一类疫苗知情同意书

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1、一类疫苗知情同意书 A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌引发的急性化脓性脑膜炎。病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，关键经过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传输。在5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发病率最高。其关键临床表现为忽然高热、猛烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。接种A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群和C群脑膜炎奈瑟球菌引发流行性脑脊髓膜炎的有效手段。【接种对象和免疫程序】2 周岁以上儿童及成人。国家免疫程序要求在3周岁和6周岁时各接种一次，两剂次间隔3

2、年；第1剂次和A群流脑疫苗第2剂次间隔12个月。于上臂外侧三角肌皮下注射。【禁忌症】 已知对该疫苗的任何成份过敏者。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发烧者。 患脑病、未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。【注意事项】 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 对适龄儿童无偿接种。 接种后需在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还不能达成100%。少数人接种后未产生保护力，或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。 家长应如实提供儿童健康情况、有没有过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应

3、】少数人接种后二十四小时内可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况下23天内自行缓解。也可能出现一过性发烧反应。其中大多数为轻度发烧反应，通常连续12天后可自行缓解，不需处理；对于中度发烧反应或发烧时间超出48小时者，可给对症处理。如出现其它严重不良反应，应立即诊治并和接种单位联络。A群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，是由脑膜炎奈瑟氏菌引发的急性化脓性脑膜炎。病原菌有13个亚群，90%以上为A、B、C三个亚群，关键经过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传输。在5岁以下尤其是6个月至2岁的婴幼儿的发病率最高。其关键临床表现为忽然高热、猛烈头痛

4、、频繁呕吐、皮肤黏膜瘀点、瘀斑及脑膜刺激征，严重者可有败血症休克和脑实质损害，常可危及生命。接种A群脑膜炎球菌多糖疫苗是预防A 群脑膜炎奈瑟球菌引发流行性脑脊髓膜炎的有效手段。【接种对象和免疫程序】6个月15周岁少年儿童。国家免疫程序要求基础免疫注射2针，从6月龄开始，每针间隔3个月。于上臂外侧三角肌附着处皮下注射。【禁忌症】 已知对该疫苗的任何成份过敏者。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发烧者。 患脑病、未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。【注意事项】 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 对适龄儿童无偿接种。 接种后

5、应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还不能达成100%。少数人接种后未产生保护力，或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。 家长应如实提供儿童健康情况、有没有过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】少数人接种后二十四小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，注射局部有红肿、浸润等轻、中度反应，多数情况23天内自行消失。也可能出现一过性发烧反应。其中大多数为轻度发烧反应，连续12天后可自行缓解，通常不需处理；对于中度发烧反应或发烧时间超出48小时者，可对症处理。如出现其它严重不良反应，应立即诊治并和接种单位联络。冻干甲型肝炎减毒活疫苗接种知情同意书甲型肝炎

6、简称甲肝，是由甲型肝炎病毒引发的一个以肝脏损害为主的急性消化道传染病，以疲乏、食欲减退、厌油、肝功效异常为主，部分病例可出现黄疸。经过粪口路径传输。甲肝是中国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率仅次于乙肝位居第二。 接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【接种对象和免疫程序】1岁半以上的人群。国家免疫程序要求在18月龄时接种，于上臂外侧三角肌附着处皮下注射1ml。【禁忌症】 已知对该疫苗所含的任何成份过敏者。 妊娠期妇女。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发烧者。 免疫缺点、免疫功效低下或正在接收免疫抑制剂诊疗者。 患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。【注意事项】 有以

7、下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。 对适龄儿童无偿接种。 注射人免疫球蛋白者应最少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 育龄期妇女注射本疫苗后，应最少3个月内避免怀孕。 接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还不能达成100%。少数人接种后未产生保护力，或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。 家长应如实提供儿童健康情况、有没有过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】少数人在接种疫苗后二十四小时内，可出现注射部位疼痛和触痛，多数情况下于23天内自行消失。在接种疫苗后12周内，也可能出

