1022剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理.ppt

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1、剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理山东省立医院妇产科山东省立医院妇产科山 东 省 妇 产 医 院山 东 省 妇 产 医 院Diagnosis and Management of Cesarean Scar Pregnancy王谢桐王谢桐子宫瘢痕妊娠定义子宫瘢痕妊娠定义o广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。o狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。剖宫产

2、瘢痕妊娠有两种形式剖宫产瘢痕妊娠有两种形式o外生性：外生性：n孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入 o内生型：内生型：n孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归o孕早期即出现子宫破裂呈高危状态孕早期即出现子宫破裂呈高危状态o胚胎停育、胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。偏低，血流稀疏的低危状态。病理学基础

3、病理学基础o 子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷长缺陷o 滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段o 子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损有瘢痕缺损。o 子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关子宫肌

4、层内浸润生长相关高危因素高危因素o剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗o子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。o多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损及创伤修复

5、而出现缺损n6.9%-19.4%有瘢痕缺损有瘢痕缺损n多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；n淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。o高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。CSP诊断诊断o 病史病史o 临床表现临床表现o 影像学检查影像学检查n 阴道彩超阴道彩超n 三维三维B 超超n MRI临床表现：临床表现：无特异性无特异性o CSP临床表现可早至孕临床表现可早至孕5周，晚至孕周，晚至孕16周出现。周出现。n 早孕早孕：o 停经后阴道淋漓出血停经后阴道淋漓出血，可以没

6、有腹痛，可以没有腹痛n39%少量无痛性阴道出血少量无痛性阴道出血n16%轻到中度疼痛轻到中度疼痛n9%，少数患者只有腹痛，少数患者只有腹痛n37%没有症状没有症状o hCG可高可低可高可低o 人工流产人工流产或药物流产时或药物流产时大出血。大出血。o 大出血时的特征大出血时的特征n子宫下段子宫下段宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫体且膨出，阴道前穹窿消失n宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大临床表现：临床表现：无特异性无特异性o 中孕：中孕：n子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；n腹痛、失血性休克。腹痛、失血性休克。nB

7、超示：超示：o宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处o胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层o胎盘基底部有大量多个静脉血池胎盘基底部有大量多个静脉血池o血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险为高风险，也可能血流稀疏，为低风险影像学检查影像学检查o 阴道彩超是诊断阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性的最基本检查技术，其诊断敏感性为为86.4%o

8、1997年年Godin等提出了如下诊断标准等提出了如下诊断标准n宫腔内无妊娠依据宫腔内无妊娠依据n子宫颈管内无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据n子宫峡部前壁见孕囊生长发育子宫峡部前壁见孕囊生长发育n孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷o 建议联合经阴道及腹部建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌超检查，可以看全貌o 加用加用MR I帮助明确诊断，帮助明确诊断，MR I图像可清楚地显示孕囊图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。在子宫前壁着床位置。早孕超声检查早孕超声检查宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；膀

9、胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；孕囊周围有高速低阻血流孕囊周围有高速低阻血流临床医生提醒临床医生提醒B超医生：超医生：有剖宫产史人流有剖宫产史人流前必须确认胎囊前必须确认胎囊位置位置剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断治疗方案治疗方案o 药物治疗药物治疗nMTX、5-FU、结晶天花粉和米非司酮、结晶天花粉和米非司酮o 手术治疗手术治疗n 保守性手术治疗保守性手术治疗o清宫术清宫术o局部病灶清除局部病灶清除o子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞n 子宫切除子宫切除药物治疗药物治疗o适应症适应症n无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周无痛的、

10、血流动力学稳定、未破的、孕周8周，妊娠物距浆膜层周，妊娠物距浆膜层3mm的的CSP，尤其是血尤其是血-HCG 5000m Iu/ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗o药物药物n MTX、5-FU、结晶天花粉和米非司酮、结晶天花粉和米非司酮o用药途径用药途径n有全身用药有全身用药n超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等oMTX药物治疗的成功率为药物治疗的成功率为71%80%，6%的患者需切除子宫的患者需切除子宫o并发症：并发症：n血血-HCG下降缓慢下降缓慢n可能发生大出血或子宫破裂可能

11、发生大出血或子宫破裂n再次妊娠可能再次种植再次妊娠可能再次种植药物保守治疗药物保守治疗o 有效，但时间明显长于手术治疗；有效，但时间明显长于手术治疗；o 患者精神压力大；患者精神压力大；o 有抢救出血的应急措施；有抢救出血的应急措施；o 药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。究来评估。监测监测o 保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血-HCG直到正常直到正常o 血血-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子监测是治疗成功与否的重要预测因子o 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血持续的胎心搏动或孕囊增

