HIV实验室质量管理程序新

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1、惠安县妇幼保健院文件编号： CBT-SOP版本/修订号：A/0主题内容检验科质量管理文件生效日期：2016.8 .1第 145 页 共 147 页惠安县妇幼保健院HIV质理管理文件编 制 人：陈萍萍 审 核 人：叶惠琴 批 准 人：曾瑞聪 发布日期： 2016年8月1日实施日期： 2016年8月1日目 录1. HIV筛查实验室概况2. HIV筛查实验室工作管理程序3. HIV筛查实验室工作流程图4. HIV筛查实验室工作制度5. HIV筛查实验室岗位责任制6. HIV实验室工作人员职责分工7. 交接班制度8. 标本采集、处理、保存、运送、接收、拒收和检测的管理制度9. 试剂管理制度10. 环境

2、消毒隔离制度11. 实验台消毒措施12. 废弃物处置和实验室消毒措施13. 消毒液的配制及使用措施14. 检验科人员准入制度15. 消防安全制度16. 生物安全防护制度17. 职业暴露的防护及处理措施18. 筛查检验程序19. 检测结果的判定方法20. 检测结果报告规程21. 检验科报告审核制度22. 检验结果的解释23. 检验科纠正措施程序24. 检测数据的记录与保存25. 呈阳性反应标本的处理程序26. 检测数据季报方案和程序27. 感染追踪处理方案28. 保密程序制度29. 质量管理制度30. 室内质控失控分析管理制度31. 外部质控血清的制备和保存32. 仪器的使用和维护制度33. H

3、IV抗体检测采血标准操作程序34. HIV血液样品接收登记处理程序35. HIV抗体筛查检测标准操作程序36. HIV抗体筛查结果报告程序37. HIV抗体筛查阳性标本送检程序38. 安图Iwo洗板机的标准操作程序39. 安图PHOMO酶标仪的标准操作程序40. 海尔HR40-IIA2生物安全柜标准操作规程41. 厦门致微FD-50F高压灭菌器标准操作规程42. 离心机标准操作规程43. 可调式移液器标准操作规程44. 水浴箱标准操作规程45. 医用低温冰箱标准操作规程46. 温度计操作规程47. HIV检测标准操作规程（胶体金法）48. HIV检测标准操作规程（ELISA法）49. 梅毒甲苯

4、胺红不加热血清试验（TRUST） 50. 梅毒螺旋体抗体（Anti-TP）检测51. 梅毒螺旋体抗体（TPPA）检测52. 丙型肝炎病毒抗体检测（胶体金法）53. 丙型肝炎病毒抗体检测（酶联免疫法）54. 移液器校准操作标准程序55. 设备仪器保养维护校准程序56. 实验室消毒和废弃物处理程序57. HIV筛查实验室质量控制程序58. 实验室生物安全防护操作程序59. 人员进出实验室管理程序60. 实验室意外和事故处理程序61. 实验室应急处理制度62. 标本外送检管理制度和应急预案63. 实验室检测数据的记录与保存程序64. HIV筛查实验室保密程序65. HIV的职业暴露后预防66. 附表

5、1:HIV抗体筛查报告67. 附表2：HIV抗体复检化验单68. 附表3：HIV抗体确认检测报告单69. 附表4：HIV感染流行病学监测疫情报告单70. 附表5：HIV抗体替代策略检测报告单71. 附表6：HIV抗体检测数据季报表72. 附表7：HIV暴露个案登记表73. 附表8：HIV防治工作人员职业暴露事故汇总表HIV筛查实验室概况为了更好发挥艾滋病检测在艾滋病防治工作中的作用，根据全国艾滋病检测技术规范对于艾滋病的检测要求，我院检验科设置了独立的HIV筛查实验室。为了使检测工作能够正常进行，保证HIV检测结果的正确性和准确性，我们不仅对工作环境条件和检测设施加以整改，而且建立了完整的实验

6、室标准化操作规程，以确保HIV检测结果的准确有效。HIV检测实验室分为清洁区、半污染区和操作区，配备了专用的的生物安全柜、电脑、低温冰箱、酶标仪、洗板机、恒温培养箱、离心机、高压灭菌器等设备和安全防护用品等。根据HIV检测实验室工作的需要，我科配备从事HIV检测工作人员8名，其中专职工作管理人员4名，中级卫生技术职称人员4名，所有人员从业年限均在 10年以上。并积极参加省级、市级举办的HIV检测技术培训，不断提高质量意识、技术水平和业务能力，保证HIV检测工作的质量。HIV筛查实验室负责人：曾瑞聪 成 员：叶惠琴 杨丽辉 张春花 张惠玲 涂 勇 苏爱珍 陈萍萍 张源棕 胡翠芳 张源棕HIV筛查

7、实验室工作管理程序一、目的对HIV筛查实验室工作全过程进行控制，保证检验工作符合规定要求，提供可靠的检验数据和有效的检验报告。二、范围适用于本实验室开展的各类医学检验工作的各个环节。三、职责1、工作人员负责门诊检验样品的采集。2、工作人员负责住院检验样品的接收。3、负责人负责组织协调完成检验任务，并负责对检验工作质量的监督。4、工作人员负责执行检验任务，做好检验记录，填报检验数据。5、报告授权审核人负责检验报告的签发、发放。6、实验室负责人负责检验资料的归档保管(计算机)工作。四、工作程序（一）、检验工作分类本实验室的检验工作，根据标本的来源不同分为采样检验和送样检验，根据工作性质分为常规标本

