抗菌药物的合理应用ma课件

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1、抗菌药物的合理应用ma1抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用ma2抗菌药物是临床上应用最多的一类药物抗菌药物是临床上应用最多的一类药物,它在医院它在医院药费总额中占到药费总额中占到40%40%左右。因此左右。因此能否合理应用抗菌能否合理应用抗菌药物关系重大。药物关系重大。近年来有为数众多的新抗菌药不断投入临床使用，近年来有为数众多的新抗菌药不断投入临床使用，同时感染性疾病的致病菌种类及其耐药性也不断同时感染性疾病的致病菌种类及其耐药性也不断发生改变，这就迫使临床医生不断更新知识及观发生改变，这就迫使临床医生不断更新知识及观念。念。抗菌药物的合理应用ma3抗菌药物概论抗菌药物的

2、合理应用ma4机体、病原体、抗菌药物三者间相互关系机体、病原体、抗菌药物三者间相互关系抗菌药物的合理应用ma5l化学治疗化学治疗 chemotherapychemotherapy 对机体内的病原体，包括细菌及其他微生物、对机体内的病原体，包括细菌及其他微生物、寄生虫及癌细胞所致疾病的药物治疗统称为化学寄生虫及癌细胞所致疾病的药物治疗统称为化学治疗，简称化疗。治疗，简称化疗。l抗菌药（抗菌药（Antimicrobial agentsAntimicrobial agents）能抑制或杀灭病原菌，用于防治细菌感染性疾病能抑制或杀灭病原菌，用于防治细菌感染性疾病的药物。的药物。l抗生素（抗生素（ant

3、ibioticsantibiotics）某些微生物（细菌、真菌、放线菌等）产生的具某些微生物（细菌、真菌、放线菌等）产生的具有抗病原体作用和其他活性的一类物质。抗生素有抗病原体作用和其他活性的一类物质。抗生素除了从微生物的培养液中提取以外，还可用半合除了从微生物的培养液中提取以外，还可用半合成或合成的方法制备。成或合成的方法制备。常用术语常用术语抗菌药物的合理应用ma6l化疗药物分类化疗药物分类 ：抗微生物药抗微生物药 antimicrobial drugsantimicrobial drugs 抗菌药抗菌药 antibacterial drugsantibacterial drugs 抗真菌

4、药抗真菌药 antifungal drugsantifungal drugs 抗病毒药抗病毒药 antiviral drugsantiviral drugs抗寄生虫药抗寄生虫药抗恶性肿瘤药抗恶性肿瘤药 antineoplastic drugsantineoplastic drugs抗菌药物的合理应用ma7l抗菌谱抗菌谱 Antibacterial spectrumAntibacterial spectrum 是指每种药物抑制或杀灭病原菌的范围，称为是指每种药物抑制或杀灭病原菌的范围，称为抗菌谱。抗菌谱。l窄谱窄谱(narrow spectrum)(narrow spectrum)：抗菌谱窄，仅

5、作用抗菌谱窄，仅作用于单个菌种或某些菌属，如异烟肼于单个菌种或某些菌属，如异烟肼结核杆结核杆菌菌l广谱广谱(broad spectrum)(broad spectrum)：抗菌谱广，如四环素、抗菌谱广，如四环素、氯霉素氯霉素抗菌作用抗菌作用T Tu ub b衣立抗菌药物的合理应用ma8l抗菌活性抗菌活性 抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力。抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力。l测定方法：测定方法：l体外：体外：MICMIC能抑制培养基内细菌生长的最低能抑制培养基内细菌生长的最低浓度，浓度，最低抑菌浓度（最低抑菌浓度（minimal inhibitory minimal inhibitory conce

6、ntrationconcentration）l MBCMBC能杀灭培养基内细菌的最低浓度，能杀灭培养基内细菌的最低浓度，最最低 杀 菌 浓 度（低 杀 菌 浓 度（m i n i m a l b a c t e r i c i d a l m i n i m a l b a c t e r i c i d a l concentrationconcentration）l体内：化学实验性治疗体内：化学实验性治疗抗菌作用抗菌作用抗菌药物的合理应用ma9l抑菌药（抑菌药（bacteriortaticsbacteriortatics）对病原菌生长繁殖只对病原菌生长繁殖只有抑制作用而无杀灭作用的药物。如

7、四环素、红有抑制作用而无杀灭作用的药物。如四环素、红霉素等霉素等l杀菌药杀菌药 (bacterosaitcs):(bacterosaitcs):不仅能抑制而且能杀灭不仅能抑制而且能杀灭病原菌的药物，如青霉素类、头孢菌素类及氨基病原菌的药物，如青霉素类、头孢菌素类及氨基甙类和氟喹诺酮类等甙类和氟喹诺酮类等l药物的抑菌与杀菌还和药物的浓度及作用时间等药物的抑菌与杀菌还和药物的浓度及作用时间等因素有关因素有关抗菌作用抗菌作用抗菌药物的合理应用ma10l耐药性（耐药性（ResistenceResistence）：）：细菌对药物敏感度细菌对药物敏感度或消失，导致该药的或消失，导致该药的疗效疗效或消失。或