12、大伴血-HCG升高，升高，表明治疗失败。表明治疗失败。手术治疗手术治疗o 手术治疗手术治疗CSP分两类分两类n保守性手术保守性手术o刮宫术刮宫术并发严重出血发生率为刮宫术刮宫术并发严重出血发生率为76.1%，其中，其中14.2%的患的患者行子宫切除术者行子宫切除术oCSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。oWang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSPoCSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组

13、织及血管较丰刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。出血及更严重的后果。n强调强调o不推荐对所有患者均贸然行清宫术，不推荐对所有患者均贸然行清宫术，因为对于不恰当的患者选用因为对于不恰当的患者选用清宫术，清宫术，不仅可能反复多次清宫均告失败，不仅可能反复多次清宫均告失败，而且会导致致命性而且会导致致命性的大出血。的大出血。子宫楔形切除修补术子宫楔形切除修补术o 1978年年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术等首次报道采用经腹子宫楔形切

14、除修补术成功治疗成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道道o 即使是孕周较大的即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效，子宫楔形切除仍有效o 切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发微小腔隙，减少了复发o 腹腔镜治疗已成功用于治疗孕腹腔镜治疗已成功用于治疗孕 10周的周的CSPo Fylstra认为认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是CSP最好的治疗选择。最好的治疗选择。腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术腹腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除

15、术o 宫腹腔镜用于宫腹腔镜用于CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部位生长者，腹腔镜位生长者，腹腔镜下下CSP病灶清除术或宫、病灶清除术或宫、腹腔镜监视下清腹腔镜监视下清宫术宫术，创伤小、恢复快创伤小、恢复快o 对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证

16、手会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手术的安全，术前分别予以术的安全，术前分别予以UAE和和MTX辅助治疗辅助治疗子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞o 适应症适应症n阴道大出血需紧急止血的患者阴道大出血需紧急止血的患者n与与MTX或保守的子宫楔形切除术配合或保守的子宫楔形切除术配合n适合血清适合血清-HCG 超过超过10000 MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠尤其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞o 可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免

17、子宫切除大出血发生，避免子宫切除o 子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副作用。作用。o 但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次栓塞或子宫切除可能。栓塞或子宫切除可能。o 并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎缩导致永久性闭经、卵巢早

18、衰等风险缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险子宫切除术子宫切除术o 子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失子宫切除术仅用于无法控制的阴道大出血，保守治疗失败或无生育要求者败或无生育要求者o 因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准因此病易出现子宫活动性大出血，应做好子宫切除的准备。备。CSP大出血抢救流程大出血抢救流程o 观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救观察生命体征，开放静脉通道，补充血容量，积极抢救失血性休克失血性休克o 宫缩剂和止血药物（部分患者有效）宫缩剂和止血药物（部分患者有效）o 局部压迫止血局部压迫止血nFoley尿管压迫或宫纱填塞止血尿管压迫或宫纱填

19、塞止血n4把卵园钳钳夹宫颈的把卵园钳钳夹宫颈的12、3、6和和9点，旋转点，旋转90，暂时阻断子，暂时阻断子宫下段血流，争取时间。宫下段血流，争取时间。o 双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速双侧子宫动脉栓塞止血；在积极抢救休克的同时，迅速行行DSA+UAE，止血效果满意，止血效果满意o 开腹病灶切除术全子宫切除术开腹病灶切除术全子宫切除术前置胎盘并植入前置胎盘并植入前置胎盘并植入前置胎盘并植入o 胎盘正常附着在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，如果胎胎盘正常附着在子宫体部的后壁、前壁或侧壁，如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置

20、低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。儿的先露部，称为前置胎盘。o 胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层，或穿透子宫肌层侵蚀胎盘植入是指绒毛侵入子宫肌层，或穿透子宫肌层侵蚀子宫周围组织器官子宫周围组织器官。正常胎盘娩出时自子宫内膜海绵。正常胎盘娩出时自子宫内膜海绵层剥离，而种植异常时，胎盘与子宫壁黏连紧密，部分层剥离，而种植异常时，胎盘与子宫壁黏连紧密，部分或全部胎盘不能自行剥离。或全部胎盘不能自行剥离。前置胎盘并植入前置胎盘并植入凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘o 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘：n Chattopadhyay首先首先提出提出n 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附既往有剖宫产史，此次妊

21、娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。Chattopadhyay SK，et al.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52:151-156.前置胎盘并植入的程度前置胎盘并植入的程度发生率发生率o 2002年年ACOG估计胎盘植入发生率为估计胎盘植入发生率为1:2500o 2004年年Kayem报道，报道，1993-2002年间，年间，31,921例分娩中，例分娩中，33例为植

