 三原色学说 视青质 视杆细胞 视紫红质视紫红质肝脏维生素A视黄醛还原酶辅酶氢视黄醛还原酶辅酶氢暗光全反视黄醛视蛋白全反维生素A(无活性)血液维生素A顺维生素A(有活性)视蛋白视黄醛(有活性)视紫红质的光化学循环视紫红质的光化学循环第四节 眼遗传学概述眼遗传学 研究遗传眼病及有眼部表现的全身性遗传病的遗传方式、发病机制、可能的防治手段临床遗传学眼遗传病（ophthalmic genetics)单基因遗传病 多基因遗传病

17、染色体病（染色体畸变综合症）遗传易感性 遗传异质性 遗传咨询 表型模拟眼遗传病研究方法 家系调查法 双生子法 种族间比较 伴随性状研究 疾病组分分析分子遗传学研究发病机制疾病诊断疾病治疗第五节 眼科用药概述整体观念 全身眼睛血眼屏障(blood-ocular barriers)局部用药眼局部的药物动力学影响药物作用因素药物由眼表进入眼内途径 经角膜 药物浓度、溶解度、粘滞性、脂溶性、表面活性 经眼表血管常用眼药剂型及给药方式滴眼液（eye drops）眼膏（ointments）眼周注射（periocular injection）结膜下注射、球筋膜下注射、球后注射眼内注射（intraocular

18、 injection)前房内注射、经睫状体扁平部注射、施行玻璃体切割时灌注液内给药眼药新剂型 胶样滴眼剂、缓释控制装置、胶原盾、脂质体第六节 眼科流行病学流行病学临床流行病学眼科流行病学眼科流行病学的研究方法描述性研究 病例报告 疾病发生时的流行病研究 描述性横断面研究或社区普查分析性研究 观察性研究 分析性横断面研究 病例对照研究 队列研究 实验性研究眼科流行病学研究的常用指标和疾病的测量患病率发病率相对危险度疾病优势比第三章 眼科检查病史采集及眼病主要症状病史采集 一般情况 主诉 现病史 既往史 根据病情需要眼病症状 视力障碍 感觉异常 外观异常各种类型视力下降 一过性视力丧失 突然视力下

19、降，无眼痛 逐渐视力下降，无眼痛 视力突然下降，眼痛 视力下降，眼底正常第二节 视功能检查视力（视力（visual acuity）反映黄斑功能反映黄斑功能 远、近视力 矫正视力 WHO规定:低视力低视力:较好眼的矫正视力较好眼的矫正视力0.3盲盲:较好眼的矫正视力较好眼的矫正视力0.05视力表的设计及种类视力表的设计及种类设计标准设计标准 1.0为看到为看到1 角视标的视力角视标的视力 视标种类：Snellen、Landolt、字母、阿拉伯数字、儿童图形视力表视力表示方法视力表示方法 V=d/D (V-视力，视力，d-实际看到某视标的距离，实际看到某视标的距离，D-正常眼应能正常眼应能看到该视

20、标的距离）看到该视标的距离）视力表种类 国际标准视力表、对数视力表视力检查法视力检查法远视力远视力近视力近视力 Jeager J1J7针孔视力针孔视力（pinehole test）视力视力20 宽角宽角 20 窄角窄角 Scheie宽角宽角 眼球原在位时看见房角前部结构眼球原在位时看见房角前部结构改变眼球位置改变眼球位置/施加少许压力可看到睫状体带施加少许压力可看到睫状体带 窄窄看到巩膜突看到巩膜突 窄窄看到前部小梁看到前部小梁 窄窄看到前界线看到前界线 窄窄小梁被虹膜根部贴附小梁被虹膜根部贴附 粘连粘连 房角关闭房角关闭睫状体带巩膜突前部小梁网Schwalbes 线关闭眼压测量(tonome

21、try)指压法 Tn Tn1Tn3 Tn1Tn3 眼压计测量法 Goldmann眼压计 Schiotz眼压计 非接触眼压计检眼镜（ophthalmoscope）检查 直接检眼镜 彻照法 眼底检查 眼底记录内容 间接检眼镜 需散瞳 倒像 立体感眼底荧光血管造影 荧光素钠造影(fundus fluorescene angiography FFA)吲哚青绿造影(indocyanine green angiography ICG)眼底荧光造影分期 臂视网膜循环时间 7-12s 视网膜血管充盈分期 动脉前期、动脉期、动静期、静脉期 眼底荧光造影晚期 5-10mins 异常眼底荧光形态 强荧光 透见荧光 异常血管及吻合 新生血管 视网膜渗漏 脉络膜渗漏 弱荧光 荧光遮蔽 血管充盈缺损眼科影像学检查 眼超声检查 A型超声 B型超声 彩色多普勒成像 电子计算机体层扫描（CT）磁共振成像(MRI)眼科计算机图像分析