20182季度全院不良事项汇总分析报告

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1、 .wd.2017年第2季度全院不良事件统计与分析一、 本季度主动上报医疗安全不良事件的统计一按类别统计表1类别例数构成比%院感不良事件169.14安全设施不良事件31.71药品不良事件21、12.0医疗器械不良事件148.0 护理不良事件8950.86 诊疗安全不良事件3017.15 输血不良事件21.14 合计175100.00 图1由表1、图1所示：2017年第2季度全院不良事件上报例数共计175例，其中，护理不良事件上报例数最多，占到全院的50.86%；其次为诊疗、药品不良事件，分别为17.15%、12.0%；输血不良事件发生例数最少，占全院1.14%。二按级别统计表2级别例数构成比%

2、级不良事件14482.29级不良事件3117.71其他级别不良事件00 合计175100.00 图2由表2、图2所示：2017年第2季度全院未发生、级不良事件，级不良事件例数最多，占总体82.29%。三按科室统计表3编号发生科室例数构成比%编号发生科室例数构成比%1综合手术室94.9723内分泌科52.762重症医学科52.7624脑神经重症医学10.553肿瘤科63.3125泌尿外科31.664放疗科10.5526临床营养科10.555中心配液室21.1027老年病科42.216眼科21.1028康复医学科73.877血液净化一区73.8729急诊科52.768血液净化二区52.7630呼吸

3、内科52.769胸心外科73.8731核医学科10.5510心内一52.7632医学影像科73.8711心内二42.2133骨一52.7612消化内科94.9734骨四21.1013疼痛科10.5535骨三63.3114肾内科52.7636骨二42.2115神外一10.5537供应室21.1016神外二31.6638功能科10.5517神内一42.2139肛肠科42.2118神内二73.8740妇科10.5519烧伤科42.2141耳鼻喉科10.5520普外一52.7642儿科63.3121普外三105.5243产科10.5522普外二42.2144病理科31.66图3由表3，图3所示：201

4、7年第2季度发生并主动上报不良事件较多的科室为普通外科三病区10例；消化科病区、综合手术室均9例。(四)一、二季度上报例数比照由上图所示，全院不良事件上报例数由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。五一、二季度不同类别不良事件比照由上图所示，与第一季度相比，第二季度安全设施、输血不良事件例数呈降低趋势；其他不良事件上报例数均增加。六一、二季度不同级别不良事件比照由上图所示，与第一季度相比，第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。二、 医疗安全不良事件分析及改进措施护理不良事件2017年二季度全年共上报护理不良事件89例，较2016年二季度相比增加上报47例；本季度延迟上报不良事件例

5、数为14例，延迟上报率为15.7%，较一季度下降22.9%，本季度“0事件上报科室儿科，具体情况详见下表。一各科室不良事件上报例数：科室例数科室例数科室例数骨科三病区6普外二病区2妇科1骨科一病区6血净二区2呼吸科1内分泌5中心icu2神外icu1普外三病区5普外四病区2营养科1普外一病区5神内二病区2神外一病区1胸心外科4神内一病区2心内二病区1康复科4神外二病区2肿瘤一病区1消化内科4心内一病区2手术室1眼、耳鼻喉3静配中心2急诊科1肿瘤二病区3骨科二病区1泌尿外科1老年科3供应室1产科1烧伤整形科3肾内科1影像科1血净一区2核医学科1儿科0骨科四病区2二二季度护理不良事件分类汇总表：二季

6、度全院共发生护理不良事件89例事件分级分级级级级人员岗位岗位N0N1N2N3N4以上例数0818例数7351437百分比1%90%9%百分比11%53%21%4%11%事件类型类型标本问题跌倒/坠床用药安全操作并发症管路脱落烫伤院内压疮其他例数311311974212百分比35%15%12%10%8%4%2%13%三事件类型及例数四与2016同期不良事件上报例数比较五2017年二季度与2017年一季度主要不良事件发生例数比照六各级不良事件例数及比例七各级护理人员不良事件发生例数及比例八二季度护理不良事件柏拉图由以上图可以看出：1、本季度不良事件上报例数较2016年同期增加47例。2、本季度主要