8、检验和检验质量抽检委托复检。（二）、委托复检工作需按下列程序执行：1、当面核对标本姓名、性别、年龄及标本质量等资料；2、按要求进行检验；3、必要时委托方可全程参与检验过程；4、其余程序与常规检验标本相同。（三）、采样及样品管理采样执行本科程序文件标本采样管理程序。样品接收、分发和保管处理，执行本科程序文件标本管理程序和标本采样管理程序。样品一旦受理即给予受理编号。（四）、标本检验检验执行本科程序文件标本检验管理程序和检验项目标准操作规程。（五）、检验依据1、国家标准方法；2、部颁标准方法和检验规范；3、卫生技术部门推荐使用方法；4、有关科技文献或杂志上发表的方法；5、自编规程的使用执行检验方法

9、确认程序。（六）、检验实施 检验人员按检验标准或作业指导书的要求按时完成检验任务，并按程序文件记录档案管理程序做好原始记录。（七）、检验报告的编制、复核和签发按本科程序文件检验报告管理程序执行。（八）、检验方法控制检验必须按全国临床检验操作规程规定的方法或标准检验方法进行，也可用经本科技术负责人批准的非标准检验方法进行。其他检验方法不得采用。HIV筛查实验室工作流程图样 品筛查试剂阳性反应均阴性反应初筛检测阴性反应原有试剂加另外一种筛查试剂重复检测一阴一阳均阳性反应送确认实验室确认报告阴性 HIV实验室工作制度1、热爱党，热爱社会主义，坚持四项基本原则，全心全意为人民服务。2、努力学习政治，刻

10、苦钻研业务，发扬救死扶伤，实行革命人道主义，对病人如亲人，态度和蔼，有问必答。3、热爱本职工作，服从分配，遵守劳动纪律，做到不迟到、不早退，不擅自离开工作岗位，不私自干私活。4、严格执行规章制度，尽职尽责，及时做好各项检验结果记录，自觉抵制不良之风。5、识大体，顾大局，关心集体，团结友爱，不背后议论，搬弄是非。6、讲究文明礼貌、积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院科室整洁，安静、大方。7、HIV筛查实验室应制定严格的管理制度和标准化操作规程，工作人员必须充分了解各项规定并严格遵照执行。 HIV实验室岗位责任制1、岗位责任制是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节。建立岗位责任制，做

11、到人人分工职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的胜利完成。2、HIV筛查实验室由有实践经验的技术人员负责。3、牢固树立把质量放在第一位的思想，在工作中必须加强检查和复查制度，以保证血液质量及医疗安全。4、交接工作必须认真负责，须核对实物和记录，对工作一般情况、存在问题和注意事项应进行具体交待，否则，发生问题由交班人负责。5、职工临时因故离开工作岗位，必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。6、新参加工作的职工，在未熟悉和掌握工作前不能独立工作不能顶岗位，在确能掌握经考核合格后方可。7、建立HIV筛查实验室专用的精密仪器和重要设备

12、专责岗位制，其他人不得任意使用。严格按照仪器操作规程操作，不可擅自乱改设置。8、凡是一物多人使用的，除共同负责外，应指定一人为该岗位责任制负责人，负责指导正确操纵，定期安全检查，经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章操作和有害设备安全的行为。9、人员职责分工：每日正班人员负责样品的采集，接收，执行检验任务，做好检验记录，填报检验数据，签发报告及实验室仪器设备的日常维护和保养。副班人员负责协助正班人员做好实验室的所有日常工作，并负责对检验工作质量的监督，检验报告的复核、发放，结果的解释，实验室室内消毒以及每日医疗废弃物的消毒处理。实验室负责人负责检验资料的归档保管(计算机)工作。H

13、IV实验室工作人员职责分工随着我院检验科规模的不断壮大，传统的单一管理模式已经制约着我科室的发展，现根据临床实验室管理办法和全国临床检验操作规程标准，采用分学科管理模式，有利于培养各学科技术骨干，提高工作积极性，有效做好仪器的维护保养和检验质量控制工作，从而提高整体检验科的技术水平。叶惠琴仪器酶标仪，洗板机项目HIV,RPR,HCV,HBV张春花仪器生物安全柜，高压灭菌器，项目HIV,RPR,HCV,HBV杨丽辉仪器离心机，冰箱，移液器，温度计项目HIV,RPR,HCV,HBV陈萍萍仪器培养箱、水浴箱项目HIV,RPR,HCV,HBV胡翠芳内业文书、记录、消毒、试剂项目HIV,RPR,HCV,

14、HBV曾瑞聪职责制度、职责、SOP文件、培训等审核 以上各组职责属监督管理作用，日常工作不按岗位上班。强调若仪器出现故障，应及时报告各组负责人和科主任。申请设立专项补贴，各组的质量控制和仪器维护情况与奖金和评优相挂钩。成立质量控制小组，各组负责人应及时反馈本组的质量问题给科主任，尽快解决问题，确保检验科结果的准确性。 交接班制度1.目的本着为临床服务，让病人满意的宗旨。确保急诊检验工作正常、有序的进行。2.范围适用于常规工作时间以外的急诊值班人员的上下班、交接班。3.值班任务3.1值班人员必须坚守岗位，履行职责，确保临床诊疗工作不间断进行。主要医疗工作包括：生化类急诊项目、凝血四项、血、尿、便

15、常规、急诊血型和交叉配血等，若遇临床须急查而自己又不熟悉的项目，应及时向科室领导（指定负责人）报告。3.2值班人员要按规定检查仪器状况、试剂冰箱温度、科室安全状况等，根据值班情况准确填写值班记录并与接班人员交接清楚。3.3急诊化验要立即进行，结果及时回报病房，接到非急诊标本要妥善处理，按要求保留标本。3.4值班时遇有特殊情况， 如大批病人或疑难检查应及时报告科室领导或上级人员协助解决。3.5检查门、窗、水、电及贵重仪器安全，室内物品不得随便借出。3.6值班者不得带客人或小孩到科室，以免影响工作或发生意外。4.值班要求4.1值班安排：值班人员需提前10分钟接班。4.2主班负责接班，副班到位后根据