8、消失。l如金葡菌对青霉素的耐药性高达如金葡菌对青霉素的耐药性高达9090。耐药性耐药性耐药性的逐渐增加是影响疗效的严重问题耐药性的逐渐增加是影响疗效的严重问题抗菌药物的合理应用ma11理想的化疗药物：抗菌作用强大，对人理想的化疗药物：抗菌作用强大，对人毒性低微。毒性低微。化疗指数化疗指数 Chemotherapeutic IndexChemotherapeutic Index）是估价是估价化疗药物疗效及安全性的重要指标。化疗药物疗效及安全性的重要指标。CICILDLD50 50/ED/ED50 50 ，或，或LDLD5 5/ED/ED9595 一般规律：化疗指数越大，疗效越高、毒性越一般规律：

9、化疗指数越大，疗效越高、毒性越低低例外：青霉素对人几无毒性，但极个别人可发例外：青霉素对人几无毒性，但极个别人可发生生性休克（性休克（1 16 6万）。万）。安全性安全性抗菌药物的合理应用ma12l抗菌药物后效应抗菌药物后效应 Post antibiotic effectPost antibiotic effect，PAEPAE 指有效浓度的抗菌药物与细菌接触一定时指有效浓度的抗菌药物与细菌接触一定时间后，当抗菌药物浓度下降，低于最低抑间后，当抗菌药物浓度下降，低于最低抑菌浓度或消失后，细菌生长仍受到持续抑菌浓度或消失后，细菌生长仍受到持续抑制的效应。制的效应。常用术语常用术语抗菌药物的合理应

10、用ma13l抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成l影响胞浆膜的功能影响胞浆膜的功能l干扰细菌的物质代谢干扰细菌的物质代谢抑制细菌蛋白质的合成抑制细菌蛋白质的合成干扰细菌叶酸代谢干扰细菌叶酸代谢抑制细菌核酸代谢抑制细菌核酸代谢 抗菌作用机制抗菌作用机制抗菌药物的合理应用ma14l干扰细菌细胞壁合成干扰细菌细胞壁合成 青霉素类抑制细胞壁粘肽交叉连结青霉素类抑制细胞壁粘肽交叉连结细胞壁缺细胞壁缺损损水分内渗水分内渗细菌膨胀变形细菌膨胀变形细菌破裂、溶细菌破裂、溶解。解。如如:-内酰胺类、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、内酰胺类、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、环丝氨酸等。环丝氨酸等。抗菌作用机制抗菌作用机制抗菌

11、药物的合理应用ma15l影响胞浆膜的功能影响胞浆膜的功能 多粘菌素与细胞膜内磷酯结合多粘菌素与细胞膜内磷酯结合细胞膜通透细胞膜通透性性细胞内重要物质外漏细胞内重要物质外漏细菌死亡细菌死亡制霉素、二性霉素：与真菌细胞膜麦角固醇制霉素、二性霉素：与真菌细胞膜麦角固醇结合结合膜通透性膜通透性，细胞内重要物质外漏，细胞内重要物质外漏真菌死亡真菌死亡如如:多粘菌素、制霉菌素、二性霉素多粘菌素、制霉菌素、二性霉素B B、新生、新生霉素。霉素。抗菌作用机制抗菌作用机制抗菌药物的合理应用ma16l抑制蛋白质的合成抑制蛋白质的合成 抑核蛋白体抑核蛋白体70S70S始动复合物的生成始动复合物的生成与核蛋白体与核蛋

12、白体30S30S的的 P10P10蛋白结合蛋白结合翻译错误翻译错误阻止释放因子与核糖体结合抑制蛋白质的释放阻止释放因子与核糖体结合抑制蛋白质的释放抗菌药不影响人蛋白质合成，因人与细菌的核蛋白抗菌药不影响人蛋白质合成，因人与细菌的核蛋白体不同：体不同：细菌：细菌：70S 50S70S 50S（原核细胞）和（原核细胞）和30S 30S 人：人：80S60S80S60S（真核细胞）和（真核细胞）和40S40S如如:氯霉素、林可霉素、大环内酯类抗生素、四环素、氯霉素、林可霉素、大环内酯类抗生素、四环素、氨基糖苷类氨基糖苷类 抗菌作用机制抗菌作用机制抗菌药物的合理应用ma17l抑制叶酸代谢抑制叶酸代谢

13、磺胺类磺胺类抑制二氢叶酸合成酶，抑制二氢叶酸合成酶，TMPTMP（甲氧苄啶）（甲氧苄啶）抑制抑制二氢叶酸还原酶，从而阻止四氢叶酸的合成，抑制二氢叶酸还原酶，从而阻止四氢叶酸的合成，抑制DNADNA、RNARNA的合成。的合成。l抑制核酸代谢抑制核酸代谢 利福平：利福平：抑制依赖于抑制依赖于DNADNA的的RNARNA多聚酶，从而抑制的多聚酶，从而抑制的mRNAmRNA合成合成喹诺酮类：喹诺酮类：抑制抑制DNADNA回旋酶回旋酶抑制抑制DNADNA合成合成抗菌作用机制抗菌作用机制抗菌药物的合理应用ma18抗菌作用机制抗菌作用机制抗菌药物的合理应用ma19l细菌耐药性细菌耐药性 bacterial

