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1、绍兴县农村小区卫生服务体系建设的调查和思索 “小病不医，大病难医”、“因病致贫、因病返贫”现象一直是困扰农村医疗卫生工作的难题之一。为有效突破这一难题，深入完善农村卫生服务体系，实现“人人享受初级卫生保健”的目标，多年来，绍兴县经过推广建立农村小区卫生服务中心和村级医疗卫生服务站，主动探索新时期农村小区卫生服务体系建设新模式，走出了一条以人的健康为中心、家庭为单位、社会为范围，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务等为一体的基础卫生服务新路子。一、基础情况从2021年开始，绍兴县以当初的华舍镇为试点对小区卫生服务工作开始了全新的探索，将原来的华舍镇卫生院演变为华舍小区医疗服务中心
2、，同时，在合理布局的基础上，以产权为纽带，根据直接的上下级隶属关系，在全镇范围内设置了9个服务站。经过一段时间的运行，2021年，华舍模式被推广到柯岩、福全、杨汛桥等镇（街）。据统计，到今年上半年，全县19个镇（街）已建立服务中心14个，服务站109个，估计到今年年底，全县19个镇（街）服务中心和135个村级服务站将全部建成，基础实现农村医疗卫生网络全覆盖。从对已推行“六位一体”小区卫生服务体系镇（街）的调查来看，应该说成效不少，关键表现在以下几方面：软硬件设施大为改进。全县新成立的14个小区服务中心均进行了重新建设或改造，并添置了必须的设备、仪器。钱清、马鞍等不少中心还新添了彩色B超机、电子
3、胃镜和全套自动生化检测仪。和县级大医院相比，这些中心只少了一台“CT”，具有了诊疗绝大多数常规疾病的能力。村级卫生服务站大部分也大全部配有洁净的病床和彩电和空调，为病人就医提供了舒适的环境。在软件建设方面，多年来，经过自考，轮岗培训等继续教育方法，小区医务人员的全科医百分比逐步上升。据统计，现在全县小区医务人员中全科医生百分比已占到60%。同时，为统一规范小区卫生服务行为，县卫生行政部门制订出台了相关小区卫生服务工作的实施意见，今年年初又在各小区卫生服务机构推出了“小区联村医生责任制”，分村包干，责任到人。各小区卫生服务机构则结合当地实际，也因地制宜地制订了诸如首问责任制、病人选医生等对应的方
4、法，一定程度上调动了小区医务工作者的主动性。农民“看病难、花钱多”的问题有所缓解。从全县面上来看，小区卫生服务中心和服务站不论是在布局还是在结构、功效定位上全部较为合理，基础上平均每6000人拥有一个村级卫生服务站，通常一般的病或手术即可在小区内就诊诊疗。各服务中心还全部分别和不一样的县市医院签署了合作协议，服务中心上送的病人可享受“绿色通道”服务，基础形成了“小病在小区、大病进医院”的医疗卫生服务新格局，极大地方便了群众就医。在药品收费和住院费用方面，因为县医药系统对药品实施统一的招标采购，然后配送到各乡村站点，因此药价比全省平均要低10-20%，住院的费用同县级以上大医院相比，服务中心也最
5、少要廉价三分之一以上。像农家妇女在中心生个小孩的费用，通常不超出1000元，较大幅度地降低了农民群众医疗费用方面的负担，大大提升了农民立即就医的自我保健意识。服务领域大为拓展。据统计，仅今年1-6月份，全县小区小区卫生服务机构已为60周岁以上小区居民无偿健康体检并建立健康档案26855人，占到全县60周岁以上老人总人数的50%，35周岁以上首症测血压75205人，出诊随访4165人次，义诊37人次，建立家庭病床212张，分发健康教育处方12776张，对130535人进行了健康教育。夏履镇还把无偿体检的对象扩大到35周岁以上的全部居民。经过开展小区卫生服务，改变了以往医生坐在院内守株待兔等病人的