16、工作需要进行分工，确保急诊检验工作正常、有序的进行。4.3交班应按时、清楚、明确，做到交不清不接，接不清不走。主、副班应相互尊重、相互协作，在值班过程中，使用主班程序。4.4值班表由科室指定专人定期制定，休假、出差时跳过顺延，产假按医院规定执行。4.5关于同事之间的换班、顶班，采取双方自愿的原则，换班或顶班者即为值班人员。4.6 夜班值班后补休半天，值班员可根据自身情况选择值班后补休或择日补休。5.值班奖惩5.1值班期间杜绝安全隐患，发现漏洞时，经科室党支部研究后给予重奖。5.2未按时填写交接班记录，扣20元。5.3值班期间发生医疗差错、事故时，按医院规定执行。5.4因交接班不清发生仪器、冰箱

17、损坏和物品丢失时，责任由接班者承担。5.5违反值班安排时，一律按故意逃班处理，扣除当事人当月超劳补贴300元，情节严重的经科室党支部研究后给予重罚。5.7因换班、顶班而发生脱班时，责任全在当天值班者，亦按故意逃班处理。 标本管理制度 （一）、样品的采集和处理艾滋病检测最常用的样品是血液，包括血清、血浆和全血。唾液或尿液有时也可作为测试样品。常用的血液样品的采集和处理方法如下：1、血清样品采集和处理（1）、用一次性注射器（或真空采血管）抽取一定量静脉血，室温下自然放置12h，待血液凝固、血块收缩后再用3000r/min离心15min，吸出血清备用。（2）、如用滤纸片采样，则手指或耳垂局部严格按常

18、规进行消毒，在刺破皮肤后，迅速把滤纸片沾上，切勿让血液滴落在其它物体表面造成污染。采血后要待血样干燥后再包装送检。2、抗凝血样品采集和处理（1）、用加有抗凝剂的真空采血管（或一次性注射器抽取静脉血，转移至加有抗凝剂的试管），反复轻摇，分离血浆和血细胞备用。（2）、应根据实验要求选用适当的抗凝剂，如CD4+/CD8+T淋巴细胞测定可选用K3EDTA或肝素或枸橼酸钠，HIV病毒分离、核酸定性/定量检测可选用K3EDTA或枸橼酸钠。（3）、用于核酸定性检测时，采集的抗凝全血应在48h内分离PBMC和血浆，否则应在2448h内分离血浆和血细胞。3、采集样品注意事项（1）、采集样品原则上应按临床采血技术

19、规范操作。（2）、采集样品时应注意安全，建议采用真空采血管及蝶形针具，以避免直接接触血液；直接接触HIV感染者/艾滋病（AIDS）病人血液/体液的操作,应戴双层手套。（3）、所有的血液、血清、未固定的组织和组织液样品，均应视为有潜在传染性，都应以安全的方式进行操作。（4）、应象操作未知传染风险样品一样，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的质量控制和参考物质。用后的包裹应进行消毒。（5）、采血时一定要注意安全，采血用一次性注射器，谨慎操作，防止发生刺伤皮肤和造成外界污染。（6）、离心机要使用密闭的罐和密封头，以防液体溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。（二）样品的保存1、用于抗体检测的血清或血浆

20、样品，应存放于-20以下，短期（1周）内进行检测的样品可存放于2-8。2、用于抗原和核酸检测的血浆和血细胞样品应冻存于-20以下，进行病毒RNA检测的样品如需保存3个月以上应置于-80。3、用于CD4+/CD8+T淋巴细胞测定的样品不能长期保存，样品采集时间超过48h则不可检测。（三）样品的运送1、实验室间传递的样品应为血清或血浆，除特殊情况外一般不运送全血。2、应采用WHO提出的三级包装系统：第一层容器：装样品，要求防渗漏。样品应置于带盖的试管内，试管上应有明显的标记，标明样品的编号或受检者姓名、种类和采集时间。在试管的周围应垫有缓冲吸水材料，以免碰碎。随样品应附有送检单，送检单应与样品分开

21、放置。第二层容器：要求耐受性好、防渗漏、容纳并保护第一层容器，可以装若干个第一层容器。将试管装入专用带盖的容器内，容器的材料要易于消毒处理。第三层容器：放在一个运输用外层包装内，应易于消毒。在第三层容器外面要贴标签（数量，收、发件人）。3、血清和血浆样品应在28条件下由专人运送。用于CD4+/CD8+T淋巴细胞测定的样品应在室温下1823运送。每一包装的体积以不超过50ml为宜。4、运送感染性材料必须有记录。5、如分离血浆仍有困难，可直接将抗凝血-20以下冻存，采用冰壶冷藏运输，避免冻融。6、特殊情况下如需对个别样品进行复测，可以用特快专递形式投寄，但必须按三级包装系统将盛样品的试管包扎好，避

22、免使用玻璃容器，以保证不会破碎和溢漏。（四）样品的接收1、含有感染性样品的包裹必须在具有处理感染源设备的实验室内由经过培训的、穿戴防护衣的工作人员打开，用后的包裹应进行消毒。2、核对样品与送检单，认真核对标本上病人姓名、年龄、性别、病区、床号、住院号是否与申请单符合。检查样品管有无破损和溢漏，如发现溢漏应立即将尚存留的样品移出，对样品管和盛器消毒，同时报告有关领导和专家。3、检查样品的状况，观察标本的量、标本类型、是否抗凝或有小凝块样品，记录有无严重溶血、微生物污染、血脂过多以及黄疸等情况，判断标本是否符合检验要求。如果污染过重或者认为样品不能被接受，则应将样品安全废弃。并要将样品情况立即通知