22、入胎盘，发生率为例为植入胎盘，发生率为1.03。o 2005年年Martin等报道前置胎盘发生率等报道前置胎盘发生率1:300 o 2006年年Stafford 等估计胎盘植入发生率达等估计胎盘植入发生率达1:210。剖宫产次数与植入胎盘风险率剖宫产次数与植入胎盘风险率剖宫产次数剖宫产次数植入胎盘风险率植入胎盘风险率(%)03.3111240361467前置胎盘伴植入的产前诊断前置胎盘伴植入的产前诊断 n 临床表现临床表现 n多次人流多次人流/药流或剖宫产史药流或剖宫产史n前置胎盘表现前置胎盘表现前置胎盘伴植入灰阶超声检查前置胎盘伴植入灰阶超声检查o 腹部和阴道灰阶超声所见腹部和阴道灰阶超声所

23、见n胎盘后低回声区消失或者不规则，胎盘和子宫肌层界限不清胎盘后低回声区消失或者不规则，胎盘和子宫肌层界限不清n胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱，附着处肌层菲薄胎盘侵入子宫前壁肌层和膀胱，附着处肌层菲薄n植入部位子宫肌层界面缺失和连续性中断，局部团块突向膀胱植入部位子宫肌层界面缺失和连续性中断，局部团块突向膀胱n胎盘中出现瑞士干酪样低回声区（血窦和血管湖）胎盘中出现瑞士干酪样低回声区（血窦和血管湖）o 阴道超声检查优于腹部超声，两者诊断植入胎盘的敏感阴道超声检查优于腹部超声，两者诊断植入胎盘的敏感性、特异性分别为性、特异性分别为77%和和96%，阳性和阴性预测值分别，阳性和阴性预测值分别为为65%和和

24、98%。正常胎盘与膀胱界限清晰和完整正常胎盘与膀胱界限清晰和完整 植入胎盘与膀胱界限不清和不完整植入胎盘与膀胱界限不清和不完整图图-5 A.前置胎盘，膀胱壁完整前置胎盘，膀胱壁完整 B.植入胎盘，膀胱壁不完整和低回声区植入胎盘，膀胱壁不完整和低回声区Oyelese Placenta Previa，Accreta，and Vasa Previa Obstet Gynecol 2006箭头显示箭头显示胎盘内胎盘内“干酪干酪”样无回声区样无回声区三维和彩色多普勒血流图三维和彩色多普勒血流图o 植入胎盘彩色多普勒血流图呈现以下特点植入胎盘彩色多普勒血流图呈现以下特点n 胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性血窦

25、血流胎盘内血管异常扩张伴有弥漫性血窦血流n 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管n 胎盘周围血管明显扩张胎盘周围血管明显扩张o 正常胎盘绒毛与子宫蜕膜间有清晰的界限，而子宫肌层正常胎盘绒毛与子宫蜕膜间有清晰的界限，而子宫肌层无异常血流或血窦影像无异常血流或血窦影像o 植入胎盘内血流丰富，出现异常血窦或血肿植入胎盘内血流丰富，出现异常血窦或血肿o 由于植入胎盘的血管位于胎盘下方，使胎盘悬浮于扩张由于植入胎盘的血管位于胎盘下方，使胎盘悬浮于扩张的血管和血窦之上，而胎盘下方有明显的静脉丛或血流的血管和血窦之上，而胎盘下方有明显的静脉丛或血流信号区域信号区域白色箭头白色箭头胎盘

26、后血管侵胎盘后血管侵入子宫肌层导入子宫肌层导致膀胱浆膜面致膀胱浆膜面界限不清界限不清黑色箭头黑色箭头胎盘内异常静胎盘内异常静脉血流脉血流2005年年RCOG指出指出o 孕孕20周时常规超声筛查明确胎盘位置周时常规超声筛查明确胎盘位置o 经阴道超声检查是安全的，准确性更高经阴道超声检查是安全的，准确性更高o 孕孕20周时胎盘位置不正常应进行影像学随访周时胎盘位置不正常应进行影像学随访o 对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象对于前置胎盘患者应注意识别胎盘植入征象前置胎盘伴植入的影像学诊断时机前置胎盘伴植入的影像学诊断时机磁共振成像磁共振成像o 植入胎盘呈现的典型的影像植入胎盘呈现的典型的影像n在

27、胎盘在胎盘-子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，并在胎子宫肌层界面出现增厚、强回声结节样团块，并在胎盘母体面扩展为增光带盘母体面扩展为增光带n胎盘内增强光团突入子宫肌层胎盘内增强光团突入子宫肌层n胎盘内出现异常胎盘内出现异常T-2增强病灶、大小不等胎盘血管湖或囊腔；增强病灶、大小不等胎盘血管湖或囊腔；n胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）组织界胎盘与子宫周围器官（膀胱、直肠、宫颈、输尿管等）组织界限不清限不清o 以上影像诊断植入胎盘的敏感性和特异性分别为以上影像诊断植入胎盘的敏感性和特异性分别为88%和和100%，阳性和阴性预测值分别为，阳性和阴性预测值分别为100%和和82%