8、现一过性发烧反应。其中大多数为轻度发烧反应，通常连续12天后可自行缓解，不需处理，必须时合适休息，多喝开水，注意保暖，预防继发感染；对于中度发烧反应或发烧时间通常超出48小时者，可采取物理方法或药品对症处理。偶有皮疹出现，不需特殊处理，必须时可对症诊疗。如出现其它严重不良反应，应立即诊治并和接种单位联络。口服型型脊髓灰质炎减毒活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引发的一个急性传染病。临床表现关键以发烧、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。通常多感染5岁以下的儿童，故俗称“小儿麻痹症”。接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。【接种对象和免疫程序

9、】适合于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序要求作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在首针使用脊灰灭活疫苗接种后，在3月龄和4月龄和4岁加强剂次时使用口服型型脊髓灰质炎减毒活疫苗。每一次接种剂量为2滴，口服。【禁忌症】 已知对该疫苗的任何成份过敏者。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发烧者。 免疫缺点、免疫功效低下或正在接收免疫抑制剂诊疗者。 妊娠期妇女。 患未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。【注意事项】 以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。 对适龄儿童无偿接种。 注射免疫球蛋白者应最少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。 接种后应

10、在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还不能达成100%。少数人接种后未产生保护力，或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。 家长应如实提供儿童健康情况、有没有过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】少数人接种后可出现发烧、腹泻，也可能出现烦躁、呕吐等症状。极罕见口服后引发脊髓灰质炎疫苗相关病例。如出现其它严重不良反应，应立即诊治并和接种单位联络。脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引发的一个急性传染病。临床表现关键以发烧、上呼吸道症状、肢体疼痛为主，部分患者可发生弛缓性神经麻痹并留下瘫痪后遗症。通常多感染5岁以下的儿童，故俗

11、称“小儿麻痹症”。接种脊灰疫苗是预防脊髓灰质炎的有效手段。【接种对象和免疫程序】用于2月龄及以上的婴幼儿。国家免疫程序要求作为脊灰疫苗免疫程序序贯接种，在儿童2月龄第一剂次脊灰疫苗接种时用脊灰灭活疫苗。于上臂三角肌或大腿前外侧中部肌肉注射，剂量。【禁忌症】 对该疫苗的任何成份过敏者。 发烧或急性疾病期患者，应推迟接种。 严重慢性疾病、过敏体质者。【注意事项】 以下情况者慎用：患有血小板降低症或出血性疾病者；正在接收免疫抑制剂诊疗或免疫功效缺点的患者。 对适龄儿童无偿接种。 接种后应在接种单位的留观区域观察30分钟，无不良反应方可离开。 任何疫苗的保护效果还不能达成100%。少数人接种后未产生保

12、护力，或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。 家长应如实提供儿童健康情况、有没有过敏史、患病史和家族病史等。【不良反应】 少数人接种后可能发生通常反应，出现注射部位疼痛、红肿、硬结等局部反应，或出现发烧、烦躁、呕吐、腹泻、嗜睡、皮疹等全身反应，症状轻微，通常在23天内自行消退。 如出现其它严重不良反应，应立即诊治并和接种单位联络。卡介苗接种知情同意书【疾病介绍】结核病是由结核杆菌引发的严重危害人类健康的传染病，经过呼吸道传输，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传输到脑部可引发结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，尤其是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。【接种

13、禁忌】1.对该疫苗所含任何成份过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发烧者。 3.免疫缺点、免疫功效低下或正在接收免疫抑制诊疗者。4.患脑病、未控制的癫痫和其它进行性神经系统疾病者。5.妊娠期妇女。6.患湿疹或其它皮肤病患者。 【不良反应】1.常见不良反应：一过性发烧、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。2.罕见不良反应：严重淋巴结反应。3.极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。2.注射免疫球蛋白者最少间隔1 个月以上接种本疫苗。3.未接种卡介苗的小于3 月

