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1、环状痔手术149例的临床分析陕西省宝鸡市中心医院(陕西宝鸡721008) 唐孝良 王亚儒 王世霞【摘要】目的 探讨环状痔手术方法的选择，总结手术操作的要点及适应症。方法 2006年6月-2011年1月，共对149例环状痔行手术治疗，68例外剥内扎、16分段结扎、62痔上粘膜环切术（PPH）或+痔切除术、3例内痔结扎术。结果 术后肛门轻度狭窄3例（2.0%），复发7例（4.6%），术后大出血2例（2.0%）。结论 环状痔的手术治疗比较困难，合理选择手术适应症，制定合理的手术计划，术中精细操作，减少术后并发症，杜绝严重并发症，仍可取得满意的效果。【关键词】环状痔，外剥内扎术，分段结扎术，痔上粘膜环
2、切术。痔的手术治疗是痔治疗的一个重要组成部分。痔手术治疗的原则与痔的治疗原则是相同的，无症状的痔无需治疗，痔治疗的目的是消除痔引起的症状。另外肛门部的症状主观性很强，患者的治疗的预期各不相同，术后患者的满意度极不相同。在我们手术中有2例术后主要的症状（肛门下坠）不能缓解，患者极不满意，其实该症状与痔无关。术前应该很好地与患者沟通，再决定是否手术。环状痔是指痔核及部分直肠粘膜全部脱出于肛门外，包括环状内痔、环状混合痔。有时在肛门镜检或结肠镜检查时可见到环形的内痔痔核，但患者并无脱出的症状，称之为I期环状内痔。环状痔的常用的手术方法有外剥内扎手术、分段结扎术或分段齿线结扎术、痔上粘膜环切术、内痔结
3、扎术。资料与方法1. 一般资料：2006年6月-2011年1月，共对149例环状痔行手术治疗，其中男62例，女85例，平均年龄46岁，最小年龄25岁，最大年龄71岁。68例外剥内扎、16分段结扎、62痔上粘膜环切术（PPH）或+痔切除术、3例内痔结扎术。术前行常规准备，均在腰麻下行手术治疗。2外剥内扎手术方法：通常情况下外剥内扎3个母痔区，子痔区痔核内痔部分给予缝扎切除，该手术适合于母痔区痔核明显，子痔较小，且母痔与子痔之间有正常的粘膜分隔环状混合痔。术中注意事项：1）.外痔部分切除要充分，3个切口成三叶草状放射状分布，切口外宽内窄，尽量少的切除肛管皮肤，同时切口的底为肛门外括约肌的皮下部及肛
4、门内括约肌，通过切口可剔除外痔部分的曲张静脉。2）.对内痔部分的切除应尽可能的充分，这是减少术后痔复发的重要原因。方法是用环钳夹住痔核并提起，在痔核的基底部止血钳纵向钳夹痔核，根据痔核的纵向长度决定结扎方法，可采用单纯结扎、8字缝扎、两点结扎或3点结扎、连续锁边缝合。两点结扎的方法是用7号双丝线从止血钳下钳夹痔核的中点穿过，剪去缝合针，在止血钳前、后分别结扎（方结或三重结扎紧，以利于结扎痔核脱落）。三点结扎的方法是7号双丝线从止血钳下钳夹痔核的前中三分之一处进针，再从中后三分之一进针，剪去缝针并剪断中间一股缝线，分3点结扎痔核。对于痔核纵向长度过大，结扎不可靠时选用缝合的办法，用3-0的可吸收
5、线从外到内边切除边连续锁边缝合，该缝合方法较连续缝合止血效果更确实，术后缝线吸收不影响肛门部的感觉，事实上我们在见到有搏动性出血时仍会加用8字缝扎止血。缝合法的缺点在于使预留的正常粘膜桥变小。3）.对于子痔核的处理用第2条所提到的结扎方法处理，我们最多结扎内痔痔核可达6个（包括母痔区），前提是保证痔核间的正常粘膜桥，并常规切断部分内括约肌，防止术后肛门狭窄。4).在环状混合痔的手术治疗中有一部分是外痔部分难处理，因为外痔之间根本无正常的皮肤，均被痔核所占据，作放射状切口无论如何都不能全部切除外痔痔核，此时需行肛门成型术，需用到环形切口，切除外痔及多余的皮赘，将肛管皮肤及肛周皮肤用4号丝线环形切