14、 resistancebacterial resistance 是指病原体在长期接触药物以后，对药物的是指病原体在长期接触药物以后，对药物的敏感性下降。须不断加大剂量才能保持原有的敏感性下降。须不断加大剂量才能保持原有的疗效。疗效。l耐药性种类：耐药性种类：天然耐药性天然耐药性 intrinsic resistance intrinsic resistance 又称固又称固有耐药性，如青霉素对有耐药性，如青霉素对G G肠道杆菌无效肠道杆菌无效获得性耐药性获得性耐药性 acquired resistanceacquired resistance，如金，如金葡菌对青霉素耐药葡菌对青霉素耐药细菌耐药

15、性细菌耐药性抗菌药物的合理应用ma20l产生灭活酶产生灭活酶水解酶，如水解酶，如-内酰胺酶水解青霉素或头孢菌素内酰胺酶水解青霉素或头孢菌素的的内酰胺环内酰胺环钝化酶（又称合成酶）如乙酰转移酶；磷酸转移钝化酶（又称合成酶）如乙酰转移酶；磷酸转移酶及核苷转移酶，催化某些基团结合到抗生素的酶及核苷转移酶，催化某些基团结合到抗生素的OHOH、NH2 NH2 上上 ，使之失去抗菌活性，如，使之失去抗菌活性，如G G杆菌对杆菌对氨基甙类耐药氨基甙类耐药获得性耐药产生机制获得性耐药产生机制抗菌药物的合理应用ma21l改变细菌体内靶部位改变细菌体内靶部位 -药物与靶位亲和力药物与靶位亲和力：如：如内酰胺类与内

16、酰胺类与PBPPBPS S结合结合 -靶位结构改变靶位结构改变 -靶蛋白数量增加靶蛋白数量增加获得性耐药产生机制获得性耐药产生机制抗菌药物的合理应用ma22l改变细菌外膜通透性，提高膜屏障作用改变细菌外膜通透性，提高膜屏障作用 使抗菌药物不易进入菌体使抗菌药物不易进入菌体l增加代谢拮抗物增加代谢拮抗物，如对磺胺类耐药的细，如对磺胺类耐药的细菌产生大量的菌产生大量的PABA PABA l加强主动流出系统，加强主动流出系统，将进入菌体的药物将进入菌体的药物泵出，使发挥作用的药量减少而耐药泵出，使发挥作用的药量减少而耐药。获得性耐药产生机制获得性耐药产生机制抗菌药物的合理应用ma23灭活酶产生灭活酶

17、产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变孔蛋白改变、细胞壁孔蛋白改变、细胞壁/膜通透性改变膜通透性改变抗菌药物的合理应用ma24抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，在抗生素抗生素与细菌耐药性是矛盾的两个方面，在抗生素没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。抗生素品种愈多，抗菌活性愈强，细菌耐药性愈。抗生素品种愈多，抗菌活性愈强，细菌耐药性就愈严重，就愈严重，“道高一尺，魔高一丈道高一尺，魔高一丈”是必然结果。是必然结果。因前者是人工的，后者是自然产生的，因前者是人工的，后者是自然产生的，正是由于人正是由于人工因素扰乱了微生态，才产生了超级耐药细菌

18、，工因素扰乱了微生态，才产生了超级耐药细菌，比比如以万古霉素为营养物的超级耐药肠球菌。如以万古霉素为营养物的超级耐药肠球菌。抗菌药物的合理应用ma25无论质粒或染色体介导的耐药性无论质粒或染色体介导的耐药性,一般只发生一般只发生于少数细菌中于少数细菌中,难于与占压倒优势的敏感菌竞难于与占压倒优势的敏感菌竞争争,故其危害性不大故其危害性不大;只有当敏感菌因抗菌药物的选择性作用而被只有当敏感菌因抗菌药物的选择性作用而被大量杀死后大量杀死后,耐药菌才得以大量繁殖而成为优耐药菌才得以大量繁殖而成为优势菌势菌,并导致各种感染的发生。并导致各种感染的发生。因此因此,细菌耐药性的发生和发展是抗菌药物广细菌耐

19、药性的发生和发展是抗菌药物广泛应用泛应用,特别是无指征滥用的后果。特别是无指征滥用的后果。抗菌药物的合理应用ma26医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医发【卫医发【2004】285号号抗菌药物的合理应用ma27 2008年3月19日 卫办医发200848号 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知l 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理l 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理加强对氟喹诺酮类药物临

20、床应用的管理 l 严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加严格按照抗菌药物的分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理强抗菌药物临床应用的管理l 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 抗菌药物的合理应用ma282009年3月25日 卫办医发200938号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理强围手术期抗菌药物预防应用的管理 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物

21、分级管理制度 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制药物临床应用预警机制 抗菌药物的合理应用ma29氟喹诺酮类药物细菌耐药形势严峻氟喹诺酮类药物细菌耐药形势严峻 l大肠杆菌对环丙沙星的耐药性：1990年3%1995年50%1999年74.9%74.9%l细菌可在不同氟喹诺酮类药物间产生显著交叉耐显著交叉耐药药 l鉴于我国医疗机构是氟喹诺酮类药物使用的重点鉴于我国医疗机构是氟喹诺酮类药物使用的重点区域，因而在临床抗感染治疗中加强处方管理、区域，因而在临床抗感染治疗中加强处方管理、严格限制使用是关键举措。严格限制使用是关键举

