XXXX年医疗质量控制方案《医务科》

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1、宁中医办发20137号关于下发宁南县中医院医疗质量控制方案（试行）的通知医院各相关科室：为了进一步加强临床、医技、药剂科室标准化、规范化、制度化建设，规范医务人员的医疗行为，加强医疗质量控制，提高医疗质量，保障医疗安全，全面落实2013年医疗工作目标，为创建“二甲”医院打下良好基础。为此，根据执业医师法、医疗事故处理务例、病历书写基本规范、处方管理办法、中华人民共和共侵权责任法、四川省综合医院评审标准等法律法规，以及医疗制度、诊疗常规和规范，结合医院工作实际制定了医疗质量控制方案，经医疗质量管理委员会讨论通过，院长批准，现下发科室，请科室认真组织学习，按照本标准，结合科室工作特点，修订完善本科

2、医疗质量管理考核方案，并遵照执行。附：天全县人民医院医疗质量控制方案（试行）二O三年一月七日主题词：关于医疗质量方案通知2013宁南县中医院附件：附件：宁南县中医院医疗质量控制方案（试行）总则一、医疗质量与安全管理质控工作总目标以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全，为病人提供安全、有效、优质、满意的医疗服务。二、强化医疗质量管理组织领导，加强工作改进，使医疗质量不断持续改进（一）充分发挥各管理委员会的工作职能医疗质量管理委员会、医疗安全管理委员会、医院感染管理委员会、临床输血管理委员会、药事管理委员会、病案管理委员会等按照管委会工作制度和职责，管委会办公室定期不定期召开会议，汇报质控工作，

3、研究和解决医疗质量管理中存在的问题，制定整改措施并监督执行。（二）医院医疗质量控制考评小组人员组成与职责1、人员组成组长：付洪祥（业务副院长）副组长：高翔（医务科科长）姚代芬（护理部主任）成员：彭子美（肛肠科主任）、周友春（外科主任）、龙玉斌（内科主任）、张春梅（妇产科主任）、胡义正（门诊部主任）、罗明亮（针灸科主任）、陈平（检验科主任）、李浩（放射科主任兼B超室）、张红（药剂科主任）2、医疗质量控制小组职责（1）医院医疗质量控制小组在院长的领导下，负责本院医疗（临床）、医（药）技等科室医疗质量与安全控制考评工作，按照考核评价细则（考核标准），每月定期不定期对科室开展监督考评工作，考评结果报医

4、院经管办，与绩效工资挂钩。（2）每月对考评情况进行统计分析、总结评价、信息反馈，编辑医疗质量简报或公示通报，对存在问题的科室提出整改意见，监督整改，追踪整改结果。（3）抽查各科室的环节质量，提出预防措施并向主管院长或医疗质量管理委员汇报。（4）每月检查的结果汇总整理后向分管副院长和院长报告，并在每月召开的医疗质量管理委员会报告。（三）各科室成立医疗质量与安全质控考评小组，任务和职责明确。科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。成立科室质控小组，任务和职责明确。（1）科室质控考评组人员组成：科主任、护士长、医疗小组长和护理小组长及其他相关医护人员组成。人员少的科室由科室负责人全面负责本科的质量控制

5、与考核工作。（2）科室要制定健全并修订医疗质量与安全质控制与考核方案，经全科讨论通过后，组织实施。科室考评组按照科室的考评方案，每月定期不定期开展质控检查考核，检查考核时发现的问题要督促工作人员及时纠正，检查考核情况要有原始的活动记录。（3）科室检查考核情况每月进行汇总、分析评价，每季度至少召开一次科室质控考评分析通报会，通报本季度质控工作情况，对做得好给予表扬，做的不好给予批评。针对相关职能科室提出的问题和科室检查存在的问题要提出整改措施，督促整改，使科室医疗质量与安全管理工作得到持续改进。科室的考核结果必须与个人绩效待遇分配挂钩。（4）科室质控组有计划地开展本科人员的医疗卫生法律法规、医德

6、医风与职业道德、质量与安全意识教育，使医务人员做的依法执业、规范执业，树立全心全意为病人服务的思想。教育制定科室“三基、三严”培训计划，并按计划实施培训。三、考评分值标准以科室为单位，每月考核总分为1000分，考评结果分值以百分数换算科室最终得分，本考评分值占全院考评系数40%。（一）、临床科室考核标准总计1000分。其中，科室自查200分，规章制度落实400分，医疗指标完成200分，医疗安全管理100分，病人满意度100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各科室实施具体的考核办法。（二）、门急诊考核标准总计1000分。其中，科室自查200分，基本记录200分，规章制度落实350分，医疗