7、护理不良事件类型为标本问题、跌倒/坠床、用药安全。3、给药错误较上季度下降1例，管路脱落较上季度下降2例、技术操作并发症下降1例。跌倒坠床较上季度上升1例，标本问题较上季度上升25例。4、本季度级护理不良事件1例、占%，级护理不良事件80例、占90%，级护理不良事件8例、占9%。5、52%的护理不良事件责任人均为N1级护理人员。九频发护理不良事件专项分析1、标本问题：二季度共上报标本问题31例，6例为标本凝血、9例为标本溶血、8例为试管使用错误、4例由于主班护士医嘱处理错误、4例主要由于护士明显违反操作标准。1.1原因分析环境方法标本问题不良事件条码机故障标本试管材料人员护理人员送检人员标本容

8、器存放位置不固定标本采集南北院距离较远采血前对患者未进展评估管理标本采集标准不熟悉缺乏相关检验知识宣教不到位患者依从性差自身疾病原因送检不及时过渡震荡试管破裂负压过大负压缺乏抽血过早止血带压迫过紧针头贴于血管壁培训不到位监管力度不够为落实医嘱执行制度人力缺乏未沿管壁注入1.2根因分析缺陷类别频数频率%累积频率采血操作不标准1135.48%35.48%缺乏相关检验知识825.81%61.29%医嘱执行制度落实不到位412.90%74.19%采血前未评估患者饮食/用药情况39.68%83.87%试管不合格39.68%93.55%患者自身原因26.45%100.00%发生标本问题不良事件的主要原因为

9、：1采血操作不标准。采血时针头贴于血管壁、血液注入试管内未充分摇匀，未沿试管壁注入血液，止血带压迫过紧2缺乏相关检验知识对于非常规检验工程护士不知晓对应试管及标本盒，如：高血压五项、粪/尿培养、人类白细胞抗原测定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液检测、血粘度等。3医嘱执行制度落实不到位。4采血前未评估患者饮食及用药情况。1.3整改措施：1严格落实责任护士工作流程及职责。7:30-8:00，责任护士核对分管病人血标本采集工程，完成静脉采血工作2护士长组织科室护士(尤其是主班及责班护士)认真学习检验科下发的?标本采集手册?，将科室非常规检验工程及对应试管制表，贴于电脑旁边，方便主班护士查看，防止由于

10、试管错误造成的二次采血。3床边培训动脉及静脉采血操作标准，确保每位护士均掌握影响标本质量的操作要点，最大程度减少二次采血。4护士长做好各班次考核工作，确保制度落地。2跌倒/坠床：2.1数据分析：二季度共上报13例，其中跌倒8例，62%，坠床5例，占38%；一季度共上报跌倒/坠床高风险患者为870人，发生跌倒/坠床的高风险患者为5人，高风险患者跌倒坠床发生率为0.57%；二季度住院患者人日数为95425，二季度住院患者跌倒/坠床发生率为0.136，较2017年一季度上升0.011，二季度跌倒/坠床伤害率为46%，较2017年一季度上升4%。0.1250.136由以上图表分析可以看出：113例跌倒

11、/坠床患者中1岁及60岁以上患者占85% ；男性患者占54%。2跌倒/坠床主要发生在大夜班3:00次日8:00及8:00-14:30占85%，主要发生在病房占50%，发生科室外占25%。3发生跌倒/坠床的主要因素为患者安康状况，占39%、环境因素占15%、药物因素占15、其他因素占31%。4跌倒/坠床高危患者占38%、非高危患者占62%。5在夜间4:00-5:00的跌倒/坠床均在患者如厕时发生，上午8:00-14:30均在患者下床活动或外出检查时发生。6发生跌倒/坠床的患者主要为老年慢性病患者及术后患者。2.2原因分析跌倒/坠床护理不良事件防护措施落实不到位对患者安全宣教不到位护士风险意识差对

