贫困大学生申请表

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1、贫困大学生受助资格审查表录取学校审查经办人签字出生年月本貌姓名主件学 生基 本情 况姓名性别民族号码毕业学校家庭尸 口单亲身份证政治面入学前城镇农村人-1户主人口数烈士或优抚孤残是否是否是否对象子女详细通讯地址家庭（到行政村）通讯（区号）信息联系电话邮政编码审查内容学生班主任家庭人均年收入（元）。高中已获资助情况影响家庭家庭遭受自然灾害情况:家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:有关家庭成员失业情况:信息其他,青况:是否;是经济 状况学校负责人 或在校 表现 情况。家庭欠债情况:。家庭遭受突发意外事件:3、享受师范生免费教育、接受社会组织捐助和个人资助是否;4、 在当地派出所不良记录有无1、建

2、档立卡贫困户2、今年考入高等教育院校的本科生 要 否条扶贫部门审查意见县扶贫开发局审查签名（盖章）：年 月 日意见州扶贫开发局审查意见 签名（盖章）：年 月曰注：本表供扶贫部门对申请补助资金的学生资格审查用，可复印。请严格审查，如实填写。姓名民族豕庭经济情况姓名豕庭成员情况年月日年月日年月日年月日昭八、片贫困大学生补助资金申请表出生年月入学时间本人面貌情况大学学院家庭户口家庭人口总数=家庭月总收入收入来源家庭住址邮政编码年龄与本人关系申请理由:申请人签名:村委会意见:签名（盖章）：县（市、区）扶贫开发局意见:签名（盖章）：身份证号码录取：联系电话系签名（盖章）： 学生家庭所在乡镇扶贫负责人或扶贫干事意见：性别 政治人均月收入A、城镇 村