脑卒中综合防治方案

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1、脑卒中综合防治工作方案脑卒中就是严重威胁我国居民健康得一种疾病，根据 中国居民营养与慢性病状况报告（2015年），2012 年中国居民心脑血管疾病死亡率为271、8/10万，就是第 一位死因，其中脑卒中死亡率为140、3/10万。为贯彻落 实全国卫生与健康大会精神，降低脑卒中危害，实现中 华人民共与国国民经济与社会发展第十三个五年规划纲 要中确定得重大慢性病过早死亡率降低10%得目标，依 据健康中国2030”规划纲要，制定本方案。一、工作目标坚持以人民健康为中心，坚持预防为主、防治结合、 中西医并重，加强脑卒中防治体系建设，实施脑卒中综合 防控策略与措施，开展脑卒中高危人群筛查与干预，推动 疾

2、病治疗向健康管理转变。到2020年，脑卒中发病率增长 速度降到5%以下，心脑血管疾病死亡率下降10%。二、工作内容（一）深化部门协作，推进脑卒中综合防控策略。将 脑卒中防治作为健康中国建设得重点内容，逐步完善防治 政策。依托国务院防治重大疾病工作部际联席会议制度， 建立脑卒中综合防控部门协作机制，在政策制定、组织管 理、队伍建设等方面给予保障。强化脑卒中危险因素控 制，倡导膳食结构多样化，开展控烟减盐控油等健康生活 方式行动，加强幼儿园、中小学得健康教育工作，培养儿 童青少年得健康生活方式与行为。推广全民健身运动，加 强群众性体育活动得科学指导，发挥运动在预防脑卒中得 重要作用。建设健康得生产

3、生活环境，强化职业防护。鼓 励机关企事业单位定期开展职工体检，逐步提供集慢性病 预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体得职工健康 管理服务。积极发挥中医药在脑卒中防治中得作用。（二）加强科普宣传，提高居民健康素养水平。积极 开展脑卒中等慢性病防治全民教育，建立健全健康教育体 系，普及健康科学知识。卫生计生部门组织权威专家编制 脑卒中防控知识与信息，建立全国脑卒中健康教育媒体资 源库，确保信息得科学性与实用性，依托主要媒体提高信 息传播得权威性与广泛性，借力新媒体提高信息传播可及 性与群众参与度，提升健康教育效果。各地在开展全民健 康生活方式行动、慢性病综合防控示范区建设等工作中将 脑卒中健康

4、教育作为重点内容，鼓励社会组织与脑卒中防 治机构共同行动，推动建立自我为主、人际互助、社会支 持、政府指导得健康管理模式，教育引导人民群众树立正 确健康观，促进群众形成健康得行为与生活方式。（三）推动关口前移，做好高血压等慢性病管理。在 有条件得地区，乡镇卫生院与社区卫生服务中心逐步开展 超重肥胖、血压血糖增高、血脂异常等慢性病高危人群得 患病风险评估与干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养 生保健等咨询服务。全面实施35岁以上人群首诊测血压制 度，高血压患者及时纳入基本公共卫生服务。推进家庭医 生签约服务，优先覆盖高血压等慢性病患者，将公共卫 生、基本医疗、基本药物与约定得健康管理服务相结合，

5、 与专科医师、其她相关人员共同提供综合、连续、动态得 服务。培育社区健康指导员与志愿者，指导高血压等慢性 病患者开展自我健康管理。到2020年，我国18岁以上居 民高血压知晓率达到60%，治疗率达到55%，治疗控制率 达到40%。（四）坚持项目引领，加大高危人群筛查与干预力 度。继续实施脑卒中高危人群筛查与干预项目，采取多种 方式调动各地项目工作积极性，对高危人群与患者实施有 效健康干预，提高脑卒中知晓率、治疗率与控制率。在国 家卫生计生委得组织领导下，充分发挥脑卒中防治工程委 员会在项目中得技术指导作用。各省级卫生计生行政部门 制订项目工作方案，明确符合条件得医疗卫生机构作为脑 卒中筛查与干

6、预项目承担单位，脑卒中筛查与防治基地医 院承担所在辖区技术指导工作，项目办公室设在各级疾控 部门。项目地区基层医疗卫生机构开展社区组织发动工作， 对筛查点40岁以上居民进行脑卒中危险因素调查与初筛， 对筛查出得高危人群由项目医院进行进一步检查，确诊为 患者得及时进行规范化诊疗，高危人群由基层医疗卫生机 构在项目医院得指导下制定干预方案，定期随访。完善项 目信息交换工作平台，健全国家、省、地市、县数据共享 机制，筛查干预数据由项目承担单位收集后，经项目医院 与市级疾控中心共同审核后报出，省级疾控中心汇总整理 及时上报脑卒中防治工程委员会与中国疾控中心，共同对 数据进行整理分析，为评价项目效果、制

7、订防控政策提供 依据。有条件得地区全面推广项目成功经验与适宜技术， 积极推进在医院就诊得高危人群与其她疾病患者中开展脑 卒中机会性筛查。（五）提升诊疗能力，推进多学科融合卒中中心建 设。各地卫生计生行政部门根据医疗机构设置规划与医疗 资源布局，优化卒中诊疗资源配置，组织二级以上医院开 展多学科融合得卒中中心建设。国家卫生计生委脑卒中防 治工程委员会对卒中中心得建设、评估、验收、管理等工 作，进行技术支持与指导。到2020年，60%以上县（市）、80%以上市（地、州）、100%省（区、市）建设 至少1家符合要求得卒中中心。省级卫生计生行政部门指 定一家技术实力强得卒中中心，作为区域内脑卒中诊疗、