12、患者病情掌握不够夜间巡视不到位未做到动态评估护士因素患者因素与疾病有关身体虚弱服用特殊药物无陪护助行设备无防滑措施护士长督导检查不到位环境因素地面湿滑重点环节管理薄弱管理因素依从性差床边培训指导不到位2.3根因分析缺陷类别频数频率%累积频率安康宣教不到位729.17%29.17%防护措施落实不到位520.83%50.00%患者自身疾病及依从性差520.83%70.83%评估不准确，未动态评估312.50%83.33%使用特殊药物28.33%91.67%医技科室人员缺乏风险意识28.33%100.00%发生跌倒/坠床的主要原因为：1安康宣教不到位2防护措施落实不到位3患者自身疾病原因且依从性差4

13、评估不准确、未做到动态评估。2.4整改措施：1各科室针对60岁以上患者慢性病、肿瘤及术后患者要加强监管，责任护士对此类病人要做到时时宣教巡视病房时、做治疗护理时、交接班时，护士长对宣教的效果进展评估，确保每位重点患者及家属知晓跌倒坠床的防措施及跌倒/坠床带来的危害要，从而提高患者的依从性。2由以上分析可以看出高危患者跌倒坠床均发生在凌晨4:00-6:00患者如厕时，所以夜班护士应加强此时间段对高危患者的巡视频率，关注8:00-14:30时段慢性病、肿瘤及术后患者下床活动时存在的不安全因素，确保各项防护措施落实到位。3护士长床旁指导责任护士对评估工具的使用，使每位责任护士对评估工具的使用掌握到达

14、熟练程度。责任护士对重点患者要做到动态评估，时时掌握患者存在的各项风险因素。4护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。3给药错误3.1数据分析二季度给药错误共上报11例，其中级事件7件；级事件4件。发生在给药环节6例，占54.5%；医嘱处理/转录环节3例，占27.2%；2例发生在药物配置环节、占18.1%。8例给药错误N0_N1级护士发生率占72.7%；用药错误的主要类型：漏用药3例、身份识别错误3例、延迟用药1例，药物名称错误2例，其他错误2例。3.2原因分析给药错误不良事件护士责任心不强低年资护士缺乏相关药学知识认知因素行为因素未严格执行查对制度未严格执行医嘱执行制度未严格

15、落实安全给药工作标准护理人力相对缺乏未做到人力弹性调配其他因素信息系统不完善安全警示教育不够管理因素N0级护士单独操作薄弱环节监视不到位未严格执行身份识别制度3.3整改措施：1加强N0-N1护士核心制度的学习与监管，严格落实“零容忍管理20条，与科室及个人绩效挂钩。2护士长严格督查医嘱执行制度及流程、住院患者身份识别制度及查对制度的落实情况，让护士养成良好的工作习惯。3严格落实N0级护士岗位职责，护士长应清楚科室人力资源配置标准，做好科室人力资源弹性调配，必要时向科护士长上报。4护理部及护士长做好重点时段9:00-14:00用药环节的督查，确保患者用药安全。4技术操作并发症4.1数据分析二季度

16、共上报9例技术操作并发症，6例为高危药品外渗，2例体外循环意外失血血液净化,1例体外循环管路凝血血液净化。4.2整改措施：1未保证患者输液安全、降低静脉输液技术操作并发症药物外渗，要求各科室逐步提高静脉留置针使用率，尤其针对使用高危药品及刺激性较强药物的患者，静脉留置针使用率要到达100%，护理部将定期督查。2针对体外循环意外失血及体外循环管路凝血，请专科进展详细分析，躲避同类技术操作并发症再次发生。5管路脱落5.1数据分析二季度管路滑脱共上报7例，其中类管路4例CVC置管1例、气管插管1例、胸腔引流管1例、膀胱造瘘1例占57.1%；类管路3例胃管2例、尿管1例占52.9%；均为级事件。本季度

17、共上报脱管高风险患者553例；高风险患者发生脱管事件的为2例，高风险患者脱管发生率为0.36%，较上季度下降0.03%。5.2原因分析培训不到位胶布固定方法不正确缝皮丝线松脱尿管注水量缺乏未及时更换过敏导管固定气囊破裂置管时间长无导管维护意识不会维护管路不舒适、耐受差烦躁或神志不清患者夜间巡视不及时宣教不到位缺乏安全意识管理方法对患者未进展有效约束噪音大，导致患者烦躁环境固定病房温度高，易出汗家属/陪护护理人员人员材料导管胶布/敷贴管路脱落不良事件护理人力缺乏未进展镇静、镇痛评估5.3整改措施：1准确评估导管风险，尤其是高龄患者、躁动、意识障碍患者应随时进展评估，在为患者进展各项治疗护理操作前