6、被动服务方法，由过去单纯看病向预防、诊疗、保健、康复、健康教育和生育技术服务“六位一体”转变。广大医务人员纷纷推倒“围墙”，走出院门，变“坐堂行医”为上门服务，把健康送进了千家万户，以多个形式为群众排忧解，得到了当地群众的一致好评。经济社会效益实现双丰收。经过近二年的尝试，各镇（街）的小区卫生服务机构以优质、方便的廉价服务，赢得了广大农民的拍手称赞，大家对“中心”就医环境和设备条件的满意率有了显著提升，对医护人员的服务态度、行为准则、指导就医、指导用药的满意度也有了不一样程度的提升。良好的社会效益带动了经济效益。自小区卫生服务推广以来，不少中心经济效益逐月上升，甚至有部分长久处于亏损状态的中心
7、开始扭亏为盈。如福全镇卫生院原来度日如年，连工资全部发不出。经过改造，现在门诊病人多了两倍，住院病人更是从无到有，大幅度攀升，仅5月份中心迁址以来，已接纳住院病人160多人，业务收入较以往增加两倍。据中心责任人预计，按现在的发展趋势看，不出三年，中心就能够还清400多万元的债务。二、存在的关键问题因为我县的农村小区卫生服务体系建立未久，尚处于改革阶段，虽取得了一定的成就，但仍存在不少问题。关键表现在：资金短缺亟待处理。现在小区卫生服务机构的资金短缺问题十分普遍，尽管中央已经明确了对小区卫生服务定额补助和税收优惠的相关政策，不过资金缺乏仍迷惑小区卫生服务工作。从调查中发觉，造成现在小区卫生服务机
8、构资金短缺的原因关键有三方面：政府部门对卫生事业投入资金有限。据了解，2021年我县对卫生医疗事业方面的财政拨款仅为万元，2021年的预算则为1823万元，而且这一有限的资金还往往大部分投入到大中型医院建设上，忽略了对小区服务的必须投资。社会资金投入不够。从我县农村小区服务的定位来看，关键以公益性为主，盈利的空间相较小。而小区卫生服务机构本身又缺乏对市场化融资的渠道和机制，从而造成了社会资金在小区卫生服务机构方面的投入相当之少，这是造成现在小区卫生投资主体十分单一的又一主要原因。小区卫生服务机构短期化行为较为严重。关键表现在利润分配上用于事业发展、更新设备的专用基金严重不足。人才素质偏低。从总
9、体上看，我县农村小区卫生服务从业人员专业素质不高，大部分医务人员的知识结构和从业经验关键集中在疾病的诊疗上，缺乏预防、保健、康复、健康咨询等对应的知识和技能，知识结构难以适应市场需求的改变。调查显示：全县976名名小区医务工作者，从职称来看，高级仅占%，中级占%，初级则占% ；从学一向看，大专以上占%，中专或高中占%，专业人员学历职称层次低成为小区卫生服务发展的基础制约原因。山区和平原之间卫生资源分布不平衡。我县虽位列全国十大财神县，年财政收入近30亿元，但因为镇街之间经济社会发展不平衡，从而造成了各中心之间的医疗卫生资源的不平衡，山区网点医疗设备欠缺，人才难招现象较为严重。以南部山区稽东镇和
10、平原水乡齐贤镇为例（详细数据见下表）：稽东、齐贤小区卫生服务机构医疗卫生资源对照表从上表中我们能够清楚地看出，稽东、齐贤两镇的小区卫生服务机构不论在硬件建设还是软件建设方面均存在较大差异，其中尤以大型医疗仪器和医务人员素质组成方面最为悬殊。从实现“人人享受初级卫生保健”这一目标来看，经济微弱镇（街）的小区卫生服务机构的医疗卫生资源投入方面有待于深入加强。对外来人口卫生服务工作存在一定难度。伴随我县经济的不停发展，近几年来，来绍打工人员数量和日俱增，据统计，至今年上半年，我县外来人口数量已达成14、34万人，几乎占全县人口数的20%。而从调查情况看，现在我县“六位一体”的小区卫生关键对象是当地居