7、指标完成80分，医疗安全管理100分，发热门诊、预检分诊、肠道门诊20分，工作流程50分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。（三）、医技科室考核标准总计1000分。其中，基本情况50分，基础记录100分，规章制度落实400分，操作规程100分，质量控制100分，医疗指标20分，科室间意见反馈100分，医疗安全30分，行为规范100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则，对各医技科室实施具体的考核办法。（四）、药剂科室考核标准总计1000分。其中，基础记录100分，规章制度400分，质量控制200分，行为规范100分，科室间意见反馈100分，医疗安全100分。再将每项标准进行细

8、化，形成考核细则和具体的考核办法。（五）、五官科、口腔科考核标准总计1000分。其中，基本情况100分，基础记录200分，规章制度医疗指标500分，行为规范100分，医疗安全100分。再将每项标准进行细化，形成考核细则和具体的考核办法。科室负责人应加强科室管理，严禁发生医院等级评审中一票否决条款，如科室发生以下否决条款，将实行责任追究制。（1）、使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；（2）、执业医师和执业护士未注册的；（3）、超出诊疗科目执业的；（4）、发布虚假、违法医疗广告的；（5）、发生一级医疗事故承担完全或主要责任的；（6）、血液来源不合格或非法自采自供临床用血的；（7）、抽查的病历中发现有

9、不具备独立资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；（8）、发生遗弃病人事件的；宁南县中医院临床科室医疗质量考核标准考核项目分值考核方法科室自查200科室自查及时性：每月20日以前上报医务科，每迟交天扣20分科室自查完整性：核对科室质量考核细则，每缺一项扣1分，扣完为止。规章制度400检查各科室的规章制度执行情况医疗指标200包括病床使用率、平均住院日、诊断符合率、手术前后诊断符合率、治愈好转率、抢救成功率等，按统计信息资料进行考核病人满意度100每月发放问卷调查表。病人满意度达90灿上的满分，每下降1%扣2分医疗安全管理100重点检查“患者十项安全目标”落实情况。一项未落实扣10分完成指

10、令性任务加分项目服从安排圆满完成任务的，每人每次5分（以医务科记录为准）无故不服从安排的，每次扣10分宁南县中医院临床科室自查考核表自查科室：自查时间：自查项目自查内容自查情况各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准首诊负责制执行情况值班、交接班执行情况查房制度执行情况会诊制度执行情况病例讨论制度执行情况（包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论）带习老师的资质，签字的及时性业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批各种记录本建全记录完整包括科主任杳房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科

11、转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写实施临床路径管理科室，每增加1种病种管理，加1分。实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并有效开展工作。加1分。住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。医务人员临床操作是否规范。每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。有

12、创操作的适应症以及术式选择的适宜性手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处理记录。特殊检查的标准掌握情况医患沟通制度执行情况。转科转院制度执行情况病历是否按规定保管，按时限上交病案室，有无丢失？有无私自借阅复印病历情况。医疗安全管理检查“患者十项安全目标”落实情况宁南县中医院临床科室考核细则考核内容考核方法分值考核情况得分首诊负责制度女口有推诿病人发生，每次扣5分。实行倒扣分制。10值班、交接班制度值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行不定期抽杳，发现一次不得分，并按医院有关规定处理。1

13、5科室设立专用交接班记录本，每日需有2次交接班记录（夜班交白班，白班交夜班）,交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑隹、特殊病人，每漏记一项扣1分，无交接班记录不得分。:10查房制度住院医师每日2次，主治医师每日1次，副主任医师或科主任每周至少1次。危重病人、手术病人24/N寸内应有副主任医师或科主任杳房记录，手术病人术前应有主刀医师术前查看病人记录。每缺一次扣5分。米取直接询问病人及抽查病历方式检查。20会诊制度科至须建立会诊登记本，登记会诊申请时间，实到时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况。会诊病人应由主管医师负责联系，如因会诊导致病人不满意每次扣5分。医务科每月检杳，

14、无登记本不得分，漏记一项扣2分，病人不满意不得分。10常规会诊应在24小时内完成，延误者每次扣2分.5急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位，延误者不得分，受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负。5病例讨论制度死亡病例讨论（死亡1周内）、疑难（入院3日未确诊）危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣2分。15病例讨论应在规定的时间内完成，违规者每次扣5分。10重大抢救及特殊病例报告制度重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特殊病例报告记录，并于24小时内上报到医务科。无记录者每次扣1

15、0分。延误上报者每次扣5分。20转科转院制度严格执行转科转院制度。科室应建立转科转院登记本，无登记本者不得分。转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转院，转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签子记录，未执行不得分。10转科转院漏登者次扣5分，记录不全者次扣2分。10临床药事科室应建立药品不良反应报告登记本，无登记本者不得分。漏登者次扣1分5不合理用药发生一次扣2分，以药剂科检杳为准。10管理制度手术科室应做好围手术期预防性抗生素的应用，并建立应用工作流程。未开展者不得分，工作流程有缺陷者扣1分。10临床输血管理制度严格掌握临床输血指征，无输