18、后应对采取干预措施的有效性进展评价，防止脱管发生。2重症监护室应全面开展镇静镇痛评分，并采取相应的干预措施来防止非方案拔管的发生。3落实交接班管理制度，对带管患者应班班进展交接；非方案拔管夜间发生率高，与患者处于深睡眠中，缺乏自我约束所致。护理人员应加强4:008:00时间段的巡视，防患于未然。4护理部及护士长对上述工作加强监管，与科室及个人绩效挂钩。护理部/质控部院感不良事件一监测对象：全院各科室医生、护士、以及其他岗位工作人员。二监测时间：2017年4月1日-6月30日。三监测方法：回忆性的分析我院各科室工作人员2017年4月1 日-6月30日期发生职业暴露的情况。四监测结果4月-6月共监

19、测到职业暴露16例，12例为护士，护士占整个暴露的75%，4例为医生，占整个暴露的25%，暴露方式中,11例为针刺伤，3例为粘膜喷溅,2例玻璃划伤，暴露源乙肝外表阳性者4例、梅毒抗体阳性3例。丙肝1例，艾滋2例，均为血源性传播性疾病暴露。表1 2017年4-6月职业暴露人员构成比%职业人数构成比%护士1275%医生425%合计16100%表2 2017年4-6月职业暴露暴露方式构成比暴露方式人数构成比%针刺伤1275%皮肤黏膜暴露318.75%玻璃片划伤16.25%合计16100%五职业暴露的不安全因素分析二季度职业暴露的发生比一季度增长幅度较大，发生职业暴露的主要是一线的年轻护理工作者，存在

20、资历浅，从事临床工作时间短，工作经历缺乏，技术不熟练等问题。更重要的是一线护士工作任务繁重，加上接触锐器的时机多，职业暴露防范意识欠缺，对职业暴露的危害性认识缺乏，缺乏防范意识，自我防护意识冷淡，工作时粗心大意，均会造成职业暴露的发生。另外，局部人不重视医院感染知识的学习，不参加医院组织的医院感染防治知识及职业防护及暴露后紧急处理的培训，在诊疗、护理活动中不按安全操作规程进展。输液完毕后拔除输液针头，针头无处固定，处于游离状态，在回收处置别离针头过程中碰撞，造成针刺伤；在别离针头时，针头与输液管、胶布粘在一起，造成别离困难，直接用手去别离，存在不稳定因素，容易导致针刺伤。或者使用不合格锐器盒，

21、护士将针头用力推进盒内的过程中不小心被刺伤。有些护理人员获知患者患有传染性疾病时会产生一定程度的恐惧及焦虑心理，担忧为患者治疗时会遭受传染，因此越发紧张慌乱，而导致操作不稳造成职业暴露。六防范措施加强职业安全教育，针对医务人员的状况和需求，标准操作、针对不同岗位不同职业制定相应的培训方案，实施培训，将职业安全培训纳入医院基础培训课程中，新调入、实习生岗前培训使其掌握正确的职业防护技能和防止职业暴露的技巧，自觉遵守安全操作标准，减少意外损伤的发生。严格执行安全操作规程，标准操作行为。医务人员在日常诊疗、护理活动中常规执行标准预防，标准操作流程，制止对使用后的一次性针头回套针帽，被患者的血液、体液

22、污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后认真洗手，加强手卫生的依从性，养成良好的操作习惯，减少职业暴露的发生。 感管部/质控部药品不良反响不良事件2017年第二季度我院共上报21例药品不良反响/事件，涉及19个药品品种，其中参麦注射液、碘普罗胺注射液引起的不良反响位居第一，均有3例，分别占不良反响总报告数的14.3%。由中药注射剂引起的不良反响有6例，占不良反响总报告数的28.6%，由抗菌药物引起的不良反响有3例，占不良反响总报告数的14.3%。新的药品不良反响1例，为马来酸桂哌齐特注射液引起的气短关联性评价：可能；严重药品不良反响1例，为碘普罗胺注射液引起的过敏性休克关联性评价：很可能，患者

