患者安全目标

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1、北京大学医学部医院管理处 李岩 写在课前的话患者安全是医学领域和社会生活中一个经典而又古老的课题，也是医疗质量和从业人员最基本的职业要求。说它经典，因为患者安全是各国政府和医学研究人员聚焦的重大目标；说它古老，因为患者安全从有文字记载以来，就凸显出“人命关天”的尊严。一、患者安全目标产生背景（一）患者安全定义 患者医疗安全（ patient medical safety ）即医疗安全，一般是指患者在医院的诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。 其含义包括两个方面：

2、 第一，病人在诊疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构、组织器官功能障碍或死亡； 第二，病人在诊疗过程中，医疗机构由于医疗质量管理体系不健全、管理过失或医疗行为过失给病人造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，属于不安全。 （二）患者安全目标产生背景 1 重大医疗事故 20 世纪 90 年代中期，美国三大严重医疗事故，震惊全社会，国会要求行政部门予以重视与改革。 Betsy Lehman 事件： 1994 年发生在波士顿 Dana Farber 肿瘤研究中心，因注射 4 倍于正常剂量的环磷酰胺导致乳腺癌患者 Betsy Lehman 心跳骤停而丧生。 Willie Ki

3、ng 事件： 1995 年发生，因手术通知单上将左右下肢错误书写，结果将健康侧下肢误截肢 Ben Kolb 事件： 1995 年发生在弗罗里达州马丁纪念医院，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因导致实施耳鼻喉科小手术的 7 岁患儿 Ben Kolb 死亡 2 调查结果 美国国家科学院的医学研究所 ( Institute of Medicine ， IOM) 为联邦政府医疗服务方面的主要咨询部门 震惊国内外的两篇著名报告发表： 孰能无错：构建更安全的医疗保健系统 （ 1999 年）：美国每年住院病人有 4.4 万 9.8 万人死于可预防的不良事件（ preventable adverse events

4、 ），约 7 千人死于药物差错。 跨越质量裂痕： 21 世纪新的医疗保健系统 （ 2001 年）：建议彻底重建医疗服务系统、改进服务质量并提出一整套建设性的构建和完成这个目标的关键步骤，围绕三个互补性活动提高患者安全： (1) 预防差错，（ 2 ）公开错误，（ 3 ）减轻错误影响。 3 第一套国家患者安全目标 2002 年 4 月医疗机构联合认证委员会（ JCAHO) 在医院评审标准中，提出了第一套 6 项国家患者安全目标： （ 1 ）改进患者识别的准确性； （ 2 ）改进服务提供者沟通的有效性； （ 3 ）改进使用高度警惕药品的安全； （ 4 ）消灭部位错误、患者错误、程序错误的外科手术；

5、（ 5 ）改进使用输液泵的安全； （ 6 ）改进临床警报系统的有效性。 （三）患者安全的重要性 强调行医过程中“患者安全”是对患者应享有的权利、医护人员义务的表达。 安全的医疗服务及和谐的医患关系是促进整个社会稳定的一个重要因素，体现医疗机构、服务受益者文化及文明程度，体现了医疗机构和医务人员依法执业、依法管理、行业自律行为，以患者安全为前提的医疗质量和服务效率是整个医疗行业永恒的目标。 （四） WHO 患者安全 10 个事实 1 患者安全是一项重大的全球公共健康问题。 2 据估计发达国家 1/10 住院患者受到差错或不良事件所造成的伤害。 3 在发展中国家，住院患者受到伤害的概率高于工业化国

6、家。在某些发展中国家与医疗服务相关的感染的危险要比发达国家高 20 倍。 4 在任何指定时间，全世界有 1.4 百万人患医院获得性感染。对于减少医疗服务相关的感染和抗生素抵抗力的发展，手卫生是最基本措施。 5 发展中国家至少 50% 的医疗设备是不能使用或仅部分使用的。通常由于技术或有用物品缺乏设备不被应用。结果，诊断程序或治疗不能被进行。这导致非规范化或灾害性的、可能形成威胁患者安全和严重损害或死亡的诊断或治疗。 6 在某些国家，使用未消毒的旧注射器或针头进行注射的比例高达 70% 。这就使数百万人面临感染的威胁。每年，不安全注射造成 1.3 百万人死亡，主要由于血源性病原体传播如乙型、丙型

7、病毒性肝炎和 HIV 。 7 外科是提供最复杂的健康干预措施之一。每年超过 1 亿人因各种不同医疗原因需要外科治疗。在发达国家，与外科安全相关的问题占可避免的、造成死亡或残疾的不良事件的约一半。 8 改进患者安全的经济利益迫在眉睫。研究显示额外的住院、诉讼费、医院获得性感染、收入损失、残疾和医疗成本已使某些国家每年花费 60 亿到 290 亿美元。 9 像航空和核电站类的高风险行业的安全纪录好于医疗服务。乘坐飞机的旅行者受到伤害的机会百万分之一。相比，在医疗服务期间，患者受到伤害的机会为 300 分之一。 10 患者的经历和他们的健康是患者安全运动的中心。世界患者安全联盟正与过去由于缺乏安全措