16、血指征输血和未做输血前检杳的不得分,并倒扣10分。输血申请单及输血治疗同意书填写有缺陷的每次扣5分。20手术分级管理制度和手术安全核查制度严格手术分级管理及技术准入，违规操作者不得分，并追究当事人责任。认真执行手术安全核查制度和填写手术安全核查表，未按规定执行者次扣5分。20择期手术必须经科主任签字，未签字者发现一次扣2分。急诊重大手术、致残手术必须由科主任把关审批，并上报医务科。未经科主任审批的不得分，未上报医务科的不得分。10医患沟通制度首次沟通记录在患者入院后24小时内兀成，以后母周不得少于次沟通记录，抽查病历为准，运行病历每少一次扣2分，终末病历按乙级病历处理。科室每月有一次医患沟通座

17、谈会，未开展的不得分。10未按规定填写知情冋意书的不得分，知情同意书填写缺陷每次扣10分。20不尊重患者，随意泄露病人隐私的不得分。5病历管理制度科室应加强病历管理，落实防盗措施，防止病历丢失。防盗措施不到位的不得分。10病历如有丢失（按病历管理规定处罚）不得分，并立即上报医务科。10科室运行病历未经医务科同意，私自借阅、复印的不得分，并追究当事人责任。10临床路径管理和单病种质量控制制度科室成立临床路径实施小组，选择病种，制定临床路径管理，并组织实施，促进医疗服务质量的持续改进。5科室未严格执行者不得分。执行过程中有缺陷者，每次扣5分。新技术新项目审核制度新技术、新项目的开展需填与新技术、新

18、项目申报表，并写出书面论证报告，报医院，经医院技术委员会讨论审批后方可实施。未执行不得分，执行有缺陷每次扣5分。10业务学习及三基三严培训制度科室应建立业务学习和“三基三严”培训考核记录本。无记录本不得分。10科室每月至少有一次业务学习和“三基三严”培训记录，缺一次扣10分。10检杳记录本和人员签到本。记录不全或签到表造假者，每次扣5分。10带习带教制度实习、进修人员需经医务科同意。科室应有接收实习、进修人员登记本。无登记本者不得分。10母月至少一次带教记录，缺一次扣10分。10医疗纠纷和医疗缺陷管理制度科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗纠纷和医疗缺陷登记本。无处理流程扣5分，无登记本扣5分

19、。登记不全扣2分。10发生医疗纠纷和医疗缺陷未登记者，不得分。10医疗质量检查制度科室应成立质控小组，任务职责明确。未成立者不得分，任务职责不明确者扣5分。10科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，不服从者不得分。质控考核通报及时向科内传达并做好记录。检查科内医疗质量考核记录本和签到本，少一项扣5分。10科室管理卷宗按要求分类归档整齐规范。不整齐规范者扣5分。10医保及新农合管理制度签署相关知情同意书。未签字的，每次扣10分，实行倒扣分制。10违反有关规疋的，发现次扣5分。造成医院损失或具他不良后果的，按有关规疋处理。5医疗安全管理检查落实“患者十项安全目标”情况，缺一项扣10分。100宁南县

20、中医院临床科室医疗指标考核细则考核科室：考核时间:指标项目考核方法分值考核情况得分床位使用率二级医院85%每下降1%1分，扣完为止20平均住院日二级医院W12天。每超过天扣1分，扣兀为止10择期手术前等待时间择期手术前等待时间W3天，每超过天扣1分。10甲级病案率（包括运行病历和终末病历）甲级率90%无丙级病历。每下降1%扣5分，发生丙级病历的此项不得分，并按病历管理规定处理。40处方合格率处方合格率90%每下降1咖2分，扣完为止20入出院诊断符合率入出院诊断符合率95%每下降1%扣2分，扣完为止20手术前后诊断符合率二级医院90%每下降1%2分，扣完为止20临床与病理诊断符合率二级医院50%

21、每下降1%2分，扣完为止10危重病人抢救成功率二级医院80%每下降1%2分，扣完为止10手术标本送检率应达100%每下降1%口2分，扣完为止10出院人数与上月数相比，每增加1%加2分，每下降13扣2分，扣完为止)30宁南县中医院住院病人满意度调查表尊敬的患者：我们的宗旨是为您提供最好的医疗服务;我们的目的是为了改进工作，更好的为您服务请您填好此表，并投入意见箱。我们会派专人负责开取信箱。谢谢合作，并祝您早日康复！您入住的是科床；您的主管医师是；您的责任护士是。尊敬的患者：祝您早日康复出院！请您根据住院期间的亲身感受，填上您对下列调查项目的真实看法。10为满意，0为不满意，请在相应空格内划“/,