28、o 钆显影增强剂可观测动脉期胎盘与子宫钆显影增强剂可观测动脉期胎盘与子宫(或膀胱或膀胱)的关系的关系o 妊娠期妊娠期MR检查是安全的，但应尽量避免于早期妊娠进检查是安全的，但应尽量避免于早期妊娠进行磁共振检查行磁共振检查白色箭头显示白色箭头显示子宫下段轮廓凸出子宫下段轮廓凸出提示前置胎盘及胎盘植提示前置胎盘及胎盘植入入膀胱镜膀胱镜o 观测胎盘侵蚀膀胱的部位、范围和程度，为剖宫产或手观测胎盘侵蚀膀胱的部位、范围和程度，为剖宫产或手术治疗提供依据。术治疗提供依据。实验室检查实验室检查o AFP和和-hCG 植入胎盘时，母体植入胎盘时，母体AFP和和-hCG异常升异常升高，母体高，母体-胎盘界面异常

29、促进胎盘分泌的激素和蛋白进胎盘界面异常促进胎盘分泌的激素和蛋白进入母体入母体o 275例，孕例，孕15-20周，胎盘前置状态的研究周，胎盘前置状态的研究n AFP1MOM值，发生胎盘植入值，发生胎盘植入16%o Kupferminc(1993):45%(9/20)胎盘植入胎盘植入AFP2MoM o 建议凶险性前置胎盘可能者做建议凶险性前置胎盘可能者做AFP实验室检查实验室检查o 胎儿胎儿DNA 植入胎盘时，母体血浆中胎儿植入胎盘时，母体血浆中胎儿DNA浓度明显浓度明显升高升高o 胎盘胎盘-mRNA n子痫前期、妊娠性滋养细胞肿瘤、植入胎盘和前置胎盘时子痫前期、妊娠性滋养细胞肿瘤、植入胎盘和前置

30、胎盘时母血中胎盘母血中胎盘mRNA浓度升高浓度升高n母体血浆中胎盘母体血浆中胎盘mRNA也可作为评估甲氨喋呤（也可作为评估甲氨喋呤（MTX）治）治疗植入胎盘的疗效指标，其浓度升高也可作为选择手术治疗植入胎盘的疗效指标，其浓度升高也可作为选择手术治疗的指标。疗的指标。o DNA基因芯片分析基因芯片分析 DNA基因芯片可进行高通量基因基因芯片可进行高通量基因功能分析，用于检测妊娠滋养细胞增殖和侵袭力相关的功能分析，用于检测妊娠滋养细胞增殖和侵袭力相关的多种基因产物，多种基因产物，合理期待治疗合理期待治疗n前置胎盘伴植入的期待治疗前置胎盘伴植入的期待治疗n使用宫缩抑制剂抑制宫缩使用宫缩抑制剂抑制宫缩

31、n糖皮质激素促进胎肺成熟糖皮质激素促进胎肺成熟n酌情使用抗生素预防感染酌情使用抗生素预防感染n改善患者营养状况、尽力纠正贫血改善患者营养状况、尽力纠正贫血n关注胎儿生长发育状况关注胎儿生长发育状况n终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益 前置胎盘并植入的剖宫产手术前置胎盘并植入的剖宫产手术 充分的术前准备充分的术前准备o 多学科团队协作，术前会诊讨论多学科团队协作，术前会诊讨论o 在有良好医疗救护设备的医院救治在有良好医疗救护设备的医院救治o 安排能胜任复杂子宫切除的医生上台，有能力采取安排能胜任复杂子宫切除的医生上台，有能力采取各种措施各种措施o 科主任

32、在场，随时组织抢救科主任在场，随时组织抢救o 加强生命体征检测加强生命体征检测o 建立畅通的静脉通道建立畅通的静脉通道o 准备合适、足够的血源准备合适、足够的血源o 向孕妇及家属交待风险，可能子宫切除，进向孕妇及家属交待风险，可能子宫切除，进ICU胎儿娩出后，将胎盘保留在宫内胎儿娩出后，将胎盘保留在宫内2004年，年，Kayem比较不同处理胎盘植入的方法比较不同处理胎盘植入的方法o分组分组 A组组1993-1997年，年，13例，手术时尽量将胎盘取出例，手术时尽量将胎盘取出 B组组1997-2002 年年 30例，则将胎盘保留在子宫内。例，则将胎盘保留在子宫内。o保留方法：保留方法：术前超声了