22、措。抗菌药物的合理应用ma30抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物的合理应用ma31重视和加强病原学检查，严格掌握适应症重视和加强病原学检查，严格掌握适应症l尽可能以病原学检查结果作为选择用药尽可能以病原学检查结果作为选择用药的依据。的依据。l病毒感染、不明原因的发热不随便使用病毒感染、不明原因的发热不随便使用抗菌药物。抗菌药物。抗菌药物的合理应用ma32熟悉药物的抗菌活性、药代动力学特点、适应症和不良反应l药敏结果未知晓前或未能分离病原菌而诊药敏结果未知晓前或未能分离病原菌而诊断相当明确者可先进行经验治疗。断相当明确者可先进行经验治疗。l药敏结果获知后，根据经验治疗后的临床药敏结果获知后，根据经

23、验治疗后的临床效果决定是否调整用药。效果决定是否调整用药。l严格按照适应症选药，不得滥用。严格按照适应症选药，不得滥用。抗菌药物的合理应用ma33l肾功能损害：肾功能损害：主要经肾排泄的药物宜主要经肾排泄的药物宜量和量和/或或给药间隔给药间隔时间时间避免使用对肾有毒性的药物：万古霉素、氨避免使用对肾有毒性的药物：万古霉素、氨基糖苷类、两性霉素基糖苷类、两性霉素B B等等按照患者的情况合理用药抗菌药物的合理应用ma34l 肝功能损害：肝功能损害：肝功能肝功能慎用或忌用：氯霉素、林可霉素、红霉素、慎用或忌用：氯霉素、林可霉素、红霉素、利福平、四环素等利福平、四环素等l 早产儿、新生儿：早产儿、新生

24、儿：忌用氯霉素（灰婴综合征）忌用氯霉素（灰婴综合征）l 妊娠期、哺乳期：妊娠期、哺乳期：应考虑对胎儿和婴儿的影响应考虑对胎儿和婴儿的影响按照患者的情况合理用药抗菌药物的合理应用ma35抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况l预防应用抗菌药物预防应用抗菌药物目前预防应用抗菌药物占总用量的目前预防应用抗菌药物占总用量的30%40%30%40%，不合理的预防用药，容易引起耐药菌感染不合理的预防用药，容易引起耐药菌感染加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强围手术期抗菌药物预防应用的管理抗菌药物的合理应用ma36l 皮肤粘膜等局部感染应避免应用抗菌药物皮肤粘膜等局部感染应避免应用抗菌药物l 病毒感染、

25、不明原因的发热不随便使用抗病毒感染、不明原因的发热不随便使用抗菌药物菌药物l 选用适当的给药方案和疗程：要足量，疗选用适当的给药方案和疗程：要足量，疗程适当。程适当。抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况抗菌药物的合理应用ma37l联合应用抗菌药物要有明确指征：联合应用抗菌药物要有明确指征：抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染混合感染混合感染慢性感染，延缓耐药性的产生慢性感染，延缓耐药性的产生为了为了药物毒性反应药物毒性反应一般采用两药联用一般采用两药联用抗菌药物的合理应用ma38l应强调综合治疗的重要性：应强调综合治疗的重要性：纠正水、电解质和酸

26、碱平衡失调，改善微纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，处理原发病灶和局部病灶等。循环，处理原发病灶和局部病灶等。l加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合加强宣传教育，建立相应组织，纠正不合理用药。理用药。抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况抗菌药物的合理应用ma39抗菌药物的治疗药物监测抗菌药物的合理应用ma40l治疗药物监测（治疗药物监测（therapeutic drug therapeutic drug monitoringmonitoring，TDMTDM）通过测定病人治疗用药的血或其他体液浓通过测定病人治疗用药的血或其他体液浓度，根据药动学原理和计算方法拟定个体度，根据药动学原

27、理和计算方法拟定个体化给药方案，包括药物剂量、给药间隔和化给药方案，包括药物剂量、给药间隔和给药途径，以提高疗效和降低不良反应，给药途径，以提高疗效和降低不良反应，达到有效和安全治疗的目的。达到有效和安全治疗的目的。抗菌药物的合理应用ma41需进行TDM的抗菌药物l药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者：药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者：如如氨基糖苷类、万古霉素等氨基糖苷类、万古霉素等l新生儿期使用易发生严重毒性反应者：新生儿期使用易发生严重毒性反应者：如氯霉素如氯霉素l肾功能减退时易发生毒性反应者，肾功能减退时易发生毒性反应者，如氟胞嘧啶、如氟胞嘧啶、SMZSMZl某些特殊部位的感染，

28、确定感染部位是否已达到某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达到有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应发生发生，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。，如测定青霉素在脑脊液中的浓度。抗菌药物的合理应用ma42抗菌药物的临床应用抗菌药物的合理应用ma43-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-lactams antibiotics-lactams antibiotics 抗菌药物的合理应用ma44分类及基本结构分类及基本结构青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类其他其他-内酰胺类内酰胺类HHCNHCCCCCHSR1CONHOR2RCONHCH3CH3OCOOHHCNN