22、并请您投入意见箱。谢谢合作！调查项目y满意、不y满意、1098765432101.主管医生是否每日杳房2.对主管医生的信任度3.对主管医生医疗技术的满意度4.对主管医生服务态度的满意度5对放射科的满意度6.对B超室的满意度7.对检验科的满意度8.对住院期间的总体满意度欢迎留下您的意见和建议：宁南县中医院门急诊医疗质量考核标准考核项目分值考核方法科室自查200科室自查及时性：每月20日前上报医务科，每迟交天扣20分科室自查完整性：核对自查表，每缺一项扣10分基础记录200抽查门诊就诊登记本、观察病历、处方、辅助检查申请单、药品不良反应记录本、120出诊记录等，漏登一项扣5分规章制度350检查门急

23、诊规章制度执行情况发热门诊肠道门诊50发热门诊、肠道门诊管理符合规范医疗安全管理100“患者十项安全目标”落实情况医疗指标100以统计信息指标来考核完成指令性任务加分项目服从安排圆满完成任务的，每人每次加5分（以医务科记录为准）无故不服从安排的，每次扣10分宁南县中医院门急诊医疗质量考核细则考核时间:考核项目考核内容考核方法分值考核情况得分基本情况检查门急诊工作人员门诊75%人员相对固定，轮转人员轮转时间不短于3月。10急诊值班医师、护士具有执业资格，医龄3年，护龄2年以上。违规者次扣5分10门诊就诊登记本、观察病历、检查每月定期或不定期抽查，无登记本不得分，漏登一例扣5分，登记不全每缺一项扣

24、1基础记录申请单、120出诊记录分。门诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时应按规疋建立相应病历。未按规定执行次扣10分。180首诊负责制度推诿病人，不得分，并按医院有关规疋处理30值班、制度值班不得擅自离岗，以病人投诉，医务科或总值班抽查为准，脱岗不得分，并按医院有关规疋处理。20二、二线值班医师，保持信息畅通，随叫随到，违反者一次扣10分，并按医院有关规定处理。20交接班制度值班人员应按时到岗接班，作好交接班记录，违反者次扣10分20规早制度会诊制度院内急会诊必须在10分钟内到达，违反者一次扣10分。医师外出会诊需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的发现

25、一次扣10分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负30院前急救工作制度120值班人员负责接收调度指令，接到指令后按规定时间内出车，并做好记录。违反者次扣5分10保持120电话畅通。违反者一次扣5分10做好出诊记录，特别是抢救病人的抢救记录和交接记录。无记录者不得分，记录不全的一次扣2分10转院转送制度严格执行转院制度，需转院病人必须经科室负责同意，并对患者做好妥善安排，防止转院途中病情加重和危及生命20转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录。违反者次扣5分10危重病人抢救制度积极组织急危重症患者抢救，严格执行抢救制度和抢救流程

26、。违反者次扣10分20作好各种救治和抢救记录，并规范书写。无记录者不得分，记录不全的一次扣5分10“四”合理制度即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。检查门诊病人的检查报告单和处方等。不合理者次扣5分20急诊急救及三基三严培训制度有培训计划、考试、考核记录本和签到本。每月至少组织一次培训。无记录本和签到本不得分，未组织培训者不得分，记录不全和签到本造假者次扣5分30救护车管理制度救护车一律停放在指定位置，未经院部批准不得停放他处。违反者次扣5分10定期做好救护车的维修、保养和清洁，保持车况良好，安全行驶。违反者次扣5分10仪器设备消毒管理制度仪器设备要明确专人管理，定期保养和维护，并建立使

27、用记录。无使用记录者不得分。未明确专人管理者扣5分。10急救药品、器材检查准备制度指定专人负责，每日父接，完好率达100%保证急诊工作的良好运行。未指定专人管理，完好率未达100%不得分。20医疗纠纷和医疗缺陷管理制度科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗纠纷和医疗缺陷登记本。无处理流程扣5分，无登记本扣5分。未及时上报按医院规定处理。10医疗质量检查制度科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，不服从者不得分。质控考核通报及时向科内传达并做好记录。检查科至质量考核通报、分析、整改记录本和签到本，少一项扣5分。20医保及新农合管理制度认真执行医保及新农合制度。违反规定，一次扣5分。造成医院损失或具他

28、不良后果的，按医院规定处理。10工作流程门诊诊疗流程应规范、简化、咼效。单个窗口排队等候人数少于15人，等候时间每窗口不超过10分钟。违反者次扣2分5急危重症抢救流程制定急危重症抢救流程。未制定者不得分。5120工作流程制定规范的120工作流程。未制定者不得分，流程有缺陷者扣2分10院前急救工作流程制定院前急救工作流程，并认真执行。未制定者不得分，执行中有缺陷者每次扣2分5急救医师、护士工作流程制定急救医师急救运行流程和急救护士急救运行流程。未制定者不得分，执行中有缺陷者每次扣2分5突发事件处置报告流程制定有突发公共卫生事件应急救援预案和处置报告流程。未制定者不得分，执行中有缺陷者次扣5分5急