23、送样人。4、打开标本容器时要小心，以防内容物泼溅。样品处理时若内容物有可能溅出，则应在生物安全柜中戴手套进行。同时应戴口罩、防护眼镜，以防皮肤或粘膜污染。5、因特殊临床治疗导致自发荧光的样品不可用于荧光方法测试。6、接收样品时应规范填写样品接收单。7、不符要求的标本，必须及时填写退回理由单，及时通知送样人，说明情况，重新留取。不符要求的标本与可疑含有感染性样品用后的包裹同检验后的标本一样进行消毒或无害化处理后废弃。（五）不合格标本标本的拒收标准 1、 未正确使用抗凝剂的标本. 2、 严重溶血或浑浊的标本.3、 血液、体液等标本量太少，不能满足检测需要.4、抗凝血有凝块，或标本与抗凝剂比例不合适

24、.5、特殊实验的标本，未按检测要求采集.6、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验号联等不 相符者.7、将自凝血采成抗凝血的标本.8、 标本不符合检验要求或标本放置时间过久未及时送检者.9、 粪便标本、白带标本、前列腺标本久置干枯者10、 无菌标本污染.11、骨髓细胞学，免疫分型等未提供明确临床资料的.(三).不合格标本拒收处理1、 对拒检的不合格标本应登记在标本运送接收登记表中的不合格标本处置记录上，以备查对。2、必要时电话告之，相关科室医生或护士。3、门诊病人不合格标本，通知责任窗口重新采集。（六）标本检测1、离心机要使用密闭的罐和密封头，以防液体溢出或在超/高速离心时形成

25、气溶胶。复核标本接收过程中的每一步骤，在检测过程中，应严格按照标准化操作规程。2、在标本足够的情况下，不能浪费、随意丢弃或损坏标本。应象操作未知传染风险样品一样，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的质量控制和参考物质。用后的包裹应进行消毒（七）、标本处理 检验标本先用含2-3g/L有效氯消毒剂浸泡半小时，再用高压锅高压消毒。然后用双层专用黄色医用垃圾袋专人收集所有废弃医用垃圾。送专门存放医用垃圾处统一焚化处理。并做好登记。 试剂管理制度（一）、采购与审批根据需要定期拟定采购计划，交由科主任审批，批核后与供应商联系进货。（二）、验收与登记仓管负责人根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、品牌、

26、包装等进行验收，并将入库数据登记。（三）、贮存冷藏试剂统一存放在HIV实验室专用的冰箱内，冷箱保管及温度控制由仓管负责人负责。HIV试剂一般应28避光保存，在有效期内使用。（四）、出库管理各室提出试剂申领，仓管人填写出库单据，认领人签名后出库。（五）、其它1、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。2、仓管人应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。3、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。4、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。 环境消毒隔离制度1、实验室应分为清洁区和操作区，清洁区要注意保护不受污

27、染。操作有气溶胶可能的标本应配置生物安全柜及其它防护设置，如紫外线灯，排气扇等操作区的工作台及地面每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。2、采血室每日操作前用清水擦拭操作台一次，采血结束用消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次，紫外线每日照射消毒二次，每月空气细菌培养一次，紫外线强度定期测定。3、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。4、静脉及末稍采血，应严格执行消毒隔离措施，静脉抽血做到一人一针一筒一巾一带一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末稍采血一人一片一管，杜绝交叉污染。5、一次性医用器具包括采血针，注射器、尿杯、血红蛋白微量吸血吸管，应严格做好领发

28、登记，注射器先浸泡消毒后由供应室一对一调换，统一处理，其余一次性器具浸泡消毒后装入污物袋送焚烧炉焚烧。6、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作技术，操作前必须洗手必须戴好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真洗手，必要时用消毒液浸泡双手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次。7、溢出试管外的血液，应立即用碘酒棉签擦拭干净，注意防止玻璃碎片刺伤手，并注意试管有无破裂。8、当针头和碎玻璃刺伤手时,用流水冲洗,挤出血水,应立即用碘酒消毒局部。9、实验室操作时应戴上手套。吸取标本，离心振荡等应严格按操作规程，防止自身和实验室受污染。10、已检查标本与容器分别浸泡于次氯酸钠(2000mg/L)中

29、两小时后，标本倾弃，一次性容器送焚烧，重复使用的经清洗消毒和灭菌后再使用，均要有记录。有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。11、非科室工作人员不准进入实验室，外来人员参观需经科主任同意方可进入。 实验台消毒措施1、实验台消毒措施必须符合艾滋病实验室的通用生物安全要求。由专人按特定程序和方法进行清洁和消毒。2、台面的清洁消毒，保持清洁、湿式打扫。每天开始工作前用湿布抹擦1次，地面用湿拖把擦1次，禁用干抹干扫。抹布和拖把等清洁用具实验室专用，不得混用，用后洗净晾干，下班前用含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯2000mg/L）、0.20.5%过氧乙酸或75%乙醇抹擦1次。也可用便

