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1、胸腔闭式引流液更换【典型病例】病例一:患者,女性,65岁,人院诊断“右肺下叶肿物性质待查”,在全麻下行右肺下叶切除术,留置右侧胸腔排液管一根,遵医嘱每日给予胸腔闭式引流液更换。病例二:患者,男,5岁,入院诊断“先天性心脏病、室间隔缺损”,在全麻下行“室间隔缺损修补术+右侧胸腔闭式引|流术”,留置右侧胸腔引流管一根,遵医嘱每日给予胸腔闭式引流液更换。【操作流程及评分标准】程序步 骤序号分值备注(要点及扣分说明)仪表仪表端庄、着装整洁、符合职业要求11核对双人核对医嘱单与治疗单11评估患者:病情、年龄、意识、生命体征、自理能力、手术名称、手术日期12操作部位:局部皮肤情况、引流管外露刻度、是否通畅
2、、敷料固定及渗液情况、引流液色、量及性质、管路标识(留置管路及更换装置时间)23心理状态:情绪反应、心理需求32合作程度:患者和(或家属)对此项操作的认识及配合程度42环境:安静、整洁、光线充足52操作前准备洗手、戴口罩12口述或不规范视同做用物操作治疗车上层:治疗单、0.9%氯化钠溶液500ml2瓶、止血钳2把、胶布、管路标识、快速手消毒剂治疗车下层:医用废物收集袋、生活废物收集袋23缺一项-0.5患者:根据病情取合适体位31操作过程用物至床旁,查对患者及腕带信息(2查对点),告知患者,取得合作31护理胸腔闭式引流管程序步 骤序号分值备注(要点及扣分说明)操作过程护士位于近胸腔引流管侧,协助
3、患者取合适体位,充分暴露路引流部位23查看胸腔引流管外露刻度,确认有无脱出移位33正确挤捏胸腔引流管，排出残余引流液，确认引试管通畅43手法不正确-3边操作边口述:嘱患者深呼吸或咳嗽,观察水柱波动情况及引流液的色、量、性质53妥善放置胸腔引流管62洗手72口述或不规范视同做更换胸腔闭式引流液用两把止血钳双向夹闭引流管83开启0.9%氯化钠溶液500 ml2瓶，置于易取之处，避免污染92一手松动并固定胸腔闭式引流瓶盖,另手顺时针转动瓶体,将胸腔引流管提离液面,将管内液体全部流入瓶内104一手垂直拿起瓶盖，将引流管移出液面，移至污物桶上113一手持瓶体,视线与液面平齐,准确读数并记录引流液色、量、
4、性质123倾倒引流液,用生理氯化钠溶液冲洗引流瓶132向瓶内倒入生理氯化钠溶液500ml142以长管浸入液面下3-4cm为宜,盖好瓶盖153标记水位线:胶布上缘与液面平齐,注明更换日期、时间、签全名163胶布上缘未与液面平齐-1，内容缺一项-0.5放置胸腔闭式引流瓶于安全处(打开底座支架或挂于床旁)172松开止血钳,观察胸腔引流管内水柱上升情况,高出水面8-10cm183挤捏胸腔引流管或嘱患者咳嗽193观察水柱随患者呼吸波动46cm202确认胸腔引流管通畅、密闭、固定良好213口述:在更换过程中应密切观察患者生命体征、呼吸状况,询问患者有无不适222贴管路标识于胸腔引流管末端处,注明管路名称、
5、置管时间、签全名232内容缺一项-0.5再次核对治疗单、患者及腕带信息(2个以上查对点)242整理床单位,协助患者取合适体位252告知注意事项, 进行健康指导262程序步 骤序号分值备注(要点及扣分说明)操作后处理用物:依据消毒技术规范和医疗废物管理条例做相应处理11护士:洗手22口述或不规范搅同未做记录在治疗单上打钩、记录时间、签全名32在体温单相应栏目记录引流量如系危重患者,在危重护理记录单上按要求记录效果评价正确查对无误12无菌观念强23操作规范熟练、安全有效32沟通良好,体现人文关怀42建议时间8分钟51【相关知识】(一)概念胸腔闭式引流:是将引流管一端放入胸腔内,而另一端接入比其位置
