简明疼痛评估量表

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1、附件简明疼痛评估量表（BPI）患者姓名： 病案号：诊断：评估时间： 评估医师：1. 大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙 痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ 是 否2. 请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以 “X标出。3. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈 的程度。（不痛）0 123456789 10（最剧烈）4. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。（不痛）0 123456789 10（最剧烈）5. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均 程度。（不痛）0 123456

2、789 1 0（最剧烈）6. 请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。（不痛）0 123456789 1 0（最剧烈）7. 您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？8. 在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解 了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。（无缓解）0 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%（完全缓 解）9. 请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影 响（1 ）对日常生活的影响（无影响）0123456789 10 （完全影响）（2）对情绪的影响（无影响）0123456789 10 （完全影响）（3）对行走能力的影响（无影响）0123456789 10 （完全影响）（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）（无影响）0 1 2 3 4 5（5）对与他人关系的影响（无影响）0 1 2 3 4 5（6）对睡眠的影响（无影响）0 1 2 3 4 5（7 ）对生活兴趣的影响（无影响）0 1 2 3 4 56 7 8 9 10 （完全影响）6 7 8 9 10 （完全影响）6 7 8 9 10 （完全影响）6 7 8 9 10 （完全影响）