23、转归情况良好。一给药途径所用药品的不良反响中，由静脉给药引发的有20例，占总数的95.2%。不同给药途径引发的ADR比较见下表：ADR按不同给药途径分布给药途径静脉滴注静脉注射静脉入壶口服舌下含服皮下注射局部注射局部外用腹膜内用阴道用药鼻饲吸入剂肌肉注射病例数17301000000000百分比%80.914.304.8000000000二不良反响的类别2017年第二季度的不良反响病症以过敏反响居多。具体统计结果见下表：ADR的主要临床表现类别主要临床表现病例数例百分比%胃肠道不良反响恶心 呕吐 胃部不适 口重金属味等14.8过敏样病症全身皮肤红疹 皮肤潮红等1571.4呼吸系统反响呼吸困难 气

24、短等29.5神经系统反响头痛 嗜睡 失眠等00心血管系统反响心律失常 心悸等00其他排尿困难 血小板减少 肌肉酸痛 肾、肝功能异常等314.3三科室上报不良反响的情况：ADR科室分布科室神经内科1病区神经内科2病区老年病科重症医学科骨科三病区心血管内科1病区病例数例221111百分比%9.59.54.84.84.84.8科室儿科胸心外科呼吸内科康复医学科消化内科影像科病例数例413113百分比%19.04.814.34.84.814.3四病历记载率经统计，2017年第一季度21例药品不良反响中有7例病历中未记载，病历记载率为66.7%。五目前存在问题：1.2017年第2季度药品不良反响不良事件

25、上报例数较第一季度14例虽有所上升，但2017年总例数仍偏少；2.药品不良反响不良事件病历记载率偏低；3.医护人员药品不良反响不良事件上报表格填写不完整、不标准。改进措施：1.加强对我院医务人员药品不良反响报告和监测知识的宣传教育和培训力度，正确、全面的认识药品不良反响监测工作，提高全员重视度，增强上报积极性、主动性。2.临床药师催促协助完成药品不良反响监测上报工作，争取做到不漏报、不瞒报。3.及时提醒主管医生完成病历记载工作，提高病历记载率。4.持续改进，通过医生、护士、药师的有机联合共同做好我院药品不良反响监测工作。药事管理部/质控部安全设施相关不良事件一不良事件报告数量本季度共收到安全及

26、设施不良事件报告3例，其中三级事件1例，四级事件2例。二不良事件报告科室及详情事件等级事件发生科室事件详情事件原因分析三级胸心外科病区值班室柜子被偷值班室无中心监控四级急诊科门诊患者酒后滋事加强医院内部安全保卫工作，维护医院医疗秩序四级心血管内科二病区墙面瓷砖出现严重裂缝墙面瓷砖粘贴不结实三本季度不良事件总结 1. 本院出现墙砖、地砖频繁脱落的安全隐患，属于基建施工质量问题，后勤保障部已及时上报医院及基建单位，已完成维修。 2. 值班室柜子被盗，相关科室安全防范能力差，安保巡查次数较少。患者酒后滋事属突发事件，要求尚荣物业加强重点区域安全巡查力度，确保重点部位安全。后勤保障部/质控部医疗器械相

27、关不良事件(一)医疗器械不良事件报告数量 本季度共收到医疗器械不良事件报告14例，其中三级事件5例，四级事件9例。(二)不良事件报告科室及详情1详情统计表事件等级事件发生科室事件详情事件原因分析三级血液净化一区注射器密封不严出血运输途中外力挤压破损三级血液净化一区制水机软化水电导度偏高树脂软化罐置换率到达饱和三级血液净化一区患者使用一次性透析器出现轻微过敏反响该患者为过敏体质三级普通外四科导尿管气囊破裂患者刺激病症导致气囊破裂三级综合手术室镇痛泵容易阻塞报警更新后产品压力检测与本院留置针不匹配四级血液净化二区一次性透析器漏水透析器运输途中损坏四级血液净化二区一次性透析器漏水透析器运输途中损坏四