30、捷式高强度紫外线消毒器近距离照射消毒。3、应象操作未知传染风险样品一样进行消毒与灭菌，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的血液、质量控制和参考物质，若被上述物品明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢，溅泼或器皿打破，洒落于台面，应立即用消毒液消毒，用5000mg/L有效氯消毒剂、过氧乙酸或乙醇洒于污染的台面，并使消毒液浸过污染表面，保持3060 min后再擦，拖把用后浸于上述消毒液内1h以上。4、各类在实验室实验台上操作后的废弃物品均应视作物染物分类处理，所有废弃物应视为HIV污染物品，按照传染病防治法处理。 废弃物处置和实验室消毒1、废弃物处置废弃物处置应符合实验室生物安全通用要求（GB

31、19489-2004）和消毒技术规范（2002年版）。从艾滋病实验室出来的所有废弃物，包括不再需要的样品、培养物和其它物品，均应视为感染性废弃物，应置于专用的密封防漏容器中，安全运至消毒室，并在高压消毒后再进行处理或废弃。2、HIV常用的物理消毒方法压力蒸汽消毒，121，保持1520min; 干燥空气烘箱消毒（干烤消毒），140，保持23h。3、HIV常用的化学消毒方法HIV最常用的化学消毒剂是含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯20005000mg/L）、75%乙醇和2%戊二醛，保持1030 min。4、废弃物缸：5000mg/L 次氯酸钠。5、生物安全柜工作台面和仪器表面：75%乙醇。6、溢出物

32、：5000mg/L次氯酸钠。7、污染的台面和器具：2000mg/L 次氯酸钠,也可以用过氧化氢或过氧乙酸。器械可用2%戊二醛浸泡消毒。 消毒液的配制及使用措施1、HIV实验室最常用的化学消毒剂是含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯2000-5000mg/L）、75%乙醇和2%戊二醛，保持1030 min。2、含氯消毒剂的配制：次氯酸钠原液使用前进行1：201：50稀释（2000-5000mg/L）或联昌84使用前进行1：101：25（2000-5000mg/L）稀释后，用于实验室内的消毒。3、乙醇，俗称“酒精”，能够杀灭多种细菌，对HIV病毒有一定的杀灭作用，7075%的效果最好。因此，使用前新鲜配

33、置足量7075%的乙醇，用于生物安全柜、工作台面和仪器表面的消毒，可以达到最佳的消毒效果。4、过氧乙酸也是目前使用比较广泛的一种高效消毒剂，新鲜配置13%的过氧乙酸熏蒸，用于地面、墙壁、实验器材及实验室内资料、文件、书本等物品的消毒。0.04%的过氧乙酸用于实验室工作人员手浸泡120分钟，再用肥皂洗手。5、2%戊二醛用于可浸泡物品的消毒，医疗器械等。6、HIV实验室常用化学消毒剂的配置，本着多用多配，少用少配，现用现配的原则，保证消毒剂使用时的浓度，保证消毒效果。 检验科人员准入制度1.目的禁止与实验室工作无关人员进入实验室，保证进入实验室的各类人员的安全，防止出现实验室感染和病原微生物扩散。

34、2.适用范围检验科各实验室3.职责检验科主任负责授权本科室人员进入实验室工作、监督检查本制度的执行情况及制度的修订；实验室组长负责本制度的执行和对本制度提出修订意见；实验室工作人员执行本制度和填写相关记录。4.具体要求（1） 实验室门要保持关闭状态，二级实验室门口要有国际生物危险警告标志。（2）禁止16岁以下人员和禁止保洁工作人员进入实验室（室内清洁工作由本室工作人员完成）。禁止在实验室接待各种来访人员。（3）进入病原微生物室从事实验活动人员要符合下列要求： 经过健康体检，建立健康档案。不得戴隐型眼镜；手、脸部不能有较明显外伤。 具有临床检验技术职称和两年以上临床检验工作经验。（4）经过实验室

35、生物安全培训和微生物实验室操作技术培训与考核。了解微生物室的生物安全防护和所有项目与仪器的操作的SOP文件及实验室突发事件处理预案和程序。（5） 进入微生物室但不从事实验活动的人员要符合下列要求：实验室内设施维修人员，要在实验工作结束，并进行物体表面、地面和维修仪器消毒后，在实验室工作人员陪同下进入，同时采取必要的实验室生物安全防护措施并告知所从实验室生物安全工作的注意事项。外来合作者、进修和学习人员并经医院科教科批准和备案。在进入实验室之前，要了解实验室工作的潜在风险、学习生物安全防护和所要进行所有工作的SOP文件，其所有操作要有实验室正式工作人员在场陪同。 检查、参观人员要有实验室工作人员

36、在场陪同，采取必要的实验室生物安全防护措施。（6）所有进入实验室的人员，必须经科主任授权批准。（7） 经过批准进入实验室从事实验活动人员必须承诺遵守本实验室各项规章制度和操作规程。 消防安全制度1、根据“谁主管、谁负责”的原则，实行科室负责制。 2、主管领导和保卫科对全体职工经常进行消防安全教育，提高思想认识，掌握消防知识和消防器材的使用。 3、严格执行安全防火管理制度各种火种与易燃易爆物品，必须严格分区，保持一定的安全距离。实验室实施单向流向制度，通道不得乱堆放易燃爆物品和杂物。 4、严禁在实验室内吸烟。 5、电器的安装与拆除，必须由电工进行，严禁乱接电源，乱后电线。 6、各种机电设备、高温

37、电器设备、耐高压容器和设施，使用时必须有专人负责，随时检查，消除隐患，严防事故发生。 7、各防火区域设置的消防器材和设备，应定期进行检查，维修和更换，随时处于完好状态，并不得随便挪动。8、任何人发现火、水灾等隐患者，必须及时向科领导报告。科主任及时向院领导报告，及时做好善事处理工作。 生物安全防护制度1、上岗工作人员应是经过岗前安全与技术培训，取得合格证，具有独立工作能力的人员。2、进入实验室应穿隔离衣、戴手套，必要时（如对筛查阳性标本进行复测或检测高危标本）要戴防护眼镜，防止污染暴露的皮肤和衣物。3、严格按照操作规程操作。操作过程中，不得用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。

