肠内营养王龙娟

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1、1肠内营养肠内营养重症医学科王龙娟2/5/20132教教 学学 目目 标标1、掌握测量胃管长度及判断胃管是否在胃里的方法2、掌握管饲的适宜温度及量3、了解鼻胃管与鼻肠管的区别4、熟悉EN的常见并发症3常见的营养方式常见的营养方式l肠内营养（EN）：口服、鼻饲（首先生理性途径）l肠外营养（PN）：人为的治疗途径l混合营养（PPN+PEN）：肠内+肠外4管饲的方法管饲的方法l鼻胃管l鼻肠管l胃造口l空肠造口5管饲的目的管饲的目的1、对昏迷患者或不能由口进食者，以维持患者营养和治疗的需要2、以鼻胃管供给药物6鼻饲的适应症及禁忌症鼻饲的适应症及禁忌症（一）鼻饲法的适应症：（一）鼻饲法的适应症：1、不能

2、由口进食者，如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或不能张口者（如破伤风）。2、拒绝进食的病员。3、早产儿和病情危重的患者。（二）鼻饲的禁忌症：（二）鼻饲的禁忌症：1、食道静脉曲张、出血2、肠道吸收障碍 3、肠梗阻5、急腹症 7相关知识相关知识人体食管长度约25 cm，咽喉部长度约1516 cm，总长度45 cm8相关知识相关知识 l混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等饮料。混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米汤、豆浆等饮料。有条件的可用肠内营养制剂。有条件的可用肠内营养制剂。l温度一般为温度一般为38-4038-40；目前主张；目前主张4545左右，左右，通过提高液温促进蛋白质的分解吸收，通过提

3、高液温促进蛋白质的分解吸收，保证病人的营养需求。保证病人的营养需求。9鼻鼻 胃胃 管管l胃管插入长度：胃管插入长度：1 1、成人成人45-55cm45-55cm2 2、小儿小儿14-16cm14-16cm三种测量方法：三种测量方法：1 1、相当于病人前额发际到剑突的长度、相当于病人前额发际到剑突的长度 2 2、从病人、从病人鼻尖鼻尖至至耳垂耳垂再至再至剑突剑突的长度的长度3 3、眉心、眉心脐的体表测量法，脐的体表测量法，胃管即可到达胃体、胃窦部胃管即可到达胃体、胃窦部10操操 作作 步步 骤骤1、备齐用物至病人床边。对神志清醒者做好心理护理，消除病人的紧张恐惧情绪，使病人能积极主动配合操作。2

4、、协助神志清醒的患者取平卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。11操操 作作 步步 骤骤3、戴无菌手套,用液体石蜡纱布润滑胃管前段约15-20cm，一手用纱布托持胃管，另一手拿着胃管，沿一侧鼻孔轻轻插入至咽喉时（约14-16cm处）病人可能出现恶心反应4、及时与患者沟通，插入至咽喉时（约15-16cm处）病人可能出现恶心反应，指导患者做吞咽动作，同时将胃管缓慢插入。如发生呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后重插。插入不畅时可将胃管抽回一小段，再向前推进。12操操 作作 步步 骤骤5、昏迷病人因吞咽反射和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，临床采用双枕垫头插管法，将两

5、枕垫于患者头下，使其下颌 尽量贴近胸骨柄，使管端沿食管后壁 滑行至胃内。清醒患者可用利多 卡因喷雾、吞咽石蜡油可减轻 对咽喉部粘膜的刺激13鼻胃管的护理鼻胃管的护理1、置管到预定长度时，可用抽吸胃液法、用听诊器在胃部听气过水声、把胃管末端放进水、X片等方法确定胃管在胃内。（打进去的气体一定要抽出来）2、鼻饲时：回抽有胃液时，观察有无消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于1000ml），此时应停止鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可缓慢注入少量温开水，然后再灌注鼻饲药物或流食。药物应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应缓慢，并随时观察病人的生命体征。14鼻胃管护理鼻胃管护理3、鼻饲

6、液温度为：38-4038-40度，每次总量不超过度，每次总量不超过200ml200ml。4、鼻饲后：用温水20ml冲洗胃管，避免食物残留在胃管内发酵或变质，引起病人胃肠炎或堵塞管腔。5、持续鼻胃管内滴入营养液的患者床头保持30-4530-45度度6、做好口腔护理，保持口鼻腔清洁,增强抵抗力。7、定时清洁皮肤更换固定鼻胃管的胶布，由于病人鼻部出汗或分泌油脂、病人翻身活动等，胶布都有可能脱落，从而导致胃管脱出。8、一般材料胃管留置7天需更换，硅胶材料可在人体保留21-30天15鼻胃管的局限性鼻胃管的局限性l缺乏胃动力缺乏胃动力 :肠内喂养实施困难l胃排空延迟胃排空延迟 :能量摄入有限16鼻肠管的选

7、择者鼻肠管的选择者l有下列危险情况增加的患者:返流呕吐大脑损伤后胃肠痉挛l重症胰腺炎17与鼻胃管的区别与鼻胃管的区别l幽门后置幽门后置l在屈氏韧带水平喂养在屈氏韧带水平喂养能更早地开始管饲喂养能更早地开始管饲喂养满足患者营养需求满足患者营养需求1819与鼻胃管的区别与鼻胃管的区别双重功能双重功能 快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门安全固定：螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位 20与鼻胃管的区别与鼻胃管的区别具有记忆功能的螺旋型管道 管道最前端：2.5圈；直径3cm圆环；全长约23cm。置入过程中置入过程中:置入完成后置入完成后:21与鼻胃管的区别与鼻胃管的区别