33、解胎盘位置，腹部纵切口，为避开胎盘必要时可切术前超声了解胎盘位置，腹部纵切口，为避开胎盘必要时可切至脐上。子宫纵切口切开，取出胎儿后，先静注至脐上。子宫纵切口切开，取出胎儿后，先静注5IU缩宫素，并适度的拉胎缩宫素，并适度的拉胎盘，如胎盘无法自然剥离，则将胎盘保留在子宫内，并给予抗生素盘，如胎盘无法自然剥离，则将胎盘保留在子宫内，并给予抗生素10天。天。o结果结果 子宫的切除率子宫的切除率 A组组84.6，B组组10，p0.001 输血量输血量 A组组3230 ml，B组组1560 ml，P0.01 DIC A组组38.5，B组组5，P0.02 败血症败血症 A组没有组没有 B组组3例，例，P

34、0.26o结论结论 处理植入性胎盘如暂时不剥离胎盘，可能避免术中大量出血危险，患者如坚持处理植入性胎盘如暂时不剥离胎盘，可能避免术中大量出血危险，患者如坚持保留子宫时可採用。保留胎盘有感染的危险。保留子宫时可採用。保留胎盘有感染的危险。Kayem G，et al.Conservative versus extirpative management in cases of placenta accreta.Obstet Gynecol.2004 Sep;104(3):531-6.Chan BC，et al.Conservative management of placenta praevia w

35、ith accreta.Hong Kong Med J.2008 Dec;14(6):479-84.预防性内骼动脉气球栓塞法预防性内骼动脉气球栓塞法o 严重植入性胎盘，手术前先将血管球囊骼内动脉，有的严重植入性胎盘，手术前先将血管球囊骼内动脉，有的在输尿管内置入支架。在输尿管内置入支架。o 纵切开腹及纵切子宫，暂不剥离胎盘，先将球囊膨胀以纵切开腹及纵切子宫，暂不剥离胎盘，先将球囊膨胀以阻断骼内动脉，此可减少动脉压力阻断骼内动脉，此可减少动脉压力85，此时再行全子，此时再行全子宫切除，可减少手术时出血宫切除，可减少手术时出血o 术前放置骼内动脉球囊，必须在术前放置骼内动脉球囊，必须在X线下进行，

36、胎儿虽经线下进行，胎儿虽经保护，仍将遭受辐射影响保护，仍将遭受辐射影响Shih JC，et al.Temporary balloon occlusion of the common iliac artery:new approach to bleeding control during cesarean hysterectomy for placenta percreta.Am J Obstet Gynecol.2005 Nov;193(5):1756-8.血管介入动脉栓塞血管介入动脉栓塞o 对于中期妊娠胎儿不能存活者可以考虑对于中期妊娠胎儿不能存活者可以考虑o 剖宫产子宫全切除手术前，先将髂

37、内动脉或子宫动脉栓剖宫产子宫全切除手术前，先将髂内动脉或子宫动脉栓塞，可以减少子宫切除时的失血塞，可以减少子宫切除时的失血o 我们：开腹后结扎髂内动脉，安全、可靠。我们：开腹后结扎髂内动脉，安全、可靠。髂内动脉结扎髂内动脉结扎o 如手术前已诊断胎盘植入，纵切子宫，娩出胎儿后，暂如手术前已诊断胎盘植入，纵切子宫，娩出胎儿后，暂不剥离胎盘，先将两侧内骼动脉结扎，再行子宫切除不剥离胎盘，先将两侧内骼动脉结扎，再行子宫切除（胎盘仍留在子宫内），应是最安全的方法。（胎盘仍留在子宫内），应是最安全的方法。o 在子宫切除时如发现子宫下段与膀胱粘连，可由子宫后在子宫切除时如发现子宫下段与膀胱粘连，可由子宫后方

38、入手，即先切断骶韧带进入阴道后，再沿阴道周围向方入手，即先切断骶韧带进入阴道后，再沿阴道周围向前分离膀胱，出血会较少，亦可分清子宫颈、阴道及膀前分离膀胱，出血会较少，亦可分清子宫颈、阴道及膀胱的界线胱的界线。修补法修补法o49例接受修补法例接受修补法(40例腹壁纵切口，例腹壁纵切口，9例例Pfannenstiel切口切口)o上段子宫横切娩出胎儿上段子宫横切娩出胎儿(19例穿透胎盘例穿透胎盘)，下推膀胱，在子宫下段，下推膀胱，在子宫下段3、9和和12点缝点缝3针针(1号号Vicryl)结扎子宫主要血供，并作为牵引结扎子宫主要血供，并作为牵引o然后将子宫下段前壁黏连胎盘的部位做方形切除，以然后将子

