肝性脑病临床路径

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1、肝性脑病临床路径（肝炎后）（第二稿）一、肝性脑病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肝性脑病（ICD-10K72。903）（二）诊断依据.根据临床诊疗指南-消化系统疾病分册仲华医学会编著，人民 卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著,人 民卫生出版社）2009年肝性脑病诊断治疗专家共识等国内临床诊 疗指南符合肝性脑病诊断标准：1. 有引起肝性脑病的诱因（如感染，消化道出血，离子紊乱,高蛋白 饮食，便秘等等）2. 严重肝病的症状体征和/门体静脉侧支循环病理基础；3. 有肝性脑病各期的临床表现，伴或不伴有扑翼样震颤；4. 肝功能严重损害；5. 可有血氨升高；6. 血

2、浆氨基酸谱，脑电图或大脑诱发电位有异常并排除其它原因。7. 上述14为主要条件。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南一消化系统疾病分册（中华医学会编著，人 民卫生出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学上海医学院编著， 人民卫生出版社），2009年肝性脑病诊断治疗专家共识等国内临 床诊疗指南1. 般治疗:提供足够热量每日12001600千卡为宜，以碳水 化合物为主、持电解质平衡及酸碱平衡、防止过多利尿，酸化 肠道、抑制肠道菌群产生和吸收含氮毒素。避免使用可能诱发 或加重肝性脑病的药物。2. 药物治疗:抑制假神经递质，纠正氨基酸失衡治疗;减轻脑缺氧、 低颅内压防治脑水肿、调整电解质紊乱及酸碱

3、失衡、抗菌治疗。3. 人工肝支持系统和肝移植。（四）标准住院日为1015天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10 :K72.903疾病编码肝性脑病编码。2。当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径.（六）住院期间检查项目。1. 入院后必须完成的检查：血常规、尿常规、便常规+潜血；肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP） 或肿瘤标记物检测、血气分析、血氨、病毒血清学、（HBV、HCV、 梅毒抗体、艾滋病抗体）病毒核酸检测；腹部超声、胸位片（择期）、床头心电图2。根据患者具体情况可选择：血浆氨基酸谱、

4、脑电图或大脑诱发电位检查;腹部CT或MRI。（七）药物的应用.1. 按肝性脑病治疗要求:选用促进氨基酸代谢改善氨基酸平衡的药 物.2. 其它辅助治疗:酌情（八）人工肝支持系统治疗：（分子黏附再循环系统MAES、连续 性血液滤过透析CHDF）1。适应证：适用于急慢性肝功能衰竭，预防和治疗多脏器衰竭（清 除血氨及白蛋白结合的毒素、胆红素、纠正氨基酸代谢不平衡、降低 颅内压、改善肾功能等）2。禁忌症：重度脑水肿伴有脑疝、弥散性血管内凝血状态、严重 全身循环功能衰竭；有较重的活动性出血者也应慎用.3。不良反应：低血压、出血、凝血.（九）出院标准。凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院治愈：神志清醒

5、，扑翼样震颤消失，性格行为恢复正常。好转：神志状态明显好转，但不巩固。（十）变异及原因分析。1. 出现并发症（如原发性腹膜炎、原发性肝癌、上消化道出血、 肝肾综合征等）退出路径。2。多脏器衰竭需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。二、肝性脑病临床路径表单适用对象：第一诊断为肝硬化伴肝性脑病（ICD-10:K72.903编码）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期:年月日出院日期：年月日 标准住院日：10-15天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作完成询问病史和体格检查完成首次病程记录及入院病历拟定检查项目制订初步治疗方案明确肝性脑病的诊断及分期保护脑细胞功能及防治脑水肿消除诱因减少

6、肠内毒物的生成和吸收防止出血与休克完善常规检查向家属交待病情上级医师查房明确下一步诊疗计划完成上级医师查房记录复查相关项目密切观察病情变化保护脑细胞功能及防治脑水肿纠正水、电解质和酸碱平衡失调重点医嘱长期医嘱：传染科护理常规 一级护理（特级护理）低蛋白饮食（限制蛋白质摄入） 记24小时液体出入量、尿量吸氧、心电监护、血氧饱和度、会阴护理、口腔护 理、留置静脉针、建立静脉通路病危通知生命体征监测记24小时液体 乳果糖 20ml tid po 5 %GS 250/200ml+精氨酸 20gqd ivgtt；和/或 复方氨 基酸（6AA）250ml qd ivgtt ； 或 5%GS 250/200