38、4、操作时可能发生的触电、失火、玻璃割伤、针头刺伤、烧伤、不慎中毒、传染性标本的污染，有应急处理的方法，有关工作人员均应熟悉。5、操作中手套破损，应立即丢弃，洗手后戴上新手套继续操作，不慎发生泻漏，应立即按照发生职业暴露后的处理措施，进行处理。6、防止腐蚀、灼伤、中毒、火灾和爆炸等事件发生。7、实验操作完毕后，应按照实验室清理与消毒程序，进行善后处理。同时记录相关资料与数据并存档。8、工作结束后，应先洗戴手套的手，然后脱去手套丢弃，再脱去工作衣，用肥皂和流动水洗手后离开实验室。9、注意安全，随手关门，做好水，电，门的安全保卫工作，防火防盗防水。 职业暴露的防护及处理措施 HIV检测实验室职业暴

39、露是指检验工作人员在从事检测工作过程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他利器刺破皮肤,有可能被艾滋病病毒感染的情况。（一）、防护措施： 1.医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。 2.在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。 3.医务人员手部皮肤发生破损，

40、在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。 4.医务人员在进行侵袭性诊疗，护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 5.使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。 6.禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。（二）、处理措施： 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。 3.受伤部位的伤口冲洗后

41、，应当用消毒液，如75%的酒精或者0.5%的碘伏等进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 4.在暴露后的0周、第四周、第八周、第十二周及六个月时抽血进行检测艾滋病病毒抗体。 5.预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在四小时内实施，最迟不得超过二十四小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药，连续使用28天。 6.发生艾滋病病毒职业暴露后立即通知院感科备案、评估。 筛查检验程序1、筛查试剂必须是经国家食品药品监督管理局注册批准、批批检合格、在有效期内的试剂。推荐使用经临床质量评估敏感性和特异性高的试剂。2、筛查方法（1）、常用的筛查方法是酶联免疫试验

42、（ELISA）目前国内外主要使用第三代（双抗原夹心法）试剂，少数使用第二代试剂。血源筛查仍以第三代ELISA为主，国际上有些国家和地区已将线性免疫酶测定（第四代ELISA试剂）用于血源筛查。第四代ELISA试剂是最近发展起来的HIV抗原抗体联合测定试剂，可同时检测P24抗原和抗HIV-1/2抗体。与第三代抗HIV-1/2试剂相比，检出时间提前了49d。其优点在于能同时检测抗原抗体，降低血源筛查的残余危险度。（2）、快速检测（RT）及其它检测 随着对HIV感染者和AIDS病人抗逆转录病毒治疗的进展，及对无症状HIV感染者提供自愿咨询检测（VCT）的迫切需求，简便、快速的HIV检测方法被广泛应用。

43、常用的主要有以下几种：、明胶颗粒凝集试验（PA）：PA是HIV血清抗体检测的一种简便方法，是将HIV抗原致敏明胶颗粒作为载体，与待检样品作用，混匀后保温（一般为室温）。当待检样品含有HIV抗体时，经抗原致敏的明胶颗粒与抗体发生抗原-抗体反应，根据明胶颗粒在孔中的凝集情况判读结果。PA试剂有两种，HIV-1和HIV-2抗原共同致敏的PA试剂（AFD HIV-1/2 PA），已经我国食品药品监督管理局（SFDA）注册批准；HIV-1、HIV-2抗原分别致敏的PA试剂（SERODIA-HIV-1/2）可初步区分HIV-1型和HIV-2型，目前我国尚未引进。、斑点EIA或称斑点ELISA（dot-EI

44、A）：以硝酸纤维膜为载体，将HIV抗原滴在膜上成点状，即为固相抗原。加血清样品作用，以后步骤同ELISA。阳性结果在膜上抗原部位显示出有色斑点。反应时间在10 min以内，使用抗原量少。、斑点免疫胶体金（或胶体硒）快速试验：与斑点EIA相似，也是以硝酸纤维膜为载体。区别在于不用酶标记抗体，而代之以红色的胶体金（或胶体硒）A蛋白，用渗滤法作为洗涤方法。试剂稳定，可室温长期保存。试验时不需任何设备，迅速、简便、特异性较好，敏感性约相当于中度敏感的ELISA，适用于应急检测、门诊急诊个体检测。目前已有在国内被SFDA批准注册的国外进口试剂和国内产品。一般可在1030min内判读结果。、艾滋病唾液检测

45、卡：在硝酸纤维膜上包被人工合成的HIVgp41/gp36蛋白抗原，可同时检测含在唾液中的HIV-1/HIV-2抗体，原理为酶免疫间接法。主要检测唾液中的HIV IgA与IgG抗体，敏感性特异性与ELISA相近，可避免静脉穿刺。但样品预处理时间长且售价较高。以唾液为样品测定HIV抗体的ELISA、免疫印迹法（WB）试剂已经美国FDA批准。、其它快速筛查试验方法：家庭HIV检测（Home Access System）等。3、尿液HIV抗体检测1996年美国FDA首次批准HIV-1尿液ELISA试剂，我国也正在研制尿液HIV抗体检测试剂。主要适用于静脉注射毒品（IDUs）人群和其它高危人群的大面积流