11、民，对外来人员卫生服务仅限于诊疗和儿童无偿预防接种等少数几项，而对其进行健康登记，疾病预防（尤其是传染病预防），健康教育的方法较少；其次，因为外来人口数量较多，流动性较大，再加上全县范围内小区卫生服务机构还未建成统一的信息化网络，也无疑中增添了对外来人口提供卫生服务的难度。小区卫生服务网点的管理尚欠加强。即使县卫生行政部门和各小区卫生服务网点对怎样搞好小区卫生服务和调动医务人员主动性等方面制订出台了一定的政策方法或管理制度，但因为这项工作起步未久，在实践操作中还存在不少问题，有待于在以后工作中深入改善或完善。尤其是在对突发性公共卫生问题的防治，对小区服务中的部分常见病和多发病制订相关的临床诊疗
12、、处理规程或指南提供可参考的依据和对小区卫生服务的结果质量和服务的监督和评价机制的建立等方面显著存在漏洞，从而使小区医务人员在卫生服务方面存在较大的质量差异，同时也难和时地发觉服务中的缺点和问题，不能有效地督促和指导小区医务人员提升服务质量。三、对策和提议多渠道拓展资金。资金问题是制约我县小区卫生服务事业发展的最大障碍，要处理这一问题，关键是县镇两级政府要加大对小区卫生服务的投入，尤其是对经济相对微弱镇（街）的小区卫生服务中心在财政上要给予倾斜，最大程度优化全县小区卫生服务的资源配置。在融资方面，金融机构也应放宽贷款政策，主动支持社会卫生服务中心的提升或改造。各中心要在已经有筹资渠道的基础上不
13、停寻求和开发新的筹资，在政策许可的范围内主动吸纳社会资本，为己所用。同时，要在兼顾公平、效益的基础上，重视利润分配的长期有效性和合理性，要有所为、 有所不为，对于部分非基础的卫生服务市场，可尝试引入竞争机制，适度放开。引进、培训和资格认证并举，加紧人才队伍建设。要处理这一问题，光靠县一级政府的力量是显然是不够的，必需从长远出发，从源头上抓起。首先，国家对农村小区卫生服务工作者的培养要有长远眼光。医学院校在学科设置上要深入拓宽专业领域，增加全科医学知识和预防、健教类知识的教学内容，使毕业生能适应农村基层卫生工作的需要；在招生时，对专门为农村乡镇卫生机构培养的考生可合适降低分数或提供助学贷款、奖学
14、金等优惠政策。其次，县里要出台对应的政策方法，激励高等院校毕业生到农村卫生服务机构就业，对志愿到条件较为艰苦的卫生服务机构工作的高校毕业生可实施提前定级，并给一定经济补助。要建立科学合理的人才交流机制，激励大中型医院的骨干医师到小区工作，对部分含有一定学历和业务水平的青年医务工作者要大胆提拔，让其在小区卫生服务中心的关键岗位上接收锻炼。再次是要认真总结多年来我县全科医师队伍建设的经验，深入完善全科医学教育体制，加紧全科医师培训和资格认证的步伐。这里还要指出的是，在做好吸引、培养人才工作的同时，更要充足发挥人才的优势，做到人尽其才，才尽其用。建立小区卫生服务网络，实现资源共享。信息化管理是小区卫
15、生服务当代化的一个主要标志。全县小区卫生服务机构要立即建立起统一的网站，将包含流感人口在内的相关健康档案、病人资料等全部输入电脑管理，实施跟踪服务，使小区和小区之间、社会和市县大中医院实现资源共享，提升疾病的预防和诊疗效果。完善配套政策，加强规范化管理。一是要建立突发性卫生事件的预警机制，防患于未然。二是要深入建立和完善小区卫生服务的基础标准，服务规范，管理措施及各项规章制度，逐步建立科学的考评、评价体系，使社会卫生服务实现可连续发展。三是对小区卫生服务内容要不停深化，服务领域要不停拓宽，真正将“六位一体”的功效落到实处，以服务和质量取胜。四是各小区卫生服务机构要加强内部管理机制的建设，可经过实施公开竞聘、竞争上岗等方法拉开分配档次，充足调动医护人员的主观能动性，自觉自愿深入小区，走入家庭，服务农民。
绍兴县农村小区卫生服务体系建设的调查和思索