8、施蒙受损害的 40 个倡议者共同工作，帮助创造医疗服务更安全的世界。 （五）患者安全的核心 1 患者安全的核心内容 “避免、预防及减少患者在医疗服务过程中所产生之不良反应与伤害。”（美国国家病人安全基金会， National Patient Safety Foundation ， NPSF ）。 患者安全的核心内容（）窗体顶端A. 杜绝医疗事故B. 消灭部位错误、患者错误、程序错误的外科手术C. 避免、预防及减少患者在医疗服务过程中所产生之不良反应与伤害D. 改进服务提供者沟通的有效性窗体底端A. 杜绝医疗事故B. 消灭部位错误、患者错误、程序错误的外科手术C. 避免、预防及减少患者在医疗服务

9、过程中所产生之不良反应与伤害D. 改进服务提供者沟通的有效性正确答案：C解析：患者安全的核心内容是“避免、预防及减少患者在医疗服务过程中所产生之不良反应与伤害。”（美国国家病人安全基金会，National Patient Safety Foundation，NPSF）。2 推广基础 将患者安全目标推向世界的基础在于其共性特点，即人们对于生命及生活质量的渴求，同时其还具有法律和价值观的特性。 （六）全球患者安全管理策略发展 第一，从单纯的强调医疗诊治技术创新，到强调“以人为本、以病人为中心” 患者安全的管理理念是医疗服务文化的改变。 第二，呼吁改进现有的医疗服务体系，关注患者安全问题已经成为世界

10、各国医院质量管理主要关注的焦点。 第三，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。 第四， IOM 的报告及相关研究证明了医疗风险和医疗中的不安全因素是客观存在的，有些风险因素经过医务人员的努力是可以减少和避免的。二、 WHO 九项患者安全解决方案 （一）背景 2007 年 5 月 2 日 WHO 华盛顿 / 日内瓦推出九项患者安全解决方案，旨在帮助降低影响全世界数百万患者的健康服务相关伤害比率。美国健康机构联合评审委员会（ JCAHO ）和联合委员会国际部（ JCI ）负责发起和协调患者安全解决方案的制定和推广。 针对某些特定层面，即在此层面可以通过良好的操作

11、设计减少或防止（潜在）的人为错误实际影响到患者，而不涉及患者安全问题的广泛根本原因（如资源不足），尽管现代医疗非常复杂并缺乏统一标准，本解决方案旨在最大程度地改进和减少伤害风险的环境和支持系统。 医疗机构和专业文化的改变是世界联盟所寻求的整体转型的一部分。通过这些解决方案在多层面上提供患者安全的建议和管理方式，推动临床一线的改变。 “患者安全解决方案”定义：业已证明可在医疗程序中防止或减轻患者的伤害的任何制度设计或干预。 （二） WHO 九项患者安全解决方案 1 、名似或音似的药品名称 2 、患者身份识别 3 、交接患者时沟通 4 、准确部位实施正确的手术 5 、浓电解质溶液控制 6 、治疗转

12、换中保证用药正确性 7 、避免导管与输液管连接错误 8 、一次性注射装置使用 9 、改善手部卫生预防医源性感染 结合20世纪90年代中期，美国三大严重医疗事故谈谈你对WHO九项患者安全解决方案的认识三、美国国家患者安全目标变化 （一） JCAHO 2003 年美国国家安全目标 1 、改进患者识别的准确性； 2 、改进服务提供者沟通的有效性； 3 、改进使用高度警惕药品的安全； 4 、消灭部位错误、患者错误、程序错误的外科手术； 5 、改进使用输液泵的安全； 6 、改进临床警报系统有效性。 （二） JCAHO 2004 年美国国家安全目标 1 、改进患者身份识别的准确性 2 、改进医务人员之间沟

13、通的有效性 3 、改进使用高警觉药品的安全 4 、消除外科手术错误部位、错误患者、错误术式 5 、改进使用输液泵安全 6 、改进临床警报系统有效性 7 、降低健康服务获得性感染的风险 （三） JCAHO 2005 年美国国家安全目标 1 、改进患者身份识别的准确性 2 、改进医务人员之间沟通的有效性 3 、改进用药安全 4 、改进使用输液泵安全 5 、降低与健康服务相关感染的风险 6 、整个医疗服务过程中准确和完整地保证药物使用协调连贯 7 、减少因跌倒而致患者伤害的风险 （四） JCAHO 2006 年美国国家安全目标 1 、改进患者身份识别的准确性 2 、改进医务人员之间沟通的有效性 3

