急性中毒致急性肾损伤课件

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1、急性中毒致急性肾损伤1 全军肾移植与透析治疗中心全军肾移植与透析治疗中心全军血液净化专科护理培训基地全军血液净化专科护理培训基地急性中毒致急性肾损伤急性中毒致急性肾损伤急性中毒致急性肾损伤2中国进入高速发展阶段，安全隐患突出中国进入高速发展阶段，安全隐患突出,化学物质污染化学物质污染严重严重急性中毒致急性肾损伤3近年来发生在我们身边的化学恐怖事件-19951995年，清华女生朱令年，清华女生朱令 “铊铊”中毒后无望挣扎中毒后无望挣扎1111年年 。-2002-2002年，广西柳州汽车运输学校，年，广西柳州汽车运输学校，200200名学生因食用被投入甲名学生因食用被投入甲胺磷农药的米粉中毒。胺磷

2、农药的米粉中毒。-2002-2002年，广东吴川，医生黄湖为报复和破坏康乐第二幼儿园年，广东吴川，医生黄湖为报复和破坏康乐第二幼儿园的声誉，向其食堂投毒鼠强，致使的声誉，向其食堂投毒鼠强，致使7070名儿童和名儿童和2 2名教师中毒。名教师中毒。-2003-2003年，法轮功陈兆福想通过年，法轮功陈兆福想通过“杀生杀生”来提高功力，购买来提高功力，购买170170包毒鼠强、包毒鼠强、1111瓶甲胺磷农药，在浙江苍南连续制造投毒杀人，瓶甲胺磷农药，在浙江苍南连续制造投毒杀人，导致导致1717人死亡。人死亡。-2005-2005年，天津发生超市牛奶投毒事件两人中毒身亡。年，天津发生超市牛奶投毒事件

3、两人中毒身亡。-2007-2007年，广东汕头亿万富商年，广东汕头亿万富商许伟杰许伟杰铊中毒死亡铊中毒死亡 疑遭人投毒疑遭人投毒 。-2007-2007年，年，黑龙江省中医研究院的中毒事件黑龙江省中医研究院的中毒事件 ，203203人中毒。人中毒。-。急性中毒致急性肾损伤4药物导致急性肾损伤急性中毒致急性肾损伤5成为危害人民健康、影响社会稳定的公共卫生问题在全国大医院中，中毒病例已占急诊就诊人数的，1 1 2 2 3 3 4 45 5 突发性事件增多突发性事件增多 群体性中毒事件增多群体性中毒事件增多 人为投毒、自杀事人为投毒、自杀事件增多件增多 相关食品质量安全相关食品质量安全性事件明显增多

4、性事件明显增多 毒物种类向多元化、毒物种类向多元化、隐匿性发展隐匿性发展急性中毒致急性肾损伤6急性肾衰竭的病因构成(The Madrid Study:Kidney Int,1996,50:811)类型类型发病人数发病人数/每每百万人百万人/年年95%CI95%CIATNATN肾前性肾前性ARFARF慢性肾脏病基础上的慢性肾脏病基础上的ARFARF梗阻性梗阻性ARFARF肾小球肾炎（原发性或继发性）肾小球肾炎（原发性或继发性）急性肾小管间质性肾炎急性肾小管间质性肾炎血管炎血管炎其他血管性其他血管性ARFARF86864646292923236.36.33.53.53.53.52.32.379-9

5、779-9749-5249-5224-3424-3419-2719-274.8-8.34.8-8.31.7-5.31.7-5.31.7-5.31.7-5.30.8-3.40.8-3.4总计总计209209195-223195-223急性中毒致急性肾损伤7内容提要内容提要可能机制可能机制临床过程临床过程防治策略防治策略急性中毒致急性肾损伤8吸收：吸收：呼吸道、消化道、皮肤粘膜呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径等途径。代谢代谢：肝脏肝脏:氧化、还原、水解、氧化、还原、水解、结合等后，毒性结合等后，毒性毒性毒性排泄排泄：肾、胃、肠道肾、胃、肠道 皮肤、乳汁皮肤、乳汁中毒致中毒致AKIAKI的途径的途径肾