14、龄儿童可直接补种，3 月龄3 岁儿童对PPD 试验阴性者补种，4 岁及以上儿童不予补种。4.因疫苗特征或受种者个体差异等原因，疫苗保护率并非100%。 5.接种后请在现场留观30 分钟。6.接种后如有不适，请立即通知接种医生，严重者请立即就医。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康情况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府负担全部费用。 受种者姓名： 性别：出生日期： 年月 日接种者/医生: 日期： 年 月 日预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书【疾病介绍】乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒引发的传染病，关键经血传输、母婴传输和性传输。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年纪越小,成为慢

15、性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。【疫苗作用】全程接种3 剂可有效预防乙肝。相同剂量的各类含乙肝成份疫苗预防请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康情况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特征或受种者个体差异等原因，疫苗保护率并非 100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请立即通知接种医生，严重者请立即就医。接种者/医生： 日期： 年 月日预防脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书【疾病介绍】脊髓灰质炎，是由脊灰病毒引发的急性肠道传染病，可引发肢体不对称弛缓性麻痹，部分患者会留下瘫痪后遗症，部分重症者可危及生命。【疫苗作用】全程接种4剂可有效预防脊灰

16、。以下各类含脊灰成份疫苗预防脊灰效果相近。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康情况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特征或受种者个体差异等原因，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场留观30 分钟。接种后如有不适，请立即通知接种医生，严重者请立即就医。预防百日咳、白喉、破伤风疫苗接种知情同意书【疾病介绍】百日咳是由百日咳杆菌引发的急性呼吸道传染病，关键症状为阵发性痉挛性咳嗽，咳后吸气有特殊“鸡鸣”样高亢声，易并发肺炎及脑病。白喉是由白喉杆菌引发的急性呼吸道传染病，关键症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引发心肌炎等中毒症状。破伤风是由伤口感染

17、破伤风杆菌后引发的一个严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。【疫苗作用】全程接种4 剂可有效预防百日咳、白喉、破伤风。以下各类含百白破成百白破疫苗接种知情同意书【疾病介绍】白喉由白喉棒状杆菌引发，经过呼吸道传输，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。百日咳由百日咳杆菌引发，经过呼吸道传输，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而造成婴儿死亡。破伤风由破伤风芽孢杆菌引发，经过污染的伤口传输。破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调整功效，以致肌肉痉挛运

18、动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最终可因窒息、心力衰竭死亡。接种百白破疫苗是预防百日咳、白喉、破伤风的有效手段。【接种程序】接种4剂，第3、4、5和1824月龄各接种1剂。【不良反应】部分人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发烧，通常不需特殊处理，可自行缓解。局部硬结经过热敷、理疗等处理可逐步吸收。如有严重不良反应的立即和接种单位联络或到医院对症诊疗。【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发烧者暂缓接种。【注意事项】 请您主动配合医生接种前的问询，如实通知医生受种者的近期身体健康情况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到现在为止，任何疫苗的保护效果

19、全部不能达成100%。少数人接种后未产生保护力或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。受种者姓名： 出生日期：_年_月_日；联络电话： 受种者/监护人署名：署名日期：_年_月_日医师签字：接种单位： 民权县疾病预防控制中心日期： 年 月 日甲肝疫苗接种知情同意书【疾病介绍】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引发，经过饮食传输。甲肝临床表现起病急，发烧，伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。甲肝是中国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右

20、。接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。【接种对象】18月龄以上甲型肝炎易感人群。【不良反应】部分人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发烧，通常不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的立即和接种单位联络或到医院对症诊疗。【禁忌症】过敏体质者，患急性或慢性严重疾病者；发烧者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。【注意事项】 请您主动配合医生接种前的问询，如实通知医生受种者的近期身体健康情况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到现在为止，任何疫苗的保护效果全部不能达成100%。少数人接种后未产生保护力或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。如需了解更多信息，请您主动索要

