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1、第四章方剂的组成与变化P.20第一节 药物配伍一 配伍的概念1药物通过配伍后组成方剂，有如下特点：1）相互促进，提高疗效：“药有个性之特长，方有合群之妙用”多味药配合使用发生的作用一个是体现在有效价量上的积累，二是协同作用大于单味药量的总和。近代实验证明： 附子单用具有强心作用，使心脏收缩幅度增高，频率加快。用于心衰、心梗及各种原因引起的休克。 组方为四逆汤（干姜、甘草），对离体蛙心的收缩力在强度和持续时间上明显超过单用附子。2）监制药物的毒性和烈性：“药有益即有害，方有利而无弊” 单味药都有偏性，以偏纠偏，但用之不当，偏性即成害性。 使用药物配伍，既发挥药物偏性治病一面，又防止偏性有害一面。
2、有些药物服用后产生毒副作用，则需配合相应的监制药物。 在炮制学尚不发达时代，古方中半夏均生用，为了监制生半夏的毒性，常配生姜以制半夏毒。3）随证合药，全面兼顾：“药之功力有限，治疗范围狭小；方则制裁随心，应临证无穷之变” 单味药虽具有多方面的作用，但终难适应复杂多变的病情变化。 如：小青龙汤主治外感风寒，内停水饮。 症见恶寒发热，无汗身痛，不渴，咳痰白清稀，微喘，甚至喘息不得卧，或肢面浮肿，苔薄白而润，脉浮紧等。 若见口渴，则半夏（温燥，易伤阴液），瓜蒌根（苦甘寒之品，去热而生津） 若见气喘，则麻黄（为升散之品，发越阳气）杏仁（为苦降之品，能降气平喘）4）改变与影响疗效：几种药物同用,可以互相
3、影响药效或引导药物主要发挥某方面的作用.比如,药物的升降浮沉和炮制都可以改变药性.5)很少产生抗药性: 抗菌素的临床应用不过几十年的历史,在短暂的时间内.其用量越来越大,治疗效果也远不及当初.抗菌素是单种成分构成的药物,故极易产生抗药性.相反的,在中药中,经过现代药理研究,具有抗菌作用的药物数以百计,如中记载的龙胆草,黄连,连翘,黄芩等均有抗菌作用,这些药物使用至今少说也有二千年左右的历史,目前临床医师在使用这些药物时,不但仍具有古代文献中所记载的作用,而且在用量上也无多大的变化. 近代研究报道,单用黄连对痢疾杆菌,金黄色葡萄球菌等较易产生抗药性,而以黄连配黄芩,黄柏,栀子组合成黄连解毒汤使用
4、,则可避免,并还能提高抗菌能力,增强机体抵抗力,增加解毒力,减轻单味药的毒性和副作用.以上是药物配伍后的优点,但是也有不足,就是所谓的配伍禁忌.二 常见的药物配伍形式(一)“法”的配伍：用中医理论指导1阴阳理论：气血属于阴阳互根，气为血之帅，血为气之母，气血两虚证要补血补气，血虚证用归脾汤，（也要补气）2五行理论：滋水涵木法相生 培土生金法相生 扶土抑木法相克 壮水制火法相克3病因学说：六淫、七情、饮食、外伤4脏腑学说：五脏、六腑、奇恒之腑(二)、药物的“七情”配伍关系： 1相类型配伍:相须 2相使型配伍:相使 3. 相制型配伍:相畏 相杀 4. 配伍禁忌:十八反 十九畏 第二节 方剂的组成一
5、、 方剂组成原则：概括起来就是：君（主）、臣（辅）、佐、使。过程：在中医理论指导下，首先辩证。即通过四诊，诊察疾病的病因，病变部位，疾病性质和轻重程度，明确诊断，在分清主病、主证前提下，确定治法，在法的指导下选药（君臣佐使），最后酌定剂量，确定剂型及用法。二、君臣佐使的方剂结构：1主药（君药）：体现主要治法，治疗主证、主病的药物。由1味多味药（方）组成，解决病程中的主要矛盾。构成：1）单味药构成主药：麻黄汤中用麻黄作主药，发散风寒，宣肺平喘。 2）两味以上药物组成：相类银翘散中的银花和连翘共奏清热解毒之效。 相使 桂枝汤中的桂枝与白芍。 3）几个法的合用：气血两虚证补气法补血法2辅药（臣药）：