29、诊急救绿色通道工作流程制定绿色通道工作流程。特别是体现院前到院内、急诊入院、抢救、手术的快速处理和无缝衔接的过程。急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任一流程不超过20分钟。未制定流程者不得分，执行中有缺陷者次扣5分10突发意外紧急处理流程制定有等待就诊病人出现病情变化时的抢救方案和处理流程，并组织医务人员进行演练。未制定预案的不得分，未组织演练的扣5分，医务人员掌握不熟练的每人扣2分5发热门诊肠道门诊预检分诊发热门诊、肠道门诊、预检分诊专人管理。工作流程和消毒管理符合有关规疋。违反者次扣2分。工作人员应作好发热病人的登记。漏登一例扣2分，登记不全扣1分20医疗安全管理医疗安全检查“患者十项安全

30、目标”落实情况100处方合格率90%。每下降1%扣1分，扣完为止。30麻精药品处方合格率麻醉药品、一类精神药品应达100%每下降1卅口2分。二类精神药品应90%。每下降1%扣1分，扣完为止10医疗指标门诊诊断与出院诊断符合率85%。下降1%扣0.5分，扣完为止10急诊病人抢救成功率80%每下降1%U0.5分扣完为止10门诊输液反应发生率每发生一例扣0.5分，扣完为止10药品占总费用比例40%。每上升1%扣1分，扣完为止10宁南县中医院门急诊医疗质量自查表自查时间:自查项目自查内容自查情况基础记录检查门诊就诊登记本是否漏登检查门诊观察病历书写质量处方书写质量检查报告单书写质量检查120出诊记录质

31、量有无推诿病人情况发生有无脱岗现象发生规章制度有无违反会诊制度的情况发生有无违反院前急救制度的情况发生有无违反转院转送制度的情况发生急危重症抢救制度的执行情况二基二严培训情况救护车管理制度执行情况仪器设备管理情况急救药品急救器材完好率医保、新农合制度执行情况医疗缺陷上报、处理情况工作流程各种流程制定和完善情况执行中有无缺陷发热门诊、预检分诊、肠道门诊发热门诊、预检分诊、肠道门诊管理是否符合规范，能有效开展工作医疗安全管理“患者十项安全目标”是不落实情况，医疗纠纷和有效投诉的情况医疗指标危重病人抢救成功率门诊输液反应发生登记报告例数宁南县中医院医技科室医疗质量考核标准考核项目分值考核方法基本情况

32、50检查各医技科室的基本情况，以及检查各科室执业情况基础记录100检查各科室各种记录规章制度400检查各科室规章制度执行情况技术操作规程100检查各科室技术操作规程是否规范质量控制100检查各科室的质量控制情况医疗指标50检查各科室的工作量和工作效率科间反馈100检查各医技科室与临床科室之间的协调情况医疗安全100医疗纠纷和投诉情况完成指令性任务加分项目服从安排，圆满完成任务的每人每次加5分（以医务科记录为准），无故不服从安排的，每次扣10分宁南县中医院检验科医疗质量考核细则考核时间:考核项目考核内容和方法分值考核情况得分基有无超范围开展检查10人员资质准入10本情况(50)实验室所使用的仪器

33、，试剂和械材应当符合国家有关规定。抽杳仪器、试剂与器材的相关材料10实验室有相关的生物危险标志，洗手装置符合有关规定要求。10检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备，应疋期校准。未进行校准者不得分10基础记录(100)仪器校准、保养有完整记录，无记录者不得分，记录不全扣5分20冰箱、温箱工作日有记录，无记录者不得分，不按规定记录的一次扣2分20实验室室内质控和室间质评有完整记录，无记录者不得分，记录不全扣5分20室内质控记录，空间质评记录和实验原始记录应保存2年，以备查阅，未保存者不得分。20有危急值报告制度和处理记录，无制度无记录者不得分，漏记1次扣5分20规早制度(400)坚守

34、岗位。依据总值班检查、科室反馈，脱岗不得分，并按医院有关规定处理。40危急值报告制度，依据医院质控组检查和临床科室反馈，检查记录本。未执行、无记录的不得分，执行不到位的扣5分40临床实验室应建立各项规章制度、技术规范和标准，未建立不得分，制度不健全扣5分40各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分40差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分40值班与交接班制度，查记录本，缺1天扣1分40业务学习和“二基二严”培训计划、考试、考核记录，每月培训一次，每年至少考核一次，查记录本和签到本，每少1次扣5分40质量追踪，疑难病例讨

