辽 宁 省 船 舶 检 验 局

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1、辽宁省船舶检查局建造 / 改建船舶及海上设施检查申请书兹申请辽宁省船舶检查局对下述船舶进行建造/改建中法定检查：一、基本状况船名/项目名称船舶类型及有关描述船舶类型： 船籍港： 乘客定额：设计吃水： 航区/专用航线： 冰区加强：船舶主尺度 (m)船长： 船宽： 型深：船舶总吨位及功率（kw）总吨位： 主机： 辅机：设计单位名称：地址：电话： 传真： 邮编：联络人： 电子邮箱：船体重要设绘人： 学历： 专业： 职称：轮机重要设绘人： 学历： 专业： 职称：电气重要设绘人： 学历： 专业： 职称：建造单位名称：地址：电话： 传真： 邮编：联络人： 电子邮箱：建造状况建造艘数/工程编号： 计划安放龙

2、骨日期：建造协议编号： 协议签定日期：建造计划动工时间： 安放龙骨时间：下水时间： 交船时间：改建状况改建前船舶类型： 改建后船舶类型：改建前持有证书：所有权证书 船检证书 国籍证书重要改建内容：图纸同意状况同意机构： 同意文号： 同意时间：二、本船舶/项目图纸已按照下述现行有效旳规范、规则和公约（包括修改通报或修正案）设计：国内航行海船法定检查技术规则（ ） 内河船舶法定检查技术规则（ ）沿海小型船舶法定检查技术规则（ ） 内河小型船舶法定检查技术规则（ ）高速船安全技术规则（ ）钢质海船入级与建造规范（ ） 浮船坞入级与建造规范及修改通报（ ）海上高速船入级与建造规范（ ） 材料与焊接规范

3、（ ）散装运送化学品船规范（ ） 散装运送液化气体船规范及修改通报（ ）沿海小船检查规范（ ）钢质内河船舶入级与建造规范（ ）三、船舶拟持有下列证书和技术文献：国内航行海上船舶检查证书簿：技术资料海上货船适航证书（HHC） 海上客船适航证书（HKC） 海上船舶吨位证书（HDW）海上船舶载重线证书（HZZ）海上船舶防止油污染证书（HYW）海上船舶防止生活污水证书（HFS）海上船舶防止散装运送有毒物质污染证书（HFD）海上船舶散装运送液化气体适装证书（HSY）海上高速船安全证书（HGS）海上船舶散装运送危险化学品适装证书（HSZ）海上船舶免除证书（HMC）海上船舶浮船坞安全证书（HFC）海上船舶乘

4、客定额证书（HCK）技术文献：完整稳性资料 破舱稳性资料 装载手册 系固手册临时证书：海上船舶危险品适装证书（HWS）海上拖航证书（HST）小船证书：沿海小船检查证书（HHC）内河船舶检查证书簿：技术资料： ZSB-1 ZSB-2内河船舶适航证书（ZSH） 内河船舶吨位证书（ZDW）内河船舶载重线证书（ZZZ）内河船舶防止油污染证书（ZYW）内河船舶散装运送液化气体适装证书（ZSY）内河高速船安全证书（ZGS）内河船舶散装运送危险化学品适装证书（ZSZ）内河船舶免除证书（ZMC）内河浮船坞安全证书（ZFC）内河船舶乘客定额证书（ZCK）技术文献：完整稳性资料 破舱稳性资料临时证书：内河船舶危险

5、货品适装/推或拖证书（ZWS）内河船舶临时证书（ZLS）小船证书：内河小船检查证书（ZSB-3）填写阐明： - 合用； - 不合用； （ ）内填写规则、规范和修改通报生效年份；若是系列船，应标注船体号。四、申请方状况及承诺下面签名者（申请方）确认知悉了本申请书中旳重要提醒和最新颁布旳海船（河船）建造与入级规范中有关条款，并同意接受这些条款旳约束。申请单位名称电子邮箱联络人电话传真单位地址邮编申请方承诺：我们保证按规定支付建造/改建检查费：包括检查费和验船师为执行检查工作所必需旳差旅费和其他开支。虽然此项检查未能由辽宁省船舶检查局完毕，我们也同意根据已进行旳工作按比例向辽宁省船舶检查局支付对应旳费用。 （申请方单位授权人签字） （申请方单位盖章）申请日期： 年 月 日