46、行病学调查、监测。筛查阳性者仍需采血做确认试验才能确定。4、筛查试验根据检测目的选用符合要求的筛查试剂对样品进行初筛和重复检测（复检）。5、初筛试验：以第三代ELISA（双抗原夹心法）为例。（1）实验准备：试验开始前将试剂和样品放置在室温(1823), 按实验室SOP做好试剂准备。磷酸盐缓冲液：若液体内有结晶,应放置在37直至溶解，用蒸馏水1：25稀释浓缩液，4保存2周。TMB底物液：使用前配制，TMB液和过氧化脲液等量混匀。1M硫酸终止液：85 ml蒸馏水中加入5 ml浓硫酸。备好试剂盒、待检样品和外部对照质控血清后，按试剂盒说明书以及质控和安全防护要求进行筛查检测。（2）实验操作、装好所需

47、使用数目的孔条,每孔均加入100l样品稀释液。设3个阴性对照孔，1个HIV-1阳性对照孔，若需要可再设1个HIV-2阳性对照孔。、每孔加入50l待检样品及对照（对照要后加），未用孔用样品稀释液加满以溶解结合物球，以免堵塞洗板机孔。可震摇15S，372孵育605min。、置洗板机上洗涤6遍（用洗液将反应孔完全加满,静置3060S,共洗涤6遍，洗完后孔上方及底部不应残存液体,禁止在滤纸上拍干）。、每孔加入100l底物液，勿搅动，室温避光孵育302min。、每孔加入100l 1M硫酸终止反应，充分混匀。、在2h内置于酶标仪读数，单波长450nm，或双波长450/630nm测OD值。（3）实验结果、阴

48、性对照（NC），HIV-1阳性对照（PC1），HIV-2阳性对照（PC2）。NC 必须0.25方可用，排除NC0.25的值，计算NC平均值。NC界限范围：0.6倍NC均值NC1.4倍NC均值。、符合以下条件的实验成立：两个以上的NC可用。PC1-NC均值 0.4，PC2-NC均值 0.4。、Cut off值 = 阴性对照均值 + 0.100。小于Cut off为阴性，大于或等于Cut off为阳性。（4）报告：对呈阴性反应的样品，可由实施检测的实验室出具HIV抗体阴性报告；对呈阳性反应的样品，须进行复检，不能出阳性报告。6、复检试验：对初筛呈阳性反应的样品用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家

49、的筛查试剂重复检测。如两种试剂复测均呈阴性反应，则报告HIV抗体阴性；如均呈阳性反应，或一阴一阳，需送艾滋病确认实验室进行确认（见图1）。样 品筛查试剂阳性反应均阴性反应初筛检测阴性反应原有试剂加另外一种筛查试剂重复检测一阴一阳均阳性反应送确认实验室确认报告阴性图1 HIV抗体筛查检测流程7、初筛试验结果的报告对HIV抗体筛查试验，呈阴性反应者可出具“HIV抗体阴性”报告（可用附表1）；对初筛试验呈阳性反应者不能出阳性报告，可出具“HIV抗体待复查”报告（附表1）。8、初筛试验呈阳性反应样品的转送如需送上级实验室进行复测或确认，需要填写“HIV抗体复测送检单”（附表2），经1名检验人员和1名具

50、有中级以上技术职称的人员审核签字。送当地艾滋病筛查中心实验室，再转送艾滋病确认实验室，或在本实验室复检后直接送确认实验室。9、对筛查阴性和阳性者，均需做好检测后咨询。检测结果的判定方法1、HIV测定（胶体金法）结果的判定方法（1）、阳性：出现两条或三条红线均为阳性反应。（2）、阴性：仅出现质控一条红线，则实验结果为阴性。（3）、无效：如无红线（或只有反应线）出现，表明实验无效，须重新检测。2、HIV测定（ELISA法）结果的判定方法（1）、计算临界值CO（cut-off）值。（2）、临界值阴性对照A均值0.12（3）、正常情况下，阴性对照孔的OD值0.10（若1孔阴性对照的OD值0.1应舍弃，

51、若有2孔或2孔以上阴性对照的OD值0.1，应重复实验。）。样品OD值临界值者为HIV抗体阴性。（4）、正常情况下，阳性对照孔的OD值0.80（若1孔阳性对照的OD值0.8应舍弃，若有2孔或2孔以上阳性对照的OD值0.8，应重复实验。样品OD值临界值者为HIV抗体阳性。3、HIV测定（蛋白印迹法）结果的判定方法根据卫生部1990(2)号文件的规定，蛋白印迹法的判断标准为： （1）、阳性：至少有一条env(gp160，gp120，gp41)带和一条pol(p65，p51，p32)带或至少有一条env带和一条gag(p55，p24，p18)带或至少有一条env带和一条gag带，一条pol带或至少2条

52、env带。（2）、阴性：无病毒特异带。（3）、可疑：一条gag带和一条pol带或只有gag带或只有pol带。检测结果报告规程1、从事HIV检测工作的技术人员必须接受过上岗前的培训和定期复训。2、HIV检测工作必须在独立的实验室内进行。3、初筛检测试剂必须是经国家食品药品监督管理局注册批准、中国药品生物制品检定所批批检合格且在有效期内的试剂。4、按照全国艾滋病检测技术规范的要求建立健全质量管理制度、实验室安全标准操作规程、安全防护工作等。5、检测结果报告前应填写好原始实验记录资料，包括试验日期，试验操作记录，检测样品及空白、阴、阳对照结果，S/CO值、临界值、试剂厂家、批号、效期，检测人、复核人