29、SHCC青霉素类头孢菌素类酰胺酶酰胺酶-内酰胺酶-内酰胺酶抗菌药物的合理应用ma45-内酰胺类抗生素抗菌机制内酰胺类抗生素抗菌机制l抑制胞壁粘肽合成抑制胞壁粘肽合成,造成细胞壁缺损造成细胞壁缺损作用靶位作用靶位 细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（penicillin penicillin binding protein,PBPsbinding protein,PBPs）PBPsPBPs是转肽酶、羧肽酶等是转肽酶、羧肽酶等,参与粘肽合成。参与粘肽合成。-内酰胺类抗生素可选择性与内酰胺类抗生素可选择性与PBPsPBPs结合，阻碍粘结合，阻碍粘肽的交叉联结，造成细胞壁缺损。

30、肽的交叉联结，造成细胞壁缺损。l触发细菌自溶酶活性触发细菌自溶酶活性 -内酰胺类可取消自溶酶的抑制作用内酰胺类可取消自溶酶的抑制作用,最终导最终导致细菌破裂死亡致细菌破裂死亡.抗菌药物的合理应用ma46细菌对细菌对-内酰胺类耐药机制内酰胺类耐药机制l细菌产生细菌产生-内酰胺酶内酰胺酶水解水解-内酰胺环内酰胺环lPBPsPBPs对药物的亲和力降低对药物的亲和力降低如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)resistant staphylococcus aureu

31、s,MRSA)l药物不能在作用部位达到有效浓度药物不能在作用部位达到有效浓度细菌外膜的通透性下降细菌外膜的通透性下降细菌启动主动泵出系统。细菌启动主动泵出系统。l缺乏自溶酶缺乏自溶酶抗菌药物的合理应用ma47青霉素类青霉素类 （Penicillins）l天然青霉素：天然青霉素：青霉素青霉素G Gl半合成青霉素：半合成青霉素：耐酸青霉素耐酸青霉素:如青霉素如青霉素V V和苯氧乙基青霉素和苯氧乙基青霉素 耐酶青霉素：苯唑青霉素类如苯唑西林、氯唑西耐酶青霉素：苯唑青霉素类如苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等林、双氯西林等 广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林广谱青霉素：氨苄西林、羟氨苄西林 、抗铜绿假单胞菌

32、广谱青霉素：羧苄西林、替卡西抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：羧苄西林、替卡西林林 、呋苄西林、呋苄西林 、哌拉西林等、哌拉西林等 抗菌药物的合理应用ma48青霉素青霉素G（Penicillin G）l体内过程体内过程 吸收：青霉素遇酸易被分解，口服吸收差吸收：青霉素遇酸易被分解，口服吸收差分布：主要在细胞外液，广泛分布于关节腔、分布：主要在细胞外液，广泛分布于关节腔、浆膜腔、间质液、淋巴液、胎盘等。但房水与浆膜腔、间质液、淋巴液、胎盘等。但房水与脑脊液含量较低。脑脊液含量较低。排泄：青霉素几乎全部以原形迅速经尿排泄，排泄：青霉素几乎全部以原形迅速经尿排泄，约约1010经肾小球过滤，经肾小球过滤，90

33、90经肾小管分泌经肾小管分泌丙磺舒与青霉素竞争肾小管分泌通道，两药合丙磺舒与青霉素竞争肾小管分泌通道，两药合用能提高青霉素血药浓度，延长其半衰期。用能提高青霉素血药浓度，延长其半衰期。抗菌药物的合理应用ma49抗菌谱抗菌谱 抗菌药物的合理应用ma50临床应用临床应用 l+菌感染的首选药：菌感染的首选药：扁桃体炎、肺炎、支气管肺炎、疖、痈、脓肿等扁桃体炎、肺炎、支气管肺炎、疖、痈、脓肿等的首选药。的首选药。破伤风、白喉炭疽病的首选药，但必须抗毒素合破伤风、白喉炭疽病的首选药，但必须抗毒素合用以中和细菌的外毒素。用以中和细菌的外毒素。l草绿色链球菌性心内膜炎的首选药草绿色链球菌性心内膜炎的首选药：

34、l使用大剂量并与链霉素或庆大霉素联合使用。使用大剂量并与链霉素或庆大霉素联合使用。l梅毒、淋病等性病的首选药梅毒、淋病等性病的首选药：l放线菌病的首选药放线菌病的首选药（以色列放线菌感染）。（以色列放线菌感染）。抗菌药物的合理应用ma51不良反应不良反应 l过敏反应过敏反应l局部疼痛硬结局部疼痛硬结l中枢激惹作用中枢激惹作用 鞘内注射超过鞘内注射超过2 2万单位或大剂量静脉注射，万单位或大剂量静脉注射，可引起腱反射亢进、肌肉痉挛、昏迷等，可引起腱反射亢进、肌肉痉挛、昏迷等，称青霉素脑病。称青霉素脑病。l赫氏反应赫氏反应 青霉素治疗梅毒时可出现寒战、发热、青霉素治疗梅毒时可出现寒战、发热、头疼和