6、脏既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻击的靶器官肾脏既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻击的靶器官 急性中毒致急性肾损伤9体内代谢废物体内代谢废物药物药物外来化学物质外来化学物质急性中毒致急性肾损伤10麻醉作用麻醉作用麻醉剂有强亲脂性麻醉剂有强亲脂性可通过血脑屏障可通过血脑屏障抑制脑的功能抑制脑的功能中毒直接导致中毒直接导致AKIAKI的可能机制的可能机制竞争受体竞争受体阿托品阿托品阻断毒蕈碱受体阻断毒蕈碱受体缺氧缺氧 COCO、二氧化、二氧化碳、硫化氢、碳、硫化氢、氰化物氰化物 窒息窒息干扰细胞膜干扰细胞膜细胞器的生细胞器的生理功能理功能抑制酶的活力抑制酶的活力 氰氰化物细胞色素氧化化物细胞色素

7、氧化酶、重金属含巯基酶、重金属含巯基的酶的酶:有机磷有机磷ChEChE 工业性毒物工业性毒物 农业性毒物农业性毒物 药物性毒物药物性毒物 植物性毒物植物性毒物 动物性毒物动物性毒物 日常性毒物日常性毒物与暴露强度（剂量时间）有密切关系与暴露强度（剂量时间）有密切关系急性中毒致急性肾损伤11生物性毒素生物性毒素有机溶有机溶剂剂腈化物腈化物醚类醚类醛类醛类酚类酚类醇类醇类重金属重金属合成染合成染料料有机酸有机酸酮类酮类硫醇硫醇酰胺酰胺农药农药直接肾脏毒性直接肾脏毒性间接肾脏毒性间接肾脏毒性溶血溶血免疫反应免疫反应横纹肌溶解横纹肌溶解肾小管内形成结晶肾小管内形成结晶急性中毒致急性肾损伤121、线粒体

8、是化学毒物攻击的主要靶器官细胞凋亡细胞凋亡细胞损伤细胞损伤细胞坏死细胞坏死庆大霉素中毒性肾病，肾小管上皮细胞内庆大霉素中毒性肾病，肾小管上皮细胞内多数髓样小体形成（电镜，多数髓样小体形成（电镜，5000）急性环孢素肾病，肾小管上皮颗粒和空泡状急性环孢素肾病，肾小管上皮颗粒和空泡状病变，肾小球内微血栓形成（病变，肾小球内微血栓形成（Masson，200）通透性改变通透性改变氧利用障碍、氧利用障碍、过量氧自由基生成等过量氧自由基生成等急性中毒致急性肾损伤13氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素高渗性溶质高渗性溶质静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白肾小管坏死肾小管坏死 渗透性肾病渗透性肾病肾小管上皮细

9、胞损伤肾小管上皮细胞损伤 青霉素等抗生素青霉素等抗生素钙调蛋白抑制剂钙调蛋白抑制剂急性变态反应急性变态反应性间质性肾炎性间质性肾炎慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎肾间质损伤肾间质损伤青霉胺青霉胺/ACEI/ACEI类药类药物物盐酸肼苯哒嗪盐酸肼苯哒嗪肾小球肾炎肾小球肾炎肾血管炎肾血管炎肾小球损伤肾小球损伤 梗阻性肾病梗阻性肾病晶体性肾病晶体性肾病阿昔洛韦阿昔洛韦/印地那印地那韦韦药物间接引起AKI 降低肾脏血流量降低肾脏血流量 ACEIACEI类药物类药物NSAIDSNSAIDS类药物类药物 急性中毒致急性肾损伤药物性AIN 病因病因 发病机理发病机理 病理表现病理表现 临床表现临床表现 诊断诊断