6、加强主药的疗效、治疗兼证的药物。构成：相类和相使性配伍 如：麻黄汤中桂枝配麻黄加强功效（发汗解表） 杏仁配麻黄辅助治疗兼证（止咳） 如：黄连解毒汤中芩、柏、栀子是辅药。3佐药：有三种意义 1）佐助：帮助主药直接治疗兼证； 2）佐制：纠正主药、辅药毒副作用及偏性 3）反佐：根据病情需要，与君药药味相反又能起治疗作用的。 一般在邪重拒药时用构成：相制性配伍 如：三物备急丸治疗寒积证（胸腹冷痛，胀满，便秘，四肢逆冷，脉沉迟等），用温下法治疗。 巴豆为君，干姜为辅助温中，大黄佐制巴豆的辛热及毒性。 如：麻杏石甘汤，石膏是佐药，制约麻黄的发汗偏性。4使药： 引经药调和药 如：牛膝下行、桔梗上行、桂枝行四
7、肢，甘草调和。有些方不需要使药，因其本身就可以作用在患病部位。应该注意的是：药物本身具有多效性，所以不一定都具备君臣佐使。如：治疗元气暴脱的独参汤，只有主药人参一味。治疗肝火犯胃的左金丸，只有主药黄连佐药吴茱萸。 治疗表虚自汗的玉屏风散，由主药黄芪、辅药白术和佐药防风组成。三、病证症结合的组方思路1 因病选药：异病同治2 因证配伍3 因证用药第三节 方剂的变化成方，包括经典方和验方。 经典方：伤寒论、金匮要略中的方 验方：清以后的方。（清以前-古方） 时方:其他方.首先应该明确,为什么要对方剂进行加减变化?应该根据哪些情况加减?病症的变化是比较复杂的,而每个成方都有各自的组成、配伍及适应证，它
8、的局限性不能适应病症的复杂多变性。因此要对方剂进行加减变化。在应用时，必须1）随着病症的发展及变化；2）结合患者的体质、性别、年龄的差异；3）根据季节、地域的不同对药味、药量进行适当的加减，以适应病情的实际需要。那么，方剂的组成变化有哪些形式呢？第一节药味的加减变化方由药味组成，药味变化直接影响配伍关系。形式有两种一药味的增损随证加减1主药不变，立法不变，仅次药加减 即：主药、主证或主因不变，随着次要症状或兼夹证的不同，而增减其次要药物。如：麻黄汤麻黄、杏仁、桂枝、甘草组成，麻黄为主药。 主治外感风寒表实证。 1)咳喘较重：风寒之邪留恋于肺，方去桂枝，名三坳汤。 2)若又烦热：方生石膏（清热除
9、烦）3)痰饮清涕：半夏（燥湿化痰）4)头痛：细辛。2影响主药效果影响法（重新组方）： 即：主药不变，而配伍药物发生变化，其结果是直接影响该方的主要作用。如：麻黄汤麻黄桂枝配伍本治风寒表实证，但是桂枝，石膏成为麻杏石甘汤.主要治疗热邪壅肺的咳喘证，这种配伍变化，直接影响方剂的功效及主治。注意！在对方剂进行药味加减时，应注意药味之间的配物类型与配伍变化。一般的，加减相类型配伍,不影响主药效果,相使不一定,相制要注意.二、药量的加减药量的加减变化也会影响方剂的功能与主治. 剂量药典每一味药的用量,指“饮片”。用量成人一日量，煎服二次。1绝对量的加减： 如：麻黄汤麻黄量大，发汗平喘作用强，反之则弱。
10、白虎汤石膏量大，清热力强，反之则弱。 个别：红花少量补血，大量活血。2.改变比例用量:同样影响方剂的功能主治. 如:大青龙汤中,麻黄:石膏=1:1时,石膏对麻黄影响不大,即麻黄的发汗平喘作用均能正常发挥. 麻杏石甘汤中,麻黄:石膏=1:3时,麻黄失去发汗功效,只有平喘的作用. 如:一患者,患胆道残留结石证,胆系感染,梗阻性黄疸.黄疸指数为50110.证湿热黄疸法清肝胆湿热为主方茵陈蒿15 栀子9 大黄9 柴胡6 郁金9 黄芩15 陈皮9 水煎服 十几付无效后改用: 茵陈蒿30 栀子30 大黄30 黄芩15 去掉柴胡 郁金 陈皮 加上竹茹9 双花30 生甘草9日二次,三日后黄疸指数恢复正常.3.剂型更换:如:枳术配伍枳术汤枳实倍白术,以消积导滞为主(急则治其标)枳术丸-白术倍枳实,以健脾和中为主(缓则治其本)
沈阳药科大学方剂学课件第4章