35、梅毒症状加重的现象头疼和梅毒症状加重的现象 抗菌药物的合理应用ma52青霉素过敏反应青霉素过敏反应l过敏反应过敏反应 皮肤过敏反应：包括荨麻疹、皮炎、药疹等皮肤过敏反应：包括荨麻疹、皮炎、药疹等过敏休克：发生率为过敏休克：发生率为5-105-10人人/10/10万人，万人，表现：喉头水肿、肺水肿、发绀、呼吸循环衰竭、昏迷，抢表现：喉头水肿、肺水肿、发绀、呼吸循环衰竭、昏迷，抢救不及时死亡。救不及时死亡。l过敏反应预防过敏反应预防详细询问病史详细询问病史青霉素皮肤过敏试验青霉素皮肤过敏试验注射后观察注射后观察2020分钟分钟l抢救抢救 首选肾上腺素首选肾上腺素必要时用氢化可的松、抗组胺药、呼吸兴

36、奋药或吸氧等。必要时用氢化可的松、抗组胺药、呼吸兴奋药或吸氧等。抗菌药物的合理应用ma53注意事项注意事项l应用青霉素类前必须先做青霉素皮肤试验。注意应用青霉素类前必须先做青霉素皮肤试验。注意交叉过敏现象。交叉过敏现象。l青霉素类可经乳汁排出少量，乳母用青霉素类药青霉素类可经乳汁排出少量，乳母用青霉素类药物后可使婴儿致敏，因此在用药期间宜停止授乳。物后可使婴儿致敏，因此在用药期间宜停止授乳。l静脉注射或滴注时，应单独使用，不宜与其他药静脉注射或滴注时，应单独使用，不宜与其他药物同瓶滴注，以免引起药物相互作用。物同瓶滴注，以免引起药物相互作用。l氨苄西林在浓溶液中不稳定，稀释后较稳定。氨苄西林在

37、浓溶液中不稳定，稀释后较稳定。l在在pHpH碱性溶液中易失去活性。碱性溶液中易失去活性。抗菌药物的合理应用ma54头孢菌素类头孢菌素类 (cephalosporins)l特点特点抗菌谱广、杀菌力强、耐酸及对抗菌谱广、杀菌力强、耐酸及对-内酰胺酶稳内酰胺酶稳定，过敏反应少等优点。定，过敏反应少等优点。l分类分类根据其抗菌作用特点及临床应用不同，可分为四根据其抗菌作用特点及临床应用不同，可分为四代头孢菌素：代头孢菌素：抗菌药物的合理应用ma55第一代头孢菌素第一代头孢菌素l药物药物头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定。头孢噻吩、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定。l特点特点抗菌谱：对抗菌谱：对G+G+

38、菌有效，包括产青霉素酶的金葡菌，菌有效，包括产青霉素酶的金葡菌，作用弱于青霉素作用弱于青霉素G G；对部分；对部分G-G-菌有效。菌有效。对对-内酰胺酶稳定，但稳定性较差内酰胺酶稳定，但稳定性较差对肾脏有一定毒性对肾脏有一定毒性 l应用应用口服用于轻中度呼吸道，尿路感染口服用于轻中度呼吸道，尿路感染耐药金葡菌感染耐药金葡菌感染抗菌药物的合理应用ma56第二代头孢菌素第二代头孢菌素l药物药物头孢孟多，头孢呋新，头孢西丁头孢孟多，头孢呋新，头孢西丁l特点特点抗菌谱：对抗菌谱：对G+G+菌作用菌作用 第第1 1代头孢菌素。代头孢菌素。肾毒性肾毒性 第第1 1代头孢菌素。代头孢菌素。l应用应用严重的严

39、重的G-G-杆菌感染，败血症等杆菌感染，败血症等 抗菌药物的合理应用ma57第三代头孢菌素第三代头孢菌素l药物药物头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮头孢噻肟、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮l特点特点抗菌谱：对抗菌谱：对G+G+菌作用菌作用 卡那霉素卡那霉素 庆大霉素庆大霉素 奈替米星（毒性最奈替米星（毒性最小）小）l防止和减少耳毒性的措施防止和减少耳毒性的措施 长期用药的病人要定期做听力监测长期用药的病人要定期做听力监测；肾功能低；肾功能低下或老年人要适当减量使用；最好不与其他有耳下或老年人要适当减量使用；最好不与其他有耳毒性的药物合用（如速尿，万古霉素）毒性的药物合用（如速尿，万古霉素）抗

40、菌药物的合理应用ma69不良反应不良反应l肾毒性肾毒性 NephrotoxicityNephrotoxicity表现表现 主要损害近曲小管上皮细胞，可见蛋白主要损害近曲小管上皮细胞，可见蛋白尿、管形尿、尿中红细胞、甚至肾功能下降。尿、管形尿、尿中红细胞、甚至肾功能下降。发生原因发生原因l氨基糖苷类主要经肾排泄并在肾脏蓄积氨基糖苷类主要经肾排泄并在肾脏蓄积新霉素新霉素 卡那霉素卡那霉素 庆大霉素庆大霉素 链霉素链霉素肾毒性的后果肾毒性的后果 可造成药物本身排泄减少而加重其他不良反应。可造成药物本身排泄减少而加重其他不良反应。抗菌药物的合理应用ma70不良反应不良反应l神经肌肉阻断作用神经肌肉阻断