10、 治疗治疗急性中毒致急性肾损伤153、重金属对肾小管上皮细胞的损伤作用汞中毒致AKI（PAS，400）急性中毒致急性肾损伤16外源性化学物质外源性化学物质、溶血、肾小管内出现溶血、肾小管内出现细胞溃解物、肾间质炎症、过敏性血管炎细胞溃解物、肾间质炎症、过敏性血管炎等，引起血管痉挛，肾血流骤减。等，引起血管痉挛，肾血流骤减。管型、结晶物、细胞溃解物等管型、结晶物、细胞溃解物等堵塞肾小管，引起间质性水肿、堵塞肾小管，引起间质性水肿、血管压迫、血液循环障碍血管压迫、血液循环障碍肾小管重吸收功能障碍，通过管球反肾小管重吸收功能障碍，通过管球反馈机制引起肾动脉收缩，使肾组织缺馈机制引起肾动脉收缩，使肾组

11、织缺血缺氧，导致肾脏脂质过氧化血缺氧，导致肾脏脂质过氧化肾肾脏脏缺缺血血氧氧化化应应激激肾肾内内梗梗阻阻急性中毒致急性肾损伤17机制二 血液循环障碍约有约有60%60%急性肾小管坏死系因肾脏血液循环未得到及时纠正所致急性肾小管坏死系因肾脏血液循环未得到及时纠正所致 给予小鼠肾脏钳夹给予小鼠肾脏钳夹2222分钟制造缺血性分钟制造缺血性AKIAKI的模型的模型 观察缺血后不同时间肾功能的变化情况观察缺血后不同时间肾功能的变化情况 The Korean Journal of Internal Medicine,2008,V23N2:64 急性中毒致急性肾损伤185、机械性压迫TH蛋白急性肾小管坏死，

12、肾小管上皮细胞崩解坏死，坏死的细胞碎屑充塞官腔(HE，200）急性肾小管坏死，集合管内可见坏死崩解细胞碎屑(HE，200）有些堵塞物本身的理化性质可直接导致肾小管坏死。有些堵塞物本身的理化性质可直接导致肾小管坏死。急性中毒致急性肾损伤196、免疫反应 不少化学物质可引起急性肾小球肾炎、间质性肾炎等，造成肾损害急性间质性肾炎，急性间质性肾炎，IgGIgG沿肾小管基底膜线状沉积，沿肾小管基底膜线状沉积，+（荧光，（荧光，400400）急性中毒致急性肾损伤207、干预肾小管上皮细胞干预肾小管上皮细胞再分化再分化基因表型基因表型，转转分化分化为成纤维细胞为成纤维细胞植物毒素中毒：植物毒素中毒：急性马兜

13、铃酸肾病急性马兜铃酸肾病肾小管上皮细胞刷状缘脱落、细肾小管上皮细胞刷状缘脱落、细胞浊肿、坏死脱落形成上皮细胞胞浊肿、坏死脱落形成上皮细胞管型，肾小管基底膜广泛管型，肾小管基底膜广泛“裸裸膜膜”，罕见肾小管上皮细胞再生。，罕见肾小管上皮细胞再生。细胞基质增多，导致其细胞基质增多，导致其“寡寡细胞性间质纤维化细胞性间质纤维化”的病理的病理特征形成。特征形成。急性中毒致急性肾损伤218、生物毒素直接损伤内皮细胞生物毒素（如：金属蛋白酶）生物毒素（如：金属蛋白酶）分解内皮细分解内皮细胞骨架胞骨架破坏细胞基质破坏细胞基质间粘附间粘附血管通透性增加血管通透性增加巨噬细胞损伤巨噬细胞损伤细胞膜脂质细胞膜脂质

14、过氧化过氧化内皮细胞损伤肾内血流动肾内血流动力学紊乱力学紊乱NF-BNF-B激活，激活，释放炎症介质释放炎症介质AKI急性中毒致急性肾损伤22内容提要内容提要现状现状可能机制可能机制临床过程临床过程防治策略防治策略急性中毒致急性肾损伤23突发中毒导致AKI的临床过程起始期起始期恢复期恢复期持续期持续期从接触毒物至发生少尿，从接触毒物至发生少尿，氨基糖苷类抗生素中毒起始期较短，四氯化碳氨基糖苷类抗生素中毒起始期较短，四氯化碳中毒发生输尿管周围纤维化引起肾衰病程较长，中毒发生输尿管周围纤维化引起肾衰病程较长，有时到有时到1 19 9周周利尿开始利尿开始是是AKI第第一个好转一个好转的指标的指标中毒

