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1、附件2农村水电站安全生产标准化自评报告（格式）自评等级： （自评单位名称）年 月 日自评报告主要内容：一、单位概况；二、安全生产管理状况；三、基本条件的符合情况；四、自主评定工作开展情况；五、自评打分表（作为附件）；六、发现的主要问题、整改计划和措施、整改完成情况；七、自主评定结果。2附件3农村水电站安全生产标准化评审申请表申请单位： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日中华人民共和国水利部制申请表填报说明1、“申请单位”填写申请单位完整名称并加盖申请单位印章。2、“申请性质”为“初次评审”或“复评”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。3、“单位性质”为：国有、集体、股份制、私营、
2、混合（中外合资、中外合作）、外商独资。4、没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。5、本表一式六份，申请单位、各级主管部门各存档一份。农村水电站安全生产标准化评审申请表申请单位地 址单位性质职工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱安全监管单位责任人及职务装机容量kW/台数设计年发电量 万kWh坝型、坝高m总库容 万m3开发方式坝式 引水式 混合式本次申请初次评审 复评一级 二级 三级单位自主评定得分：单位自主评定结论：法定代表人(签名)： （申请单位印章）年 月 日上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位印章）年 月 日县（市）水行政主管部门意见：负责人(签名)： （单位印章）年 月 日市（州）水行政主管部门意见：负责人(签名)： （单位印章）年 月 日省（区、市）水行政主管部门意见：负责人(签名)： （单位印章）年 月 日水利部审核意见：部门负责人（签名） （单位印章） 年 月 日5附件4农村水电站安全生产标准化评审报告（格式）评审对象： 评审等级： 评审时间： 年 月 日至 年 月 日（评审机构名称）评审报告主要内容：一、单位概况；二、安全生产管理及绩效；三、评审情况、得分情况、评审打分表（作为附件）；四、存在的主要问题及整改建议；五、推荐性评审意见；六、现场评审人员组成及分工。2
农村水电站安全生产标准化自评报告