21、产品说明书，以说明书为准。以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。受种者姓名：出生日期：_年_月_日；联络电话： 受种者/监护人署名：署名日期：_ 年_月_日医师签字：接种单位： 民权县疾病预防控制中心日期： 年 月 日麻腮风疫苗接种知情同意书【疾病介绍】麻疹、流行性腮腺炎和风疹全部是由病毒引发的急性呼吸道传染病，关键发生在儿童和青少年。麻疹临床表现为高热、咳嗽、流涕、眼结膜充血、皮疹，婴幼儿感染麻疹后的并发症是引发婴儿死亡的关键原因。流行性腮腺炎临床表现为单侧或双侧腮腺炎非化脓性肿痛、发烧，还能引发脑膜炎、脑膜脑炎、睾丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并发症。风疹临床表现为低热、皮疹、耳后

22、及枕后淋巴结肿大及关节痛等，孕妇感染风疹易造成胎儿先天性畸形。接种麻腮风疫苗是预防麻疹、流行性腮腺炎和风疹的有效手段。【接种对象】18-24月龄的儿童。【不良反应】部分人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发烧和皮疹，通常不需特殊处理，可自行缓解，重度发烧对症处理，如有严重不良反应的立即和接种单位联络或到医院对症诊疗。【禁忌症】 过敏体质者；患急性或慢性严重疾病者；发烧者暂缓接种；孕妇避免接种；患脑病、癫痫及神经系统疾病者。【注意事项】 请您主动配合医生接种前的问询，如实通知医生受种者的近期身体健康情况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到现在为止，任何疫苗的保护效果全部不能达成100%。少

23、数人接种后未产生保护力或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书为准。以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。受种者姓名： 出生日期：_年_月_日；联络电话： 受种者/监护人署名： 署名日期：_年_月_日医师签字：接种单位： 民权县疾病预防控制中心 日期： 年 月 日流脑疫苗接种知情同意书【疾病介绍】流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎奈瑟氏双球菌引发的急性呼吸道传染病。该病有发病急、改变快、危害大的特点。流脑病人和带菌者是本病的传染源，关键经过空气飞沫传输，发病以儿童为主。该病除流脑和暴发型脑膜炎球菌菌血症外，还包含上、下呼吸道、关

24、节、心包、眼或泌尿生殖系统感染。流脑在化脓性脑膜炎的发病率中居首位。其临床关键表现是高热、猛烈头痛、频繁呕吐、皮肤粘膜瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害。脑膜炎双球菌分为13 个血清群，常见的有A、C、Y、W135群。 接种流脑疫苗是预防流脑的有效手段。【接种对象】A群；A+C群；AC结合；ACYW135群。【不良反应】部分人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发烧，通常不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的立即和接种单位联络或到医院对症诊疗。【禁忌症】患脑病、癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；过敏史者；发烧者暂缓接种。【注意事项】 请您主动配合医生接

25、种前的问询，如实通知医生受种者的近期身体健康情况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到现在为止，任何疫苗的保护效果全部不能达成100%。少数人接种后未产生保护力或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。受种者姓名： 出生日期：_年_月_日；联络电话： 受种者/监护人署名： 署名日期：_年_月_日医生签字：接种单位： 民权县疾病预防控制中心日期： 年 月 日乙肝疫苗接种知情同意书【疾病介绍】乙型病毒性肝炎由乙肝病毒引发，经过母婴、血液和生活亲密接触传输。感染乙肝病毒后可成为乙

26、肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。【不良反应】部分人可有注射局部疼痛、硬结、红肿或中低度发烧，通常不需特殊处理，可自行缓解，如有严重不良反应的立即和接种单位联络或到医院对症诊疗。【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者、过敏者、妊娠期妇女、癫痫病、发烧者暂缓接种。【注意事项】请您主动配合医生接种前的问询，如实通知医生受种者的近期身体健康情况及禁忌症。接种后观察30分钟后再离开。到现在为止，任何疫苗的保护效果全部不能达成100%。少数人接种后未产生保护力或依然发病，和疫苗本身特征和受种者个人体质相关。如需了解更多信息，请您主动索要产品说明书，以说明书内容为准。以上内容已认真阅读，提供信息资料属实，同意接种该疫苗。受种者姓名： 出生日期：_年_月_日；联络电话： 受种者/监护人署名： 署名日期：_年_月_日医生签字：接种单位： 民权县疾病预防控制中心 日期： 年 月 日