15、物质的不同导致中毒物质的不同导致AKIAKI的病的病程长短不一程长短不一病情严重程度亦各不同病情严重程度亦各不同同一病期，临床征象并无多同一病期，临床征象并无多大差异。大差异。表现为少尿期，平均表现为少尿期，平均8 81515天。此期患者表现为进行性天。此期患者表现为进行性氮质血症，血肌酐尿素氮升氮质血症，血肌酐尿素氮升高。易出现高。易出现并发症并发症急性中毒致急性肾损伤24急性中毒致急性肾损伤25中毒致AKI，肾脏结构和功能恢复的可能途径炎症因素终止炎症因素终止肾脏内浸润的炎症细胞类型开始变化肾脏内浸润的炎症细胞类型开始变化单核巨噬细胞核巨噬细胞聚集、吞噬、表型转化调节性调节性T细胞细胞聚集

16、，发挥抗炎症效应自分泌自分泌/旁分泌旁分泌IL-10、CSF-1、VEGF等抗炎症因等抗炎症因子子促细胞生长因子促细胞生长因子抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡减轻炎症反应减轻炎症反应炎症消退炎症消退残存肾小管上皮残存肾小管上皮细胞细胞“去分化状态去分化状态”重现肾脏发育过程重现肾脏发育过程再分化、原位增殖、再分化、原位增殖、新细胞形成新细胞形成形成新的肾小管结构形成新的肾小管结构恢复正常功能恢复正常功能急性中毒致急性肾损伤26临床表现及临床表现及RIFLERIFLE标准诊断标准标准诊断标准腹痛腹泻腹痛腹泻少尿、无尿、血尿少尿、无尿、血尿呼吸困难呼吸困难头昏头痛头昏头痛昏迷瘫痪昏迷瘫痪患者有毒物接触史；

17、患者有毒物接触史；肾功能急剧下降，肾功能急剧下降，48h48h内血内血肌酐增加到损伤前的肌酐增加到损伤前的1.51.5倍倍或增加或增加26.4mol/L26.4mol/L，和和/或尿量或尿量0.5ml/kgh0.5ml/kgh，持续持续6h6h以上。以上。急性中毒致急性肾损伤27生物毒素引起生物毒素引起AKIAKI的临床类型的临床类型河豚毒素麻痹性贝类毒素腹泻性贝类毒素神经性贝类毒素神经性贝类毒素记忆丧失性贝类毒素记忆丧失性贝类毒素肾小管坏死肾小管坏死肾皮质坏死肾皮质坏死蛇咬伤蛇咬伤昆虫叮咬昆虫叮咬肾小球肾炎肾小球肾炎血管炎血管炎间质性肾炎间质性肾炎肾病综合症肾病综合症急性中毒致急性肾损伤28

18、鉴别中毒伴慢性肾衰竭病史病史及及夜尿增多；慢性病容、夜尿增多；慢性病容、有并发症如有并发症如贫血贫血严重（血红蛋白多在严重（血红蛋白多在80g/L以下）等；以下）等；B超检查超检查示双肾缩小，结构紊乱；常伴有甲旁亢示双肾缩小，结构紊乱；常伴有甲旁亢等等急性中毒致急性肾损伤ARF诊断思路急性中毒致急性肾损伤ARF与CRF鉴别诊断急性中毒致急性肾损伤31诊断思路诊断思路-是急性还是慢性是急性还是慢性短期内出现少尿短期内出现少尿/无尿无尿BUN/ScrBUN/Scr增高增高慢性肾脏疾病或系统疾病史慢性肾脏疾病或系统疾病史夜尿增多夜尿增多双肾体积缩小双肾体积缩小/肾实质变薄肾实质变薄指甲肌酐水平增高指