6、更低的水封瓶,以便排出气体或收集胸腔内的液体,使肺组织重新张开而恢复功能。(二)目的1.引流出胸腔内的积气、血液和渗液。2.重建胸膜腔内负压,维持纵隔的正常位置。3.促进肺复张。(三)适应证1.各种类型的气胸,经胸穿抽气不能复张者。2.血胸(中等量以上)3.脓胸或支气管胸膜瘘。4.乳糜胸。5.开胸术后。(四)禁忌证1.凝血功能障碍有出血倾向者。2.肝性胸水,持续引流可导致大量蛋白质和电解质流失。(五)并发症1.引流不畅或皮下气肿。2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。3.胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。4.复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者,在排放气体或
7、液体时,速度不能过快,交替关闭、开放引流管,可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。5.膈肌或肺损伤。(六)注意事项1.保持管道的密闭性。随时检查引流装置各衔接处是否密闭及引流标无脱出。使水封瓶长管没入水中34cm,引流瓶始终保持直立。更换引流或搬动病人时,应先用止血钳正反双向夹闭引流管,防止空气进入。2.严格无菌技术操作,防止逆行感染。3.保持引流系统的低位性。胸腔闭式引流主要靠重力引流,水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60100cm。4.保持引流通畅:定时挤压引流管,观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况。5.观察引流液量、颜色、性状、水柱波动情况(一般水柱上下波动的范围46cm)及水封瓶内气
8、体排出情况并记录。6.搬运患者过程中,应夹闭引流管,防止逆行感染发生。7.对于胸腔引流管留置时间较长的病人,建议胸腔闭式引流瓶每周更换次(有研究表明,在严格无菌操作下,对于胸腔引流管留置时间较长的病人每周更换一次水封瓶并不会增加胸腔内感染及水封瓶内细菌定植的机会)，胸腔闭式引流液每日更换。8.胸膜腔大量积气、积液者,开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml，防止发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后后再逐步开放止血钳(七)健康教育1. 指导患者有效咳嗽、咳痰，促进肺复张;经常改变体位,有助于引流。2.应告知息者在休息、活动时,引流瓶低于引流管胸腔出口平面60100cm
9、。3.应观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况、如有异常应告知医师。4.嘱附病情允许的患者尽量采用半坐卧位。5.功能锻炼:气胸痊愈1个月内,不宜参加剧烈活动。6.定期复诊。 (八)知识链接1.放置位置(1)排气:患侧锁骨中线第2肋间(2)排液:患侧腋中线或腋后线第67肋间(3)脓胸:脓腔积聚的最低点2.拔管(1)拔管指征:一般置管48-72小时后,引流瓶中无气体溢出、引流液颜色变浅、24小时引流液50ml、脓液10ml,胸部X线片显示肺复张好、患者无呼吸困难及气促,即可考虑拔管。(2)拔管:协助医生拔管,拔管时让患者取半卧位或坐位,嘱患者吸气后屏气,术者一手拔出引|流管,另一手立即用凡士林纱布和厚敷料封闭伤口,包扎固定。3.处理意外(1)水封瓶破裂或连接部位脱节,应立即将引流管反折,然后血管钳夹闭引流管,立即更换新的装置。（2)若引流管从胸部伤口脱出,应立即用手捏闭伤口处皮肤,消毒处理后以凡士林纱布封闭伤口,并协助医生进一步处理。4.几种常见的异常水柱波动分析常见异常水柱波动原 因水柱与水平面静止不动提示水柱上的管腔有漏气,使之与大气相通成管道打折、受压水柱在水平面上静止不动多提示肺已复张,胸腔内负压建立水柱在水平面下静止不动提示胸腔内正压,有气胸水柱波动过大提示肺不张或残腔大深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡提示有气胸或残腔内积气多6参11考
胸腔闭式引流液更换20zz.3.10古柏书苑