8、胃动力正常胃动力正常：在8-12h通过幽门缺乏胃动力缺乏胃动力：1 1、药物辅助激发、药物辅助激发 胃复安：10-20 mg 置管前10分钟 I.V.红霉素：3 mg/kg 体重 置管前 1 小时内 I.V.2 2、可选择下列放置方法：、可选择下列放置方法：(1)X线透视下 (2)内窥镜引导下22与鼻胃管的区别与鼻胃管的区别l幽门后置管成功在屈氏韧带水平提供的肠内喂养。能更早地开始肠内营养，降低肠粘膜萎缩，防止细菌易位，维护肠道功能。l可在体内保留42天天23鼻肠管操作步骤鼻肠管操作步骤胃动力正常病人的使用指导：胃动力正常病人的使用指导：l向病人解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端

9、连接柄与鼻肠管连接头固定。（图1）l使病人处于坐位或半坐位。测定需要插入的管道长度，方法是：测定胸骨剑突至鼻尖再到耳垂的距离（图2)，然后在离管道末端的同样距离处作一记号，另外再在该记号外25厘米和50厘米处各作一记号。24鼻肠管操作步骤鼻肠管操作步骤l管道头部用生理盐水或灭菌水湿润，以利于插管 (图3)。l选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入（图4）。当管道进入喉部时，将病人的头轻轻向前弯曲，要求病人尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至做的第一个记号处。25鼻肠管操作步骤鼻肠管操作步骤l通过X线透视或抽取液体测定pH值（胃液PH值5，十二指肠液P

10、H值7）以确定管道的位置（图5-6）。l管道位置确定以后，向管道内注入至少20毫升温开水或灭菌水（图7）。26鼻肠管操作步骤鼻肠管操作步骤l将引导钢丝撤出管道约25厘米（图8），然后继续插管至第二个记号处（图9），最后将引导钢丝完全取出。l l不应将管道固定于鼻部，而应将管道悬空约40厘米,再将管道固定于近耳垂部，到十二指肠时的刻度为85-95cm（图10）。27鼻肠管操作步骤鼻肠管操作步骤l在胃动力正常的情况下，管道会在8-12小时内通过幽门（图11），当管道的第三个标记到达病人的鼻部后固定管道。l通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了（图12）。28管道维护管道维护l用鼻肠管实施

11、肠内营养时，最好采用滴注输液的方式，可以用肠内输液泵控制滴注速率。l浓度不能过高l速度不能过快（100ml/h-120ml/h）l温度不能低于37度29管道维护管道维护为避免发生堵管并确保管道长期正常使用，每隔4小时用20-30毫升温开水或灭菌水脉冲式冲洗管道一次。一旦堵塞，及时用20ml注射器抽温开水反复冲洗，有条件可用胰酶溶液溶于碳酸氢钠溶液后冲管或者用可乐冲管30EN的常见并发症的常见并发症l消化道：腹泻、腹胀或者便秘 恶心、呕吐 反流、误吸（最严重）反流、误吸（最严重）(有人工气道患者要注意气囊管理）有人工气道患者要注意气囊管理）机械并发症：肠梗阻、管道脱出、口鼻腔溃疡31肠内营养的小

12、结：肠内营养的小结：1、管饲的主要方法2、测量胃管长度及判断胃管是否在胃里的方法3、管饲的适宜温度及量4、鼻胃管与鼻肠管的区别5、EN的常见并发症32胃残余量的测定胃残余量的测定1、重症患者实现充分的早期肠内营养 2、50%-60%重症患者不能耐受早期 充分的肠道喂养 3、胃排空障碍是其主要原因 4、导致营养不良及反流、误吸与 肺炎等感染性并发症发生增加 33影响胃排空的因素影响胃排空的因素 l高血糖 l机械通气 l镇静、阿片类制剂 l儿茶酚胺 l颅内高压 l电解质紊乱 l感染、休克造成的内脏器官低灌注 34胃排空障碍评估标准胃排空障碍评估标准 1、腹胀、肠鸣音、腹胀、肠鸣音 ：主观判断 2

13、2、胃残余量、胃残余量 ：客观，个体差异大，标准不一 35胃残余量胃残余量（gastric residual volume,GRV）l是早期肠内营养耐受性评估常用的指标 lGRV动态观察优于单次测定结果 lGRV的标准与喂养方式、单位时间输注量相关 l方法：经鼻胃管肠内营养时，每 2 to 4 hours测定一次GRV 36如何评价如何评价GRV的意义：的意义：l2次以上GRV升高:GRV 150-500ml lOr 1 次以上 GRV升高500ml lOr 喂养量的2倍以上，呕吐 肠内营养不耐受肠内营养不耐受37如何评价如何评价GRV的意义：的意义：l1 次 GRV升高200ml时，还病人2

14、00ml剩下的弃用并减慢滴入营养液的速度。38影响测量影响测量GRV的因素的因素 l体位 l抽吸GRV空针的型号 l鼻胃管粗细 l鼻胃管尖端的位置 39减少反流误吸风险减少反流误吸风险 l床头抬高30-45度 l定时测定GRVl持续输注肠内营养液 l口腔护理4/日以上均为早期肠内营养期间防治VAP发生的有效措施 40关注关注GRV监测时机监测时机 l早期肠内营养初始阶段（48-72h）l存在影响胃排空因素的患者 l存在影响胃排空的疾病，如糖尿病 41GRV小结小结 1、GRV仍是床旁监测肠内营养耐受性的主要手段，关注监测的时机 2、虽然GRV临界值标准不一，但更需要结合临床整体评估胃肠动力状态 3、无胃排空障碍患者，EN实施时遵循床头抬高30-45度，持续喂养等措施，加强EN过程的安全管理。42