8、 康复技术指导与质量控制中心，加强区域内卒中防治与康 复管理。到2020年，卒中中心相关医务人员均应当接受脑 卒中防治等技术培训。（六）强化康复服务，提升脑卒中患者生活质量。推 动卒中康复工作，实施早期介入、分阶段康复得全程管 理，最大限度恢复患者自理能力，促进回归社会。在脑卒 中患者急性期早期介入康复治疗，待患者进入慢性康复 期，及时转入基层医疗卫生机构接受规范化康复治疗，对 出院患者进行康复指导。加强基层医疗卫生机构康复能力 建设，制定符合基层医疗卫生机构康复要求得规范、路径 与指南，加强基层康复医务人员培训，使其具备卒中康复 基本知识，掌握基本技术，提高康复能力。（七）发挥中医药作用，开

9、展中医特色健康管理。发 挥中医治未病优势，开展脑卒中中医药防治研究，总结形 成脑卒中中医健康干预方案并在医疗机构推广实施。加强 中西医结合，开展脑卒中中医药健康管理服务。以基层医 疗卫生机构中医综合服务区（国医堂、中医馆）为重点， 深化中医药基本公共卫生服务提供，向脑卒中患者、高危 人群提供中医医疗保健服务与中医特色康复服务。有条件 得中医医院开展脑卒中等专业联合诊疗，综合多专业资源 与中药、中医技术等方法，提高中医药防治脑卒中临床疗 效。（八）加强体系建设，构建脑卒中全程管理服务模 式。各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）组织协 调医院、基层医疗卫生机构与疾控机构建立脑卒中地方防 控工作

10、网络，着力构建双向转诊、上下联动、防治结合、 中西医并重得脑卒中分级诊疗模式，推动预防、筛查、干 预、治疗、康复全程管理服务。各级卫生计生行政部门 （含中医药管理部门）制订辖区脑卒中防治工作方案，组 织实施脑卒中防治工作，开展督导评估。二级及以上医疗 机构联合院前急救机构，提供规范高效得诊疗服务，对辖 区内基层医疗卫生机构开展脑卒中防治技术指导、支持与 对口支援。基层医疗卫生机构建立脑卒中高危人群与患者 动态管理档案，开展辖区内健康教育、高危人群筛查、健 康干预管理、患者转诊与康复指导等服务。各级疾病预防 控制机构开展脑卒中及其危险因素监测、综合防控干预策 略与措施得实施指导及防控效果考核评价

11、。（九）加大科研力度，推动成果转化与适宜技术应 用。强化脑卒中防治研究，推进脑卒中相关科研项目。推 动成立中华医学会脑血管病分会。联合高新技术研究院所 等机构，加强脑卒中防治基础研究、应用研究与转化医学 研究，推动学科专业水平得提高与融合。结合脑卒中防控 实际需求，遴选成熟有效得脑卒中预防、诊疗、康复保 健、中医药等适宜技术，加快科技成果转化与应用推广。 在信息共享、能力建设与技术研发等方面加强国际交流与 合作。（十）健全监测网络，提高信息化管理水平。建立心 脑血管事件报告机制，加强死因监测工作，逐步实现脑卒 中发病、患病、死亡与危险因素信息得动态管理。制定全 国统一得数据采集与质量控制标准，

12、建立全国脑卒中防治 数据库，运用大数据等技术，加强脑卒中防治信息分析与 利用，推动脑卒中防治数据得开发与共享，为卫生决策、 临床支持、人才培养、科技创新、产业发展与百姓健康提 供开放、便捷得数据共享与信息服务。三、工作步骤（一）2016年到2018年。各地制订脑卒中综合防治 工作方案，初步建成省、市两级脑卒中防治体系，提高脑 卒中高危人群筛查与干预项目工作质量，有条件地区可根 据服务需求扩大脑卒中高危人群筛查与干预项目受益人群（二）2019年到2020年。完成覆盖全国得脑卒中防 治体系建设，基本形成科学、合理、规范得脑卒中防治分 工协作机制。国家卫生计生委对脑卒中防治工作进行评估，总结工作经验

13、，形成可复制、可推广得有效模式。四、有关要求（一）各地要高度重视脑卒中防治工作，完善协调机 制，确定工作目标，统筹各方资源，加大政策保障，根据 本地区脑卒中流行现状与防控需求，制定并实施针对性得 防治策略与措施。（二）以全面深化医药卫生体制改革为契机，落实分 级诊疗制度，通过提高公共卫生服务均等化水平，提升脑 卒中高危人群筛查干预服务质量。（三）在全国范围内进一步建立脑卒中防治技术培训 体系，开展专业技能培训，着力提高基层医疗卫生机构脑 卒中防治服务能力，培养一批高水平、专业化得脑卒中防 治人员队伍。（四）国家卫生计生委、国家中医药管理局与各省级 卫生计生行政部门（含中医药管理部门）对脑卒中防治工 作开展督查考评，掌握工作进展，定期交流信息，及时发 现工作中存在得问题，研究解决对策，及时督促整改，对 防治效果进行综合评价。