28、级病理科标本采集图像模糊系统软件出现故障四级烧伤科注射器出现裂痕运输途中外力挤压破损四级烧伤科生化管无负压产品压力缺乏导致四级放疗科勾画靶区出错，重新定位工作人员沟通不到位四级肾内科一次性负压引流袋无负压个别压力不够问题四级供应室无菌棉垫过期合格证失效日期打印错误四级病理科免疫组化试剂供货缺乏医院未及时付款2不良事件等级数量比照图3、3造成伤害占比图4不良事件器械分布图三、(三)具体情况分析1耗材不良事件分析风险产品名称评价处理情况占本批次送货比率注射器运输途中出现破损，联系供应商更换0.00002导尿包患者出现刺激病症导致气囊破裂及时更换导尿管0.0005透析器运输途中出现破损，联系供应商更

29、换0.0002生化管个别产品压力缺乏，属于正常范围内，更换该压力缺乏的生化管0.00007一次性负压引流袋个别质量问题，更换后正常0.00003无菌棉垫失效日期打印错误，收回并更换0.0112设备不良事件分析风险产品名称评价处理情况本季度发生次数全自动免疫组化机试剂供货缺乏，未给商家付款1次制水机树脂软化罐置换率不够及时更换1次镇痛泵升级后与本院留置针压力不匹配1次模拟定位机医生沟通不到位1次(四)本季度不良事件总结 1.设备所产生的不良事件均已得到解决，试剂供货商财务已回款，制水机树脂软化罐已更换，镇痛泵调节内部压力检测值，并再次培训使用人员，模拟定位机勾画靶区流程已更改，双人核对。 2.耗

30、材不良事件方面均在合理范围，对破损或出现压力缺乏的产品已及时更换，科室在使用前仔细检查，争取将该事件消除。 3.透析器过敏已申请别的材质透析器，按流程购入后对个别过敏患者使用。 4.无菌棉垫日期打错的均已被召回，厂家及时更换。医学装备部/质控部诊疗相关不良事件(一)汇总：第二季度发生医疗不良事件30例，其中三级不良事件20例，四级不良事件10例。普外三病区6例，综合手术室6例，血液净化一区4例，CT室2例，神经内科二病区2例，肿瘤科二病区2例，心血管内科一病区2例，普外一病区1例，普外二病区1例，神经外科二病区1例，呼吸内科病区1例，消化内科病区1例，功能科1例。(二)分析：普外三病区6例不良

31、事件，其中5例为手术并发症，1例为术前诊断为胆囊结石，术后病理报告为除外结石还并有胆囊癌，综合手术室6例不良事件较复杂，但主要原因还是有关麻醉操作不娴熟，人员之间沟通不到位引起。血液净化一区4例中，有3例为院外上机前摔伤眼底出血，透析时为无肝素抗凝，导致透析管路凝血，另一例为枸橼酸钠抗凝，导致透析管路凝血，效果欠佳。CT室2例不良事件均为造影剂外渗。肿瘤二病区2例不良事件均为术后并发症。神经内二病区2例不良事件均为开错医嘱。心血管内科一病区2例不良事件为术后并发症。30例不良事件剩下的6例与上述24例 基本一样，不再单独分析。(三)整改：1.30例不良事件中，并发症为16例，占不良事件的53%

32、，因此相关科室有必要进展培训，减少该类事件发生，职能科室也要督查。2.技术操作不熟练引起的不良事件为8例，占26%，因此加强业务训练有必要。3.加强核心制度的学习，努力提高业务水平。 医患沟通/质控部输血科不良事件4-6月份输血人次1953，输血人数853例，共发生输血反响2例，平均输血反响率0.2%。一不良反响分析如下：1.每一例输血反响均在24小时之内按照流程进展了处理，输血科进展了输血相关性评估试验，评估反响报告单及时返回临床科室，并要求在病历在中保存。2.2例输血反响均为一般性输血反响，1例为过敏反响，2例为发热反响，无一例延误治疗。3.输血科每月按时进展了上报，每季度进展输血不良事件汇总分析，有登记记录。4.输血科组织全院性培训，将输血反响进展考核，增强医护人员的输血安全意识。5.强化SHOT预案学习，不断持续改进输血医疗质量安全。输血科/质控部质控部2017年07月19日