7、ml+ 门冬氨酸鸟氨酸（国）10g/（进）20g qd ivgtt 10%/5% GS或0.9% NS100ml +还原型谷胱甘肽 1.2g qd ivgtt ;或 10%/5% GS 250ml/100ml + 多烯磷 脂酰胆碱10ml qd ivgtt 氟罗沙星葡萄糖0.2/0。4g qd ivgtt ；和/或0。 9%100ml +头孢呋辛 15g q8h ivgtt 或 09%100ml + 头孢西丁 2。0g q8h ivgtt 20 %甘露醇 125ml/250ml bid/q6h/q8h 或 50% GS 60ml q8h 交替 ivgtt ；呋塞米 40mg qd 或 bid

8、iv 或 布美他尼1mg bid iv（酌情） 10% GS/0。9% NS100ml + 泮托拉唑 40mg qd/Bid 或 80mg qd ivgtt 20%白蛋白50m l或新鲜血浆200ml qd ivgtt（酌 情）视病情补充0。30。45%氯化钾、钠、镁离子及 葡萄糖液等）临时医嘱： 乳果糖100/200ml +温水100ml灌肠血、尿、便常规+潜血肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、AFP、 HBV、HCV、梅毒抗体、艾滋病抗体、HBVDNA或 HCV-RNA腹部超声、胸正侧位片（择期）心电图（床头）长期医嘱：传染科护理常规 一级护理低蛋白饮食生命体征监测记24小时液体乳果

9、糖口服促进氨基酸代谢，改善氨基酸平衡药 物支持、补液治疗保肝治疗抗菌治疗其他治疗（降颅压、利尿等酌情）临时医嘱：复查血常规、血氨、肾功、电解质、 腹水常规其他检查（腹穿等酌情）白蛋白静滴（必要时）必要时行:腹水检查腹水病原学检查，腹部CT或MRI主要护理工作入院宣教健康宣教：疾病相关知识保持呼吸道畅通、有发热行物理降温、保护脑细胞 功能密切观察生命体征及神志变化、发现异常及时向医 生汇报并记录根据医生医嘱指导患者完成相关检查完成护理记录基本生活和心理护理进行出入量观察患者病，情变化：神志变化、生命 体征、发现异常及时向医师汇报并记 录正确执行医嘱认真完成交接班病情 变异 记录口无口有,原因：1

10、.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第3天住院第4-9天住院第10-15天 （出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效，调整治疗药物 是注意观察有无合并症根据腹水检测结果调整治疗方案（如加用抗感染治疗等）是否请相关科室会诊：1 .人工肝支持系统治疗2.转外科治疗复查相应项目上级医师查房完成病历记录评价治疗疗效，调整治疗万案复查常规项目上级医师查房，确定患 者可以出院完成上级医师查房记 录、出院记录、出院证 明书和病历首页的填 写通知出院向患者交待出院注意 事项及随诊时间若患者不能出院，在病 程记录中说明原因和 继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：传染

11、科护理常规二级护理低蛋白饮食（神志清楚后，可逐 步增加蛋白质到4060克/ 天）记24小时液体出入量乳果糖口服支链氨基酸治疗保肝治疗抗菌治疗其他治疗（支持、补能量、降 颅压、利尿剂等）临时医嘱：根据病情需要下达酌情复查：血常规、肾功、电 解质测定、血氨、长期医嘱：传染科护理常规二级护理低蛋白饮食记24小时液体出入量支链氨基酸药物治保肝治疗其他治疗酌情临时医嘱：根据病情需要下达肾功、血糖、无机离子、 肝功、血氨、血常规、 腹部超声出院医嘱：今日出院低盐饮食出院带药嘱定期监测肝功肾功能及血电解质门诊随诊主要护理工作基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量正确执行医嘱认真完成交接班基本生活和心理护理监督患者进行出入量及体重测量正确执行医嘱认真完成交接班帮助患者办理出院手 续、交费等事宜出院指导病情 变异 记录口无口有,原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名