35、论回访登记制度，科室应建立回访登记本，无记录、无分析无登记本者不得分，记录或分析不全一次扣5分40严格执行检验报告审核制度，执行有缺陷的扣5分40开展新技术、新项目的申报审核制度，未执行者不得分，执行有缺陷的扣5分40技术操作规有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。未制疋规程的不得分。规程有缺陷的扣5分20组织实施临床检验分析前质量保证措施，包括患者准备、标准米集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程。未制疋规程的不得分，规程有缺陷的扣5分20程(100)临床检验报告签发，登记统计工作。检查各种报告登记本，无登记本者不得分，报告不完整、不准确的次扣2分20制定废弃物的

36、处理规程，未制定的不得分，规程有缺陷的扣5分20实验室和所有开展的检验项目回报时限有明确规定，无规定的不得分，规定有缺陷的扣5分10仪器校准、保养应有操作规程。未制疋规程的不得分，规程有缺陷的扣5分10医量控制(100)科室每月传达质控考核通报，检查会议记录本和签到本。未传达者不得分。签到本造假者扣5分。制疋质量管理考核细则，建立质控小组及生物安全管理小组。未制定质量管理及生物安全管理考核细则的不得分，未成立质控小组及生物安全管理小组的不得分。质控小组及生物安全管理小组每月有活动记录，每半年有一次质量分析评价。无记录者不得分，少1次活动记录扣2分30室内质量控制，应有质控记录或质控图，无者不得

37、分，质控记录有缺陷的扣5分10室间质量评价，参加市级以上的室间质评，未参加者不得分。10室间质评不合格时，应查明原因，分析原因，制定整改措施。未杳明原因、无分析、无整改措施不得分。10检验报告质量。书写项目齐全，内容规范，姓名、性别、年龄、住院病历号或门诊病历号、标本类型、检验项目无错误，无污染、无残缺，操作者、审核者签全名。未按规定书写，缺一项扣2分20常规检验项目应24小时内出报告，未按规定出报告的，发现1次扣2分。严格执行报告收发审签制度，缺一项扣2分10提供24小时急诊检验服务。标本采集应及时准确，急诊检查处理及时率应达100%发现不及时者1次扣5分10科间反馈(100)临床科至和其他

38、科至的意见和投诉。发放医技科至调查表。非常满意100分，满意90分，较满意60,不满意不得分。100血库管理(50)严格控制血液的申请、领取、储存、运输、发放管理，并认真进行各项登记和记录。违规者次扣5分20具备24小时的供血能力，有切实可行的血液应急预案，能保证突发事件的血液供应。10血液管理记录完整(血液入库记录、血液储存记录、血液报废记录、血袋回收记录、输血反馈记录单),缺一项扣5分20对血库的专用冰箱、化浆机、离心机、温度计等进行严格监控，并认真进行各项登记和记录。违规者次扣5分20医疗医疗纠纷投诉反馈情况考核：发生医疗纠纷和有效投诉的30安全(30)1次扣5分，发生纠纷不及时上报医务

39、科的1次扣5分宁南县中医院放射科医疗质量考核细则考核时间:考核项目考核内容和方法分值考核情况得分基本情况（100）有无超范围开展放射诊疗工作20人员资质符合要求20设备仪器是否符合国家有关规定，有无射线装置使用许可证20防护措施符合规范，射线有害标示明显，无标示者不得分，标示不明显的扣5分20科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不得分20基础记有临床随访记录本（或称影像-临床联合读片记录本），有晨间读片记录本，并记录完整。无记录本者不得分，记录不全者扣5分30录(100)有专人统计分析和记录与临床病例有关的诊断符合率。无记录本不得分，记录不全扣5分25有专人统计分析和记录影像阳性率，并制定改

40、进措施。无记录本者不得分，记录不全扣5分25有剂量、基准的监测与校正记录。无记录本者不得分，记录不全扣5分20规早制度(400)有常规、急诊的医学影像专业服务项目清单，无清单不得分，清单内容不齐全扣5分20坚守岗位，依据医院质控组，总值班检查，各科室反馈，脱岗1次扣40分，并按医院相关规定处理40各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分20值班、交接班制度，检查记录本，无记录本者不得分，记录不全每缺1天扣1分20登记、统计制度，检杳登记本，无登记本者不得分，每漏1项扣1分20制定质量管理制度，操作规程和质量控制标准。未制定的不得分，制度有缺陷的扣5分40读片会诊制度：每日组织晨间读片(节假日除外

41、)，对投照技术和诊断意见有记录。检查记录本缺1天扣1分40科主任（或专业负责人）主动征求临床意见制度，每月1次，并有详细记录。检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣2分40开展新技术、新项目申报审核制度。未执行者不得分，执行有缺陷的扣2分20差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分20业务学习和“二基二严”培训制度，每月至少1次，检查记录本和签到本，未执行者不得分，签到本造假者扣5分40开展临床随访或影像-临床联合读片会有疑难病例的科内集体讨论或科间会诊制度，并有记录。未开展者不得分30有影像报告的分级审核及签字制度

