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1、附件 1：申请编号()()第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位 ( 盖章 )申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打。五、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当
2、按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可申请表医疗机构名称地址联系人机构总人数申请许可项目负责人邮编电话传真放射工作人员数放射治疗立体定向（ X 刀）治疗钴 -60 机治疗立体定向（ 刀）治疗后装治疗医用加速器治疗深部 X 射线机治疗质子治疗敷贴治疗重粒子治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断 骨密度测量CT-PET 影像诊断籽粒插植治疗SPECT影像诊断放射性药物治疗 相机影像诊断其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断乳腺 X 射线影像诊断CR影像诊断普通 X
3、 射线机影像诊断DR影像诊断其它 X 射线影像诊断牙科 X 射线影像诊断医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书大型医用设备配置许可证明文件放射工作卫生许可证或辐射安全许可证提放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书交放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单资放射诊疗设备防护性能和质量控制检测报告料放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件装置名称生 产设 备主 要所 在型 号编 号参 数场 所厂 家射线装置最大年最大日核素名称用 途物理操作操作量操作量状态场所(Bq)(Bq)非密封型放射性同位素工作场所级别 (个数核素名称)甲级 ()活度(Bq)乙级 ()活度测量日期生产厂家丙级 ()所在场所密封型放射性同位素放射源含密封核素活活源装置装置名称度度编号生产(Bq所在型号测名称厂家)场所量日期审查机构意见经办人 (签章)审查机构 (盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人 ( 签章 )卫生行政部门( 盖章 )年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字()第号
放射诊疗许可申请表空白