41、作用 （筒箭毒样作用）（筒箭毒样作用）表表现：肢体瘫痪、全身无力、呼吸肌麻痹。现：肢体瘫痪、全身无力、呼吸肌麻痹。可能机制可能机制 l乙酰胆碱的释放需乙酰胆碱的释放需CaCa2+2+的参与，药物与体内钙络合而的参与，药物与体内钙络合而降低了组织内钙浓度，引起降低了组织内钙浓度，引起N-MN-M接头的传递受阻。接头的传递受阻。l使突触后膜使突触后膜N N2 2受体的敏感性下降受体的敏感性下降治疗：当出现神经肌肉麻痹时，可用钙剂或新斯治疗：当出现神经肌肉麻痹时，可用钙剂或新斯的明治疗。的明治疗。抗菌药物的合理应用ma71不良反应不良反应l过敏反应过敏反应 Hypersensitivity Hype

42、rsensitivity 常见皮疹、药疹、发热等过敏症状，也可以引起常见皮疹、药疹、发热等过敏症状，也可以引起嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多偶有过敏休克（链霉素）偶有过敏休克（链霉素）抢救：以葡萄糖酸钙为首选药，并注射肾上腺素、抢救：以葡萄糖酸钙为首选药，并注射肾上腺素、皮质激素等皮质激素等l急性毒性急性毒性表现为注射后出现口周、面部、指端麻木感表现为注射后出现口周、面部、指端麻木感一般不须停药，也不须什么处理可自行消失一般不须停药，也不须什么处理可自行消失抗菌药物的合理应用ma72注意事项注意事项l用药前询问患者有无氨基糖苷类药物过敏史，注用药前询问患者有无氨基糖苷类药物过敏史，注意交叉过敏现

43、象。意交叉过敏现象。l不宜作为门诊一线药物。不宜作为门诊一线药物。l可通过胎盘，引起胎儿肾毒性或听力减退，妊娠可通过胎盘，引起胎儿肾毒性或听力减退，妊娠期禁用。期禁用。l新生儿、婴幼儿慎用，应进行血药浓度监测。新生儿、婴幼儿慎用，应进行血药浓度监测。抗菌药物的合理应用ma73l定期检查尿常规、肾功能；注意观察听力和前庭定期检查尿常规、肾功能；注意观察听力和前庭功能改变，疗程通常不超过两周。如发现异常，功能改变，疗程通常不超过两周。如发现异常，应立即减量或停用。应立即减量或停用。l失水、低血压、老年及肾功能减退患者尽量避免失水、低血压、老年及肾功能减退患者尽量避免使用。使用。l避免与其他耳毒性、

44、肾毒性药物、神经肌肉阻滞避免与其他耳毒性、肾毒性药物、神经肌肉阻滞剂、吸入性麻醉药合用。剂、吸入性麻醉药合用。l避免与半合成青霉素类同瓶滴注，因后者可使本避免与半合成青霉素类同瓶滴注，因后者可使本类药物活性降低。类药物活性降低。注意事项注意事项抗菌药物的合理应用ma74 大环内酯类抗生素macrolides抗菌药物的合理应用ma75l常用药物常用药物早期药物早期药物l红霉素红霉素Erythromycin Erythromycin l麦迪霉素麦迪霉素Midecamycin Midecamycin l螺旋霉素螺旋霉素Spiramycin Spiramycin l吉他霉素吉他霉素Kitasamyci

45、n Kitasamycin l交沙霉素交沙霉素JosamycinJosamycin新型药物新型药物l罗红霉素罗红霉素Roxithromycin Roxithromycin 阿齐霉素阿齐霉素Azithromycin Azithromycin l 克拉霉素克拉霉素ClarithromycinClarithromycinn 化学结构化学结构抗菌药物的合理应用ma76抗菌谱 l G G+球菌和杆菌球菌和杆菌 如金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、白喉、炭如金葡菌、肺炎球菌、溶血性链球菌、白喉、炭疽等。疽等。尤其对青霉素耐药的金葡菌感染有效尤其对青霉素耐药的金葡菌感染有效.lG G-球菌和杆菌球菌和杆菌 如

46、脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、如脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、螺杆菌及部分厌布氏杆菌、弯曲杆菌、军团菌、螺杆菌及部分厌氧菌等氧菌等.l螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次氏螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次氏体也有抑制作用。体也有抑制作用。抗菌药物的合理应用ma77抗菌机制l通过抑制菌体蛋白质合成而达到抑菌的作通过抑制菌体蛋白质合成而达到抑菌的作用。用。l与细菌核蛋白体与细菌核蛋白体50S50S亚基的特定靶位结合，亚基的特定靶位结合，抑制蛋白质合成第二阶段中抑制蛋白质合成第二阶段中mRNAmRNA的移位或的移位或转肽作用（抑制肽酰基转移酶），而