42、，未建立制度者不得分，执行有缺陷扣5分20出现错误的诊断报告时有上级医师的更正重新报告及签字制度。未建立制度者不得分，执行有缺陷时扣5分30技术制疋投照技术操作规程，未制疋的不得分，规程有缺陷的扣5分20操作规范(100)制疋CT技术操作规程，未制疋的不得分，规程有缺陷的扣5分20有影像资料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，执行有缺陷的扣5分20制定放射防护措施，工作人员定期体检，并建立健康档案。未制疋防护措施的不得分，未疋期参加健康体检的每人扣2分20制定保护患者隐私的措施，未制定措施的不得分，执行有缺陷的扣2分10借片工作流程，未制疋流程的不得分，执仃有缺陷的扣2分10质量控制建立质

43、控小组，每月有1次活动记录，每半年有1次质量分析评价，并有改进措施。改进措施不到位的扣5分。记录有缺陷的扣2分。未建立质控小组的不得分。每月传达质控考核通报，检查科务会记录本和签到本，未传达者不得分，签到本造假者扣5分30放报射告报及告时急诊影像检查结果报告时间w30分钟，每超过30分钟1例扣2分10常规影像检查结果报告时间W2小时，每超过2小时1例扣2分10(100)质、量准确、规范大型影像设备（CT/MRI/DS）各种影像检查、核医学检查结果报告时间48小时，每超过48小时1例扣2分10常规报告履行复核双签字，未执行的发生1次扣2分20提供24小时急诊服务，急诊检查不及时者1次扣5分20科

44、间反馈（100）临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医技科室调查表。非常满意100分，满意90分，较满意60,不满意不得分。100医疗安全（100）医疗纠纷投诉反馈情况考核：发生医疗纠纷和投诉的1次扣10分，发生纠纷不及时上报医务科的1次扣10分10宁南县中医院功能科室医疗质量考核细则考核时间:考核项目考核内容和方法分值考核情况得分基本有无超范围开展工作10人员资质符合要求10情况(50)设备仪器付合国家有关规疋，10有禁止行胎儿性别鉴定的标示。无标示者不得分10科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不得分10基础记录(100)有临床随访记录本。无记录本者不得分，记录不全者扣5分40有专人统计

45、分析和记录与临床病例有关的诊断符合率。无记录本不得分，记录不全扣5分40有专人统计分析和记录检查阳性率。无记录本者不得分，记录不全扣5分20行为规范(100)工作人员上班应衣帽整齐，佩戴工作牌。违规1次扣5分50接待病人态度和蔼，说话文明，有礼貌，保护病人隐私。违规1次扣5分50有常规、急诊的医学影像专业服务项目清单，无清单不得分，清单内容不齐全扣5分40坚守岗位，依据医院质控组，总值班检查，科室反馈，脱岗不得分，并按医院有关规疋处理40规早制度(400)各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分40值班人员应信息畅通，随叫随到，违反者不得分，并按医院有关规定处理20登记、统计制度。检杳登记本，无

46、登记本者不得分，每漏1项扣5分20制定质量管理制度，操作规程和质量控制标准。未制定的不得分，制度有缺陷的扣5分40质量追踪、疑难病例讨论随访登记制度。检查记录本。无记录本者不得分，记录不全扣5分40科主任主动征求临床意见制度，至少每月1次，并有详细记录。检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣5分20开展新技术、新项目申报审核制度。未执行者不得分，执行有缺陷的扣5分20差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷登记本”上，不汇报者，无差错缺陷登记均不得分20业务学习和“三基三严”培训制度，每月至少1次，检杳记录本和签到本，未执行者不得分，执行有缺陷扣5分40有疑难病例的科内

47、集体讨论或科间会诊，并有记录。未开展者不得分，记录不全的扣5分20有影像报告的分级审核及签字制度，未建立制度者不得分，执行有缺陷扣5分20出现错误的诊断报告时有上级医师的更正重新报告及签字制度。未建立制度者不得分，执行有缺陷时扣5分20技术操作规范(100)制定彩超、黑白B超、技术操作规程，未制定的不得分，规程有缺陷的扣5分20有图像资料保存、使用工作流程，未建立流程的不得分，执行有缺陷的扣5分20制定心电图、脑血流图、动态心电图、动态血压技术操作规程。未制定者不得分。执行有缺陷的扣5分20制定保护患者隐私的措施，未制定措施的不得分，执行有缺陷的扣5分20质量控制(100)建立质控小组，每月有