39、宫下段前壁黏连胎盘的部位做方形切除，以Pulley方法方法直接缝合子宫肌层，伤口处注射直接缝合子宫肌层，伤口处注射2 ml纤维蛋白凝胶，并覆以强生纤维蛋白凝胶，并覆以强生薇乔可吸收网片，网片边缘缝合固定，覆上速即纱以减少粘连。薇乔可吸收网片，网片边缘缝合固定，覆上速即纱以减少粘连。o併发症：盆腔出血併发症：盆腔出血1例、血液凝固异常例、血液凝固异常2例、子宫感染例、子宫感染3例、输尿例、输尿管误伤管误伤2例、和异物反应例、和异物反应2例例o有有10例再妊娠并在例再妊娠并在36周剖宫产，周剖宫产，9例顺利，例顺利，1例因黏连行子宫切除例因黏连行子宫切除Palacios Jaraquemada J

40、M，et al.Anterior placenta percreta:surgical approach，hemostasis and uterine repair.Acta Obstet Gynecol Scand.2004 Aug;83(8):738-44.膀胱侵犯的处理膀胱侵犯的处理o 剖宫产时子宫与膀胱粘连严重，可切开膀胱。必要时尚剖宫产时子宫与膀胱粘连严重，可切开膀胱。必要时尚可利用膀胱切口，放入输尿管支架，预防子宫切除时输可利用膀胱切口，放入输尿管支架，预防子宫切除时输尿管受伤。尿管受伤。o 病例：病例：n33岁妊娠岁妊娠16周，曾有周，曾有2次次CS，检查发现有前置胎盘，因血尿做

41、膀胱镜检查，见，检查发现有前置胎盘，因血尿做膀胱镜检查，见膀胱后壁充血和出血，以电烧止血成功膀胱后壁充血和出血，以电烧止血成功n20周时再发血，膀胱发现膀胱后壁突起，隐见黏膜血管溃烂出血。电烧后发周时再发血，膀胱发现膀胱后壁突起，隐见黏膜血管溃烂出血。电烧后发生大出血，经紧急剖腹探查，发现腹腔内有生大出血，经紧急剖腹探查，发现腹腔内有1000 ml积血，子宫下段与膀胱严积血，子宫下段与膀胱严重粘连，并满佈弯曲血管重粘连，并满佈弯曲血管n胎儿经纵切子宫取出，在剥离胎盘时又产生大出血，紧急做次全子宫切除和胎儿经纵切子宫取出，在剥离胎盘时又产生大出血，紧急做次全子宫切除和部份膀胱切除部份膀胱切除n因

42、持续出血，结扎了两侧内骼动脉，但因持续出血，结扎了两侧内骼动脉，但DIC已发生，纱布条压迫骨盘止血，已发生，纱布条压迫骨盘止血，仅先缝数针带上腹壁，仅先缝数针带上腹壁，48小时后，确定已无出血，拿掉压迫止血之纱条才缝小时后，确定已无出血，拿掉压迫止血之纱条才缝合腹壁。合腹壁。n共输红血球共输红血球22单位，新鲜冰冻血浆单位，新鲜冰冻血浆10单位和血小板单位和血小板10单位。单位。Abbas F,et al：Placenta percreta with bladder invasion as a cause of life threatening hemorrhage.J Urol 2000；1

43、64：1270-1274.膀胱侵犯的处理膀胱侵犯的处理o 凡有显微镜下的血尿，疼痛性产前出血和下尿道症状时，凡有显微镜下的血尿，疼痛性产前出血和下尿道症状时，均应想到胎盘侵犯的可能，膀胱镜检要很小心，尤其膀均应想到胎盘侵犯的可能，膀胱镜检要很小心，尤其膀胱后壁异常，应避免电烧和活检切片胱后壁异常，应避免电烧和活检切片o 剖腹时如见膀胱与子宫严重粘连并佈满血管时，不宜直剖腹时如见膀胱与子宫严重粘连并佈满血管时，不宜直接尝试分开。最好避开该处，即使切除部份膀胱亦在所接尝试分开。最好避开该处，即使切除部份膀胱亦在所不惜。不惜。子宫外移法子宫外移法o 术前超声仔细评估胎盘位置，若子宫前壁大部分是术前超

44、声仔细评估胎盘位置，若子宫前壁大部分是胎盘，并诊断为植入性胎盘，可将切口延伸至脐上，胎盘，并诊断为植入性胎盘，可将切口延伸至脐上，把子宫移出腹外，由子宫底垂直切开至子宫后部，把子宫移出腹外，由子宫底垂直切开至子宫后部，取出婴儿后，再切除子宫和部份膀胱，此法可以避取出婴儿后，再切除子宫和部份膀胱，此法可以避免切到胎盘，可减少出血。免切到胎盘，可减少出血。o 以橡皮管将子宫下段扎紧，然后切除子宫，可以减以橡皮管将子宫下段扎紧，然后切除子宫，可以减少子宫切除时的出血量。少子宫切除时的出血量。前置胎盘的胎儿娩出前置胎盘的胎儿娩出o 穿透胎盘穿透胎盘n 要求速度快，可能出现明显胎儿血液丢失要求速度快，可