53、签名等。6、将试验结果存档保存，处理试验废物，擦净实验台，做好实验室消毒卫生。7、结果报告：对呈阴性反应的样品，可出具“HIV抗体筛查报告”（见附表1）阴性报告；对呈阳性反应的样品，须进行复检，不能出阳性报告。8、复检试验：对初筛呈阳性反应的样品用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的筛查试剂重复检测。如两种试剂复测均呈阴性反应，则报告“HIV抗体筛查报告”（见附表1）阴性；如均呈阳性反应，或一阴一阳，则应按照全国HIV检测管理规范的要求送艾滋病确认实验室进行确证试验。检验科报告审核制度1目的 对检验报告的格式、内容、编制、审核、签发及修改等全过程实施质量控制，确保向患者提供准确、可靠、有效的

54、检验报告。2范围 适用于检验科出具的各科检验报告。3检验报告内容 检验报告至少应包括下列信息。 31医院名称与报告标题。 32被检者姓名、性别、年龄、门诊病室、床号、病历号。 33送检样品号(唯一识别号)，送检日期、时间，送检医师，样品性质，对不符合要求样品的状态描述。 34检验项目名称(英文缩写名、中文名)，检验结果、结果单位、参考值。 35报告日期、时间，报告人，审核人。 36仅对被检样品所检项目负责的声明。4检验报告的格式 ， 41检验科主任设计各类检验报告格式。 42根据各专业技术特点编制检验报告。 4.3各类检验报告需满足第3条要求。5检验报告的审核、签发和存档 51检测人员必须根据

55、室内质量控制数据确认所检项目结果受控。 52检测人员必须认真核对检验样品与检验报告一一对应的唯一性。 5-3检测人员必须认真核查异常结果，判断其技术误差的可接受性。有疑问时进行复检。复检包括：核查样品性状是否符合要求，样品与样品号是否对应，重作检测。复检后仍有疑问需报告审核人处理。 54检测人员核查后在报告人栏签名。 55审核人必须核查整批检验结果的质控数据，判断是否在控及误差的可接受性。 56审核人员必须认真核查异常结果。分析可疑结果原因，确定复检方案，督促复检。 。 、 。 57复检后仍有疑问，报告科主任。科主任组织复检。必要时科主任联系临床科室查寻异常原因，确认复检结果，发出报告。 58

56、审核合格，审核人签名，发出报告。 59检验科报告的电子版由检测人员输入微机，签名贮存。其它人员不能改动。文字版由管理人员保管。 6检验报告的更改 已签发的检验报告需要作补充或修改时，根据不同情况采用不同方式。 61对不影响原有检测结果的补充，由报告人、审核人签发新报告，收回原报告归档备查。 62对检测结果的准确性发出疑问时，立即报告科主任。科主任立即联系临床相关科室暂停该报告的流转与应用，探讨导致疑问因素。若能排除疑问则启用原报告。若不能排除疑问，组织复检，复检结果与原报告相符则启用原报告，与原报告不相符则科主任签发新报告，将原报告收回、注销、存档。 7检验报告的发、送 71设检验报告管理人员

57、负责检验报告的收集、分类、整理、核对、发、送、保管。 72个人门诊检验凭检验回执单到取报告处取报告。 73集体检验报告由管理员交门诊办公室。 74病房检验报告由管理员交病房。 75报告管理员需做到管理有序无疏漏，报告整洁无遗失，患者领取报告满意。 8责任与事故处理 81检测人员必须科学、严谨、省慎地出具检验报告。 82检测人必须对检测结果负全责，审核人必须负审核责任，科主任必须负管理、督查责任。 83发现有疑问报告，但未发出检验科，复检，排除检验科外因素，属科内业务质量问题则采取纠正措施，分清责任，科内进行处罚。 84有疑问报告已发到临床，作为检验科事故处理。科主任组织调查、复检，排除检验科外

58、因素后属科内质量问题则采取纠正措施，分清责任，上报医院领导进行友处罚。 85属检验科业务流程、检测技术、出具报告全过程各环节发生的质量差错，责任人及纠正措施必须记录存档作为业务考核依据。9支持性文件 91检验科工作管理制度 92检验科岗位职责93检验科质量管理程序文件检验结果的解释HIV抗体检测的结果有三种，分别是阳性、阴性和不确定，绝大多数情况下都是阳性或阴性，出现不确定结果的情况很少。 （一）、阳性结果的解释1、表明一个人感染了HIV，具有传播性当一个人HIV抗体检测结果为阳性，表明这个人已经感染了HIV，具有把HIV传播给别人的可能。2、不能判断发病与否，不能判断疾病的进展。HIV抗体检

59、测结果只能说明一个人是否感染了HIV，阳性结果并非就意味着一 个人已经得了艾滋病，也不能说明患者处于疾病发展的哪个阶段。若要判断疾病的进展，则要做另外的实验检测CD4细胞记数和HIV病毒载量检查。3、对于刚出生的婴儿，情况则不一样刚出生的婴儿，不能根据其HIV抗体检测呈阳性反应而判断该婴儿感染了HIV。因为出生半年以内的婴儿，其抗体主要是由该婴儿从其母体获得，不管他(她)感染HIV与否，只要其母亲感染了HIV，母体内存在HIV抗体，婴儿出生后HIV抗体检测-般都是阳性。如果要判断一个婴儿是否感染HIV，则应该等到一岁半(1 8个月)以后再做检测，检测结果阳性时才能说明该婴儿感染了HIV。（二）、阴性结果的解释1、检测者处于窗口期HIV从感染到能够检测出来有一段时期，这段时期称为窗口期，窗口期一般是2周到2个月。拿到一个阴性结果，首先要确定窗口期是否已过，如果确定最后-次危险 行为距抽血作检测时已过窗口期，这时基本可以确定检测者未感染HIV。如果窗口