48、1次活动记录，每半年有1次质量分析评价，并有改进措施。未建立质控小组的不得分，无活动记录本者不得分，改进措施不到位的扣5分，记录有缺陷的扣2分。每月按时传达质控考核通报，检查科务会记录本和签到本，未传达者不得分，签到本造假者扣5分30报告质量：报告应及时、准确、规范。急诊检查结果报告时间W3分钟。母超过30分钟一例扣5分。常规检查结果报告时间W2小时。每超过2小时一例扣5分30提供24小时急诊服务，急诊检查不及时者1次扣5分20科间反馈(100)临床科室和其他科室的意见和投诉。发放医技科室调查表，非常满意100分，满意90分，较满意60,不满意不得分。100医疗指标(20)工作效率：检查出报告

49、时间符合规定、及时准确的满分，不及时准确的发生1次扣5分20医疗安全医疗纠纷投诉反馈情况考核，发生医疗纠纷和有效投诉的1次扣5分，发生纠纷不及时30(30)上报医务科的1次扣10分宁南县中医院药剂科医疗质量考核细则考核时间:考核项目考核内容和方法分值考核情况得分基础记录（100）麻醉药品和精神药品管理记录应规范准确。无记录本者不得分，记录不规范扣10分30建立药物咨询和合理用药建议记录。无记录本者不得分，记录不全扣5分30药品验收入库记录规范。无记录者不得分，记录不全扣5分20药品保管出库记录规范。无记录者不得分，记录不全扣5分20行为规范（100）工作人员上班衣帽整齐，佩戴工作牌。未按规定执

50、行1次扣5分50非药剂科人员不得随意进入药房。违反者一次扣5分50规章制度（400）制定各类人员工作制度和职责。未制定者不得分40严格执行值班交班制度，脱岗不得分，并按医院相关规疋处理40建立卫生制度,保持药房清洁卫生，药品摆放整齐规范。违反者次扣5分40严格执行处方质量管理制度。对每张处方进行审查，缺陷处方每张扣1分，并统计上报质控办，并反馈临床。60严格执行麻醉药品和精神药品管理制度。做到双审查率100%双签字率100%合格率100%缺陷登记率100%对缺陷处方及时反馈临床，不允许有不合格的麻醉药品和精神药品处方出现。违反者不得分。60严格执行药品验收入库制度。违反者不得分。40严格执行药

51、品保管出库制度。违反者不得分。30严格执行效期药品管理制度。有过期药品不得分，并按医院相关规定处理。30三基三严培训制度。每月至少一次学习培训。无记录者不得分，签到本造假者每次扣5分。30差错缺陷登记报告制度。无登记本者不得分，发生差错未登记者次扣5分。30质量控制(200)建立质控小组，每月有1次活动记录，每半年有1次质量分析评价，并有改进措施。未建立质控小组的不得分，无活动记录本者不得分，改进措施不到位的扣5分，记录有缺陷的扣2分。每月及时传达质控考核通报，检查科务会记录本和签到本，未传达者不得分，签到本造假者扣5分。100无过期药品、无霉变、虫咬药品。违反者不得分。50发错药，及时发现未

52、产生后果的一次扣5分，造成不良后果的不得分，并按医院相关规定处理。50科间反馈(100)临床科至和其他科至的意见和投诉。发放医技科室调查表，非常满意100分，满意90分，较满意60,不满意不得分。100医疗安全(100)医疗质量投诉反馈情况考核：投诉1次扣10分，发生纠纷不及时上报的不得分。100宁南县中医院五官科、口腔科医疗质量考核细则考核科室：考核时间:考核项目考核内容和方法分值考核情况得分基本情况(100)无超范围执业25人员资质符合要求25设备仪器付合国家有关规疋25科室引导标示清楚，病人能知晓。不清楚的不得分25基础记录(200)每月定期或不定期检查门诊就诊登记本、观察病历、处方、辅

53、助申请单等，漏登一例扣5分，登记不全每缺一项扣2分，辅助申请单未按要求书写每张扣5分。200行为规工作人员上班应衣帽整齐，佩戴工作牌。违反规定1次扣5分50范(100)接待病人态度和蔼，说话文明，有礼貌，保护病人隐私。不遵守规定的1次扣5分50规早制度(500)首诊医师应严格执行首诊负责制，如有推诿病人不得分，并按医院有关规定处理50坚守岗位，依据医院质控组，总值班检查，各科室反馈，脱岗不得分，并按医院有关规定处理50各级人员的岗位职责明确，不明确的不得分50严格执行会诊制度。院内急会诊必须在10分钟内到达，违反者次扣10分。医师外出会诊需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的发现一次扣10分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负50开展新技术、新项目申报审核制度。未执行者不得分，执行有缺陷的扣5分50差错缺陷登记报告制度。发生差错缺陷应及时汇报并填写在“科室缺陷差错登记本”上，不汇报者不得分，无差错缺陷登记者不得分，投诉一例扣10分。50业务学习和“三基三严”培训制度，每月至少1次，检查记录本和签到本，未执行者不得分，执行有缺陷扣5分。50