19、甲肌酐水平增高贫血贫血血钙降低血钙降低/血磷增高血磷增高ARFARFCRFCRF无无有有急性中毒致急性肾损伤32非少尿型的机制各肾单位受损各肾单位受损程度不同，小程度不同，小部分肾单位的部分肾单位的肾小球滤过功肾小球滤过功能存在，但肾能存在，但肾小管重新吸收小管重新吸收功能显著障碍功能显著障碍。肾小管重新吸肾小管重新吸收功能损伤的收功能损伤的程度重于肾小程度重于肾小球滤过功能降球滤过功能降低程度低程度肾髓质深部形肾髓质深部形成高渗状态的成高渗状态的能力降低，能力降低，致使髓袢滤液致使髓袢滤液中水分重吸收中水分重吸收减少。减少。急性中毒致急性肾损伤33内容提要内容提要现状现状可能机制可能机制临床

20、过程临床过程防治策略防治策略急性中毒致急性肾损伤341、预防：全球变暖影响人类健康的惊人事件链海洋细菌暴增显微镜下的赤潮菌显微镜下的赤潮菌大量污水大量污水污染饮用水污染饮用水急性中毒致急性肾损伤352.关注密集人群的流动性 易暴发诺瓦克病毒致群体性食物中毒，喜食生鲜带来副溶血性弧菌食物中毒事件居多 海产品的广泛输入带来雪卡毒素及麻痹性贝类毒素致生物毒素中毒。香港特别行政区政府统计处香港特别行政区政府统计处.香港统计香港统计年刊年刊2010M.2010M.香港：政府印务局，香港：政府印务局，20112011：32-5832-58急性中毒致急性肾损伤36针对生活性中毒、职业性中毒和军事毒剂中毒，利

21、针对生活性中毒、职业性中毒和军事毒剂中毒，利用用传统传统媒体、网络、社会公益活动、国际特定日等媒体、网络、社会公益活动、国际特定日等形式形式，进行有关生物毒素的，进行有关生物毒素的科普科普宣教宣教3、科普：提高国民的防毒意识。急性中毒致急性肾损伤374、治疗原则立即停止毒物接触立即停止毒物接触 （彻底清创，肿胀部位切开引流）（彻底清创，肿胀部位切开引流）2 2、清除体内尚未吸收的毒物、清除体内尚未吸收的毒物 3 3、促进已吸收毒物的排出、促进已吸收毒物的排出 4 4、特殊解毒药物的应用（抗蛇毒血清）、特殊解毒药物的应用（抗蛇毒血清）5 5、AKIAKI的治疗的治疗,早期采用血液净化治疗早期采用

22、血液净化治疗急性中毒致急性肾损伤38 早期、短期应用中小剂量糖皮质激素急性中毒致急性肾损伤39建 议开 始 治 疗 时 机AKIAKI的的RIFLERIFLE诊断标准诊断标准 重症重症AKIAKI单纯型单纯型AKIAKI急性中毒致急性肾损伤40Right Care!Right Now!毒素的理化特性影响血液净化的清除效果对选择血液净化方式有重要影响弥散弥散置换置换对流对流吸附吸附超滤超滤血液血液净化净化40急性中毒致急性肾损伤41半衰期半衰期0.6930.693分布容积清除率，分布容积清除率，通常超过通常超过5 5个半衰期，个半衰期，体内毒物残留仅剩体内毒物残留仅剩3 3分子质量分子质量清除率清除率半衰期半衰期分布容积分布容积蛋白结合率蛋白结合率溶解性溶解性 分布容积越大排分布容积越大排泄越慢，在体内泄越慢，在体内存留时间越长存留时间越长急性中毒致急性肾损伤42中毒致中毒致AKIAKI特点特点血液净净化组合血液透析血液透析血浆置换血浆置换血液灌流血液灌流血浆过滤血浆过滤急性中毒致急性肾损伤43明天，在今天的光明中前行！明天，在今天的光明中前行！