14、、改进用药安全 4 、降低与健康服务相关感染的风险 5 、整个医疗服务过程中准确和完整地保证药物使用协调连贯 6 、减少患者因跌倒造成伤害的风险 （五） JCAHO 2007 年美国国家安全目标 1 、改进患者身份识别的准确性 2 、改进医务人员之间沟通的有效性 3 、改进用药安全 4 、降低与健康服务相关感染的风险 5 、整个医疗服务过程中准确和完整地保证药物使用协调连贯 6 、减少患者因跌倒造成伤害的风险 7 、鼓励患者在接受服务中积极参与到患者安全策略的活动中 8 、医疗机构在患者群体中识别出安全内在风险（如：有潜在自杀风险者） （六） JCAHO 2009 年美国国家安全目标 1 、改

15、进患者身份识别的准确性 2 、改进医务人员之间沟通的有效性 3 、改进用药安全 4 、降低与健康服务相关感染的风险 5 、整个医疗服务过程中准确和完整地保证药物使用协调连贯 6 、减少患者因跌倒造成伤害的风险 7 、鼓励患者在接受服务中积极参与到患者安全策略的活动中 8 、医疗机构在患者群体中识别出安全内在风险（如：有潜在自杀风险者） 9 、改进对患者状况变化的认识和反应性 （七） JCAHO 美国国家安全目标实施 1 12 个方面分析和归纳 （ 1 ）沟通（ Communication ） （ 2 ）岗前教育或培训（ Orientation/training ） （ 3 ）患者评估（ Pat

16、ient assessment ） （ 4 ）人力配备（ Staffing ） （ 5 ）信息可得到性（ Availability of information ） （ 6 ）能力或资质（ Competency/credentialing ） （ 7 ）手术操作程序的依从性（ Procedural compliance ） （ 8 ）环境安全 / 人身安全（ Environ. of safety/security ） （ 9 ）领导力（ Leadership ） （ 10 ）服务的连续一统性 (Continuum of care) （ 11 ）服务计划（ Care planning ） （ 1

17、2 ）机构文化（ Organization culture ） 2 实施效果 自 1995 年起开始对各类医疗警讯事件（ Sentinel event ）报告并进行根源分析。截止到 2009 年 9 月 30 日 ，已累计评审 6428 件，普通医院为 4347 件（占 67.6% ），受累患者数量 6567 人，医院主动报告的比例逐年增高，已经达到 60%-70% ，手术部位差错事件累计 867 件，占总例数的 13.5% ，居首位。 四、我国国家安全目标管理发展 （一）我国患者安全目标制定与发展 WHO 成员国贯彻世界卫生组织“患者安全国际联盟”提出的战略设想， 2005 年 4 月开始，

18、全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，尊重患者权利，保障患者安全是重点内容。 学习参考国际上 JCI 等一些国家医院行业管理组织提出的“患者安全重点目标” 我国患者安全目标制定时间（）窗体顶端A. 2002B. 2003C. 2004D. 2005窗体底端A. 2002B. 2003C. 2004D. 2005正确答案：D解析：WHO成员国贯彻世界卫生组织“患者安全国际联盟”提出的战略设想，2005 年4 月开始，全国开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，尊重患者权利，保障患者安全是重点内容。（二） 2007 年 8 项国家患者安全目标

19、1 提高医务人员对患者识别的准确性； 2 提高病房与门诊用药的安全性； 3 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱； 4 建立临床实验室“危急值”报告制； 5 严格防止手术患者、部位及术式错误的发生； 6 严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范； 7 防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生； 8 鼓励主动医疗报告不良事件。 （三） 2008 年 10 项国家患者安全目标 1 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 2 提高用药的安全 3 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4 建立临床实验室“危急值”报告制度 5 严格防止手术患者、

20、部位及术式错误的发生 6 清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求 7 防范与减少患者跌倒事件的发生 8 防范与减少患者压疮的发生 9 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 10 鼓励患者参与医疗安全 （四） 2009 年 10 项国家患者安全目标 1 严格执行查对制度，准确识别患者的身份 2 严格执行在特殊情况下医务人员间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 3 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5 规范特殊药物的管理，提高用药安全 6 建立临床“危急值”报告制度 7 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8 防范与减少患者压疮发生 9 主动报告医疗安全（不良）事件 10 鼓励患者参与医疗安全 （五）我国患者安全目标理念和技术 1 理念 第一，克服随意性、侥幸和不良习惯，提高法律意识； 第二，充分认识和理解利益冲突对患者安全的挑战。 2 技术 第一，监控措施标准化：监控数据、同行评议、改进措施、标准化管理； 第二，克服督查人员非专业性和随机性； 第三，累积数据和有效的持续改进手段。 我国国家患者安全目标和美国国家患者安全目标有何异同，产生这些的原因可能是什么就是这样一个经典而又古老的课题，却在医疗服务市场中遭到频发医源性错误的挑战，这也就是我们学习本文的原因，希望通过本文的学习，能够对患者安全有全面的认识。