6、口缝合（并非全周），7天拆线。注意在设计皮瓣时不至于术后齿线外露，此处处理可参考分段结扎法。2.分段结扎或分段齿线结扎手术方法：具体操作见实用肛门手术学（李春雨、张有生等）（1）。术中注意事项：1.一般根据母痔情况分为3-4段，具体情况具体制定，通常以最大痔核为分段中心；2.根据术后肛门松紧情况及肛门直肠环张力情况决定内括约肌下缘切断的多少；一般以能顺利通过二指为度，可减少肛门狭窄机会；3.横行结扎切除痔核时根据痔核大小采用结扎、8字缝扎、两点结扎、或三点结扎。3.痔上粘膜环切术（PPH）或+痔切除术的手术方法：目前为止国外推荐该手术方式主要适用于II期中期的环状痔的手术治疗（2），且无远期手
7、术效果及复发率方面的大样本资料可供参考，我们仍将其用于重度痔的治疗，但在此基础上需切除外痔部分及部分较大内痔。PPH术的操作同常规手术操作，在吻合口距齿线的位置常规定在2-3cm，在较大痔核时可能切除掉部分痔核。在以内痔部分为主的环状痔行PPH术后，我们会按外剥内扎术处理内痔的办法切除部分内痔痔核（并不要求全部切除），希望将增大的痔核变小，接近肛垫大小并起到肛垫的作用。在以外痔部分为主的环状痔，在PPH术后尽可能切除全部外痔痔核，必要时行横行缝合成型肛门。以上两种方法看像似两种手术方法的叠加，不能减轻术后患者的痛苦，有时还可能增加环状术后的痛苦及手术费用。事实上我们通过观察认为，在重度痔的治疗
8、中单纯的PPH手术的效果是较差的，毕竟上提的程度有限，血管阻断是否可靠无充分的理论依据，有时术后立即显示效果不理想，这是国外将其适应症定位II其中度痔的主要原因。重度痔用外剥内扎或分段结扎手术要想全部切除痔核有时是不可能的，内痔部分切除太多可致狭窄，外痔部分切除太多由于瘢痕手术也可狭窄，若两处均狭窄其术后处理极其困难，而PPH术后内痔部分的处理真的可以将大痔核变成小痔核就可以了，齿线上肯定不会狭窄，即使有外痔切除术后的狭窄，经过简单处理将可改善，两种手术方式协同治疗重度环状痔将是目前较理想的方法。 4.我们曾为3例I期环状内痔患者行内痔结扎切除术，患者无痔核脱出，表现为便血，经药物治疗、硬化剂
9、注射治疗后便血仍不能停止，按外拨内扎术内痔部分处理的方法处理，最多结扎5个痔核，但术中留有足够的粘膜桥仍是原则。术后2月复查肛门镜痔核可消失，出血消失。但其中有一例肝硬化门脉高压患者术后第4天即出血，出血量与术前无减少，经非手术治疗后第13天出血停止，目前随访5月未见出血。结 果环状痔经手术治疗无效两例，有1例出血无改善（外剥内扎），脱出1例无改善（PPH）。后经再次手术治愈。术后肛门轻度狭窄（外剥内扎）2例，（分段结扎）1例，经扩肛治疗恢复。复发7例（4.6%），经简单的痔切除术治愈。术后12小时大出血2例（2.0%），需重返手术室止血治疗。未发生死亡及严重肛门狭窄。讨 论环状痔的治疗在痔的
10、治疗中是一个难点，尤其是有肝硬化合并门脉高压时出血不易止住，有时在手术与非手术中处于进退两难的状况。环状痔的手术方法多样，各有优缺点，目前仍以外剥内扎为主要手术方式，其远期效果及近期效果均满意，临床应用多年。分段结扎或分段齿线结扎是在痔环切术的基础上通过演变而来的手术方式，临场应用效果满意，但仍需注意术后肛门狭窄的发生。PPH是一新的术式，目前开展广泛，各家报道效果满意，但仍有不尽人意之处，通过与传统手术方式的结合，将是治疗环状痔的理想术式。对于任何一个环状痔的手术均需有经验的肛肠科医生实施，并做到充分准备、精心设计、精细操作、术后严密观察并发症尤其是严重的并发症如出血、严重狭窄并给以即使处理，方能达到满意的手术效果。参考文献：1 王彬译 痔的外科手术治疗人民卫生出版社 2007.12 2 李春雨、张有生等.实用肛门手术学 辽宁科技出版社；2006.6通讯地址：西安市西一路119号陕西省文化厅家属院 王延河转收邮编：710006电话：136192536066
环状痔手术149例的临床分析