47、抑制转肽作用（抑制肽酰基转移酶），而抑制菌体蛋白质合成。菌体蛋白质合成。抗菌药物的合理应用ma78临床应用 l主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素过敏患者，作为青霉素的替代药物。霉素过敏患者，作为青霉素的替代药物。化脓性链球菌、肺炎链球菌等所致呼吸道感染。化脓性链球菌、肺炎链球菌等所致呼吸道感染。链球菌引起的猩红热、蜂窝织炎链球菌引起的猩红热、蜂窝织炎白喉及白喉带菌者白喉及白喉带菌者炭疽、破伤风、气性坏疽、放线菌病炭疽、破伤风、气性坏疽、放线菌病梅毒、李斯特菌病梅毒、李斯特菌病抗菌药物的合理应用ma79不良反应 l胃肠道反应胃肠道反应l静脉滴注浓度过高或

48、速度过快可引起血栓静脉滴注浓度过高或速度过快可引起血栓性静脉炎。性静脉炎。l肝损害：转氨酶升高、肝肿大、黄疸（无肝损害：转氨酶升高、肝肿大、黄疸（无味红霉素或琥乙红霉素味红霉素或琥乙红霉素 ）l为肝药酶抑制剂为肝药酶抑制剂抗菌药物的合理应用ma80喹诺酮类抗菌药物的合理应用ma81第一代喹诺酮类：萘啶酸第一代喹诺酮类：萘啶酸 第二代喹诺酮类：吡哌酸第二代喹诺酮类：吡哌酸 第三代喹诺酮类：又称氟喹诺酮类，诺第三代喹诺酮类：又称氟喹诺酮类，诺氟沙星、氧氟沙星等氟沙星、氧氟沙星等 抗菌药物的合理应用ma82氟喹诺酮类的特点l抗菌谱广，尤其对需氧革兰阴性杆菌具有抗菌谱广，尤其对需氧革兰阴性杆菌具有强大

49、抗菌作用；强大抗菌作用；l体内分布广泛，组织体液中药物浓度高；体内分布广泛，组织体液中药物浓度高；l消除半衰期长，消除半衰期长，l不良反应较轻，严重不良反应较少见。不良反应较轻，严重不良反应较少见。抗菌药物的合理应用ma83作用机制作用机制l喹诺酮类对喹诺酮类对DNADNA回旋酶的选择性抑制作用，回旋酶的选择性抑制作用，可阻碍可阻碍DNADNA的复制，导致细菌死亡。的复制，导致细菌死亡。抗菌药物的合理应用ma84抗菌谱抗菌谱lG G-菌作用强，尤其对革兰阴性杆菌包括菌作用强，尤其对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用；铜绿假单胞菌在内有强大的杀菌作用；lG G+球菌有显著作用，包括

50、产酶金葡菌也球菌有显著作用，包括产酶金葡菌也有较强抗菌作用；有较强抗菌作用；l结核杆菌，支原体，衣原体及厌氧菌也结核杆菌，支原体，衣原体及厌氧菌也有良好作用有良好作用 抗菌药物的合理应用ma85临床应用临床应用l敏感菌所致的各种感染敏感菌所致的各种感染泌尿生殖系统感染泌尿生殖系统感染包括单纯性和复杂性尿包括单纯性和复杂性尿路感染、淋病、前列腺炎等。路感染、淋病、前列腺炎等。呼吸道感染呼吸道感染 支气管炎、肺炎、鼻窦炎等。支气管炎、肺炎、鼻窦炎等。肠道感染肠道感染腹泻、胃肠炎、痢疾，伤寒和其腹泻、胃肠炎、痢疾，伤寒和其他沙门菌属感染。他沙门菌属感染。G G-菌引起的骨、关节、皮肤、软组织感染和眼

51、、菌引起的骨、关节、皮肤、软组织感染和眼、耳、鼻喉及创面感染等。耳、鼻喉及创面感染等。沙眼衣原体、支原体、结核杆菌所致的传播沙眼衣原体、支原体、结核杆菌所致的传播性疾病治疗。性疾病治疗。抗菌药物的合理应用ma86不良反应l胃肠道反应胃肠道反应l中枢神经毒性中枢神经毒性 眩晕、头痛、困倦、失眠。眩晕、头痛、困倦、失眠。l变态反应变态反应 药疹、皮肤瘙痒、光敏反应药疹、皮肤瘙痒、光敏反应l肝毒性肝毒性 血转氨酶升高、碱性磷酸酶也升高血转氨酶升高、碱性磷酸酶也升高l肾毒性肾毒性 血浆肌酐轻度升高血浆肌酐轻度升高 l影响软骨发育影响软骨发育 含氟可致未成年动物软骨组织含氟可致未成年动物软骨组织损害。损害。抗菌药物的合理应用ma87注意事项注意事项l孕妇及孕妇及1616岁以下儿童不宜使用岁以下儿童不宜使用l有中枢神经系统疾患或癫痫史者不宜使用有中枢神经系统疾患或癫痫史者不宜使用l避免与制酸剂等含钙、镁、铝等离子的药避免与制酸剂等含钙、镁、铝等离子的药物合用，以免影响药物吸收；物合用，以免影响药物吸收；l许多品种与茶碱类、咖啡因、华法林等合许多品种与茶碱类、咖啡因、华法林等合用可使上述药物血药浓度升高，引起不良用可使上述药物血药浓度升高，引起不良反应。反应。抗菌药物的合理应用ma88