45、能出现明显胎儿血液丢失o 找到胎盘边缘，在胎盘上缘或下缘破膜找到胎盘边缘，在胎盘上缘或下缘破膜n 可能导致胎儿娩出延迟可能导致胎儿娩出延迟要求术前超声检查胎盘位置，结合术中探查情况要求术前超声检查胎盘位置，结合术中探查情况前置胎盘并植入的并发症前置胎盘并植入的并发症o 产时出血：快速，大面积涌血产时出血：快速，大面积涌血o 产后出血：甚至晚期切口溃疡产后出血：甚至晚期切口溃疡o 子宫切除子宫切除o 产褥感染产褥感染o 休克休克o DIC术中可能遇到术中可能遇到o 胎盘打洞致大出血胎盘打洞致大出血o 子宫切口外延撕裂子宫切口外延撕裂o 伤及子宫大血管可导致喷血伤及子宫大血管可导致喷血o 输尿管及

46、膀胱，可导致膀胱后血肿输尿管及膀胱，可导致膀胱后血肿o 子宫颈内口缝闭子宫颈内口缝闭o 胎儿娩出困难，胎儿损伤胎儿娩出困难，胎儿损伤前置胎盘并植入创面出血明显前置胎盘并植入创面出血明显o 切口部位粗大血管切口部位粗大血管o 前置胎盘附着处前置胎盘附着处o 盆底血管充盈盆底血管充盈o 疤痕使子宫下段平滑肌更缺少，致胎盘床血窦收疤痕使子宫下段平滑肌更缺少，致胎盘床血窦收缩和缩复不完全缩和缩复不完全o 子宫下段狭小，疤痕，切口两角撕裂裂伤及血管子宫下段狭小，疤痕，切口两角撕裂裂伤及血管保留子宫的止血保留子宫的止血o部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层o胎盘剥离而出

47、血，胎盘剥离而出血，8”字缝合，缝合不宜过密字缝合，缝合不宜过密o裂伤延及阔韧带，先打开阔韧带，将输尿管自裂伤附近游离后，裂伤延及阔韧带，先打开阔韧带，将输尿管自裂伤附近游离后，再缝扎出血点再缝扎出血点o肌注前列腺素对术中出血的病人有效肌注前列腺素对术中出血的病人有效o出血基本控制时，快速缝合了宫，保持子宫连续性、完整性出血基本控制时，快速缝合了宫，保持子宫连续性、完整性o结扎了宫动脉上行支或髂内动脉结扎术结扎了宫动脉上行支或髂内动脉结扎术o采用宫腔填塞采用宫腔填塞oB-lyncho处理无效或胎盘大而积植入者果断行了宫切除术处理无效或胎盘大而积植入者果断行了宫切除术产后出血抢救产后出血抢救植入

48、性胎盘的临床处置台湾长庚医院台湾长庚医院 产科主任产科主任 郑博仁教授郑博仁教授植入性胎盘植入性胎盘Adherent Placenta(placental accrete;placental increta;placental percreta)成因：成因：o 前置胎盘-75%o 前胎剖宫产-66%o 既往胎盘植入o 既往子宫肌瘤摘除术、人工胎盘取出术、子宫搔刮术、子宫角切除术、子宫内膜炎o 既往子宫镜手术o 既往骨盆放射线治疗o 与子宫无连接之残角子宫植入性胎盘的超声波特征o 胎盘后明亮区带（胎盘后明亮区带（retroplacental clear space）缺损缺损o 子宫肌层厚度子宫肌

49、层厚度1mmo 血管贯穿胎盘血管贯穿胎盘/子宫边缘子宫边缘o 胎盘胎盘/子宫壁交界破损子宫壁交界破损o 血管穿透胎盘血管穿透胎盘/子宫壁交界破损区域子宫壁交界破损区域跨科团队合作o 手术室（OR）专家和血库（Blood Bank）专家o 麻醉团队o 泌尿科团队o 血管外科团队/妇癌科团队o 介入性放射线科团队o 新生儿科及新生儿科加护病房团队产前卫教事项o 与前置胎盘类同o 避免性行为o 限制行动/方便连络/禁忌旅游/有出血状况立即求医o 妊娠24-34周给予促肺成熟之类固醇药物，妊娠32周之前有生产迹象给予脑维护之硫酸镁MgSO4 for cerebral protectiono 妊娠32周

50、后，建议住院，6单位血液备用术前处置胎儿胎儿/新生儿观点新生儿观点o 稳定状态下于35-37周分娩o 准备新生儿加护病房应付失血的术前准备应付失血的术前准备o 产前维生素，铁剂，铁剂针剂（或合并）红血球生成素（iron-dextran,EPO）o 同源血液制品（homologous blood product)备用o 必要时于手术前输血-30%o 合成活化第七凝血因子（NovoSeven,factor VIIa）备用合成活化第七凝血因子o血管受伤区域第七因子会和组织因子(tissue factor)结合产生活化第七因子(FVIIa)，跟着活化第十因子(FX)，第十因子将前凝血酶(prothro

51、mbin)转换成凝血酶(thrombin)，而凝血酶会增强血小板(Platelet)、第五因子(FV)、第八因子(FVIII)、第九因子(FIX)活性，外源性的第七因子(FVIIa)可增强此循环。o合成活化的第七因子能改善凝血异常，对大量失血病患是有帮助的，可有效的降低输血量及稳定出血量。oBolus IV of 60-90 ug/Kg.oNovoSeven(rFVIIa):(Novo Nordisk Pharmaceuticals.Denmark)手术室的术前准备 孕妇的准备孕妇的准备o建立有效的静脉通道，IV access,A-line,central line 四套管o全身气管内插管麻醉

52、+/-脊椎麻醉（术后止痛）o预防深层静脉血栓DVT(plexipulse)-腿部垫高o依休克性创伤输血流程备用o控制好手术室室温及孕妇体温 手术中应付失血的准备手术中应付失血的准备o动脉栓塞导管（选择性血管栓塞SAE较合宜，不建议使用气囊balloons血管栓塞）o自体输血-血液回收机（cell saver）o骨盆压迫止血套组o血管手术器械及其他特殊器械血管栓塞术的前置作业 介入性放射线科及血管外科介入性放射线科及血管外科o团队的一份子o所需的器械及要求的姿势 -C arm透视型X光血管摄影监控，液体灌注及泵浦设备o血栓清除导管（embolectomy catheters；Fogarty）备用

53、o拟定预防、检视、及处理血管栓塞术并发症的备案措施 -血管都卜勒监测血流状况 -腿部缺血、肾脏缺血、肠坏死手术前膀胱镜检及输尿管支架置放剖腹产手术技巧o 手术前膀胱镜检及输尿管支架置放o 孕妇采取改良式截石仰卧姿势o 足够的手术视野-中线或侧中线画刀o 子宫底部或后部切开（Fundal or posterior CS approach）o 留置胎盘o 欣母沛（Hemabate 250ug/mL）宫体肌肉注射及橡皮管止血带o 子宫切除前阴道纱布塞填（Pelosi 1999）子宫切除手术技巧o分离膀胱及子宫界面前，先处理子宫/髂动脉及供应膀胱的侧支血管o有必要时，切开膀胱，直观下仔细剥离子宫膀胱交

54、界面 -可降低盲目剥离损伤输尿管及膀胱三角区（trigone）的可能 -导尿管留置7-10天o若于膀胱剥离之前无法处理子宫动脉，可嗜试由子宫后方入手（posterior approach）-切断子宫荐骨韧带，进入阴道，沿阴道子宫颈交界周围向前切开剥离膀胱-小心输尿管（输尿管支架）手术中失血的处置（大量输血策略）o 预估输血超过8单位o 凝血机能不良的最坏打算o 1：1 PRBC/FFP-及早准备o 记住：冷冻血液制品约需45分钟解冻o 使用血液制品及FFP时机及条件可放宽o 合成活化第七凝血因子（NovoSeven,factor VIIa）备用o 目标：血小板5万；fibrinogen100；

55、Hct21%手术中失血的处置（避免稀释性的凝血机能不良）手术中失血的处置（避免稀释性的凝血机能不良）o 每十五分钟检测Hct/血小板/PT/APTT/fib/ABGo 避免酸中毒（重碳酸塩备用）和低温o 大量失血时及早输血、FFP和血小板o 使用合成活化第七凝血因子时机不要迟疑o 不要过度使用回收血液（cell saver blood）o 情况许可下，停止手术，等待凝血机能不良状况改善-骨盆压迫，动脉阻断，纱布塞填子宫切除手术技巧（胎盘侵犯至子宫旁结缔组织（胎盘侵犯至子宫旁结缔组织parametrium）o 采改良式广泛性子宫切除术o 可能需扩及肠道和血管手术o 某些状况下，最好摆着不动或使用止血缝合器（staple device）小心分离切除部分子宫(注意败血症及DIC的长期并发症）子宫切除手术技巧（大量出血）（大量出血）o 骨盆血液循环孤立/动脉阻断o 骨盆塞填压迫/充气填塞装置（balloon tamponade device）子宫动脉栓塞的并发症o 持续出血（内髂动脉栓塞无法阻断卵巢动脉及其侧支血液循环）o 组织坏死导致膀胱-阴道廔管o 栓塞制品（gelfoam）移位至其他血管o 外髂动脉阻塞导致下肢坏死及严重的肢体腔室症候群（compartment syndrome）o 肝脏缺血坏死