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1、 “双管齐下双管齐下”治疗食管癌纵隔内瘘治疗食管癌纵隔内瘘-肠内营养专题学习班病例分享（二）肠内营养专题学习班病例分享（二）2012-06-18 广州广东省人民医院胸外科广东省人民医院胸外科病史介绍病史介绍 62岁，男性，职业：农民，入院日期：2011-12-26 主主 诉诉:进行性吞咽困难1月。进食全流质食物时出现，伴有呕吐进食食物，近期体重减轻约6斤。外院行胃镜检查提示：距门齿23-28cm食管中段癌，慢性浅表性胃炎。患者20余岁始反复出现晕厥，持续3-10余分钟不等，未行就诊或特殊处理，心电图显示为窦性心动过缓伴不齐，行24小时动态心电图提示窦性心动过缓，偶发室性早搏，偶发房性早搏。最慢
2、38次/分，最快95次/分。心脏B超检查提示左房、右房扩大，轻度二尖瓣返流、轻度三尖瓣返流。入院后行血常规多次提示白细胞、血小板减少，请血液科会诊后行骨髓穿刺+活检术，考虑“骨髓增生异常综合症”，不排除肿瘤所致骨髓象改变可能，建议手术后复查进一步诊治。血液科会诊意见：可以耐受食管手术。心内科对症处理观察后，患者心率波动70-80次/分；心内科会诊意见：专科情况可以耐受食管手术。病史介绍病史介绍2011-12-29 食道造影T4-T8胸椎水平食管管壁僵硬，充盈相可见腔内不规则充盈缺损，局部食管粘膜中断破坏。胸椎水平食管管壁僵硬，充盈相可见腔内不规则充盈缺损，局部食管粘膜中断破坏。2011-12-
3、27 胸部增强胸部增强CT考虑胸中段食管癌。左上叶尖后段、右下叶背段病灶，考虑良性，肉芽肿可能性大，建议考虑胸中段食管癌。左上叶尖后段、右下叶背段病灶，考虑良性，肉芽肿可能性大，建议复查。复查。目前处理方案选择？目前诊断：1、胸中段食管鳞癌（cT3N1M0）2、骨髓增生异常综合症 3、窦性心动过缓 手术？放疗？新辅助化疗+手术？术前同期化放疗+手术？手术+辅助放化疗？对可切除的III期食管癌，术前化放疗加手术可能是合适的方法。新辅助放化疗结合手术可提高新辅助放化疗结合手术可提高3年生存率并降低局部复发。在某些晚年生存率并降低局部复发。在某些晚期不可切除的食管癌病例，也能降期为可切除食管癌。期不
4、可切除的食管癌病例，也能降期为可切除食管癌。另一项meta分析结果显示：对于可行手术切除的食管癌患者，手术结合术后放化疗较单纯手术治疗可显著降低3年死亡率。对可切除但不采取手术的患者，根治性化放疗是合适的选择。手术情况 2012-01-12行经右胸食管癌（三切口）根治术+淋巴结清扫术,行空肠造瘘。术后分期为pT3N1M0。术后第一天开始使用百普力从10ml/h开始，每天上下午各10ml递增，到术后第4天改能全力，从30ml/h开始递增，至手术后第七天完全达90ml/h，24小时肠内营养总量超过2000ml。手术后第7天拔除胃管。术后第术后第7天：高热，体温最高达天：高热，体温最高达39.5。3
5、6.53737.938.338.237.237.138.939.53535.53636.53737.53838.53939.5401月12日1月13日1月14日1月15日1月16日1月17日1月18日1月19日1月20日 血白细胞血白细胞 中性粒细胞中性粒细胞术后第术后第2天床边胸片天床边胸片术后第术后第8天食管造影片天食管造影片进一步诊治？进一步诊治？进一步处理？进一步处理？手术？手术？经颈部瘘口脓腔引流？经颈部瘘口脓腔引流？行经鼻瘘口脓肿引流介入手术？行经鼻瘘口脓肿引流介入手术？抗感染？抗感染？营养支持：营养支持：EN？PN?EN+PN?食管癌术后纵隔内瘘食管癌术后纵隔内瘘处理 01-20
6、行经鼻瘘口脓肿引流介入手术，当天引流脓性液行经鼻瘘口脓肿引流介入手术，当天引流脓性液100ml。经鼻纵隔内瘘口脓腔持续负压引流，间中灭滴灵冲管抽液经鼻纵隔内瘘口脓腔持续负压引流，间中灭滴灵冲管抽液5-30ml/每次，每天每次，每天3次次 空肠造瘘管：能全力空肠造瘘管：能全力90ml/h持续泵入持续泵入体温逐渐下降至恢复正常（引流第体温逐渐下降至恢复正常（引流第2天）天）36.53737.938.338.237.237.138.939.537.437.336.936.236.436.236.6343536373839401月12日1月13日1月14日1月15日1月16日1月17日1月18日1月1
7、9日1月20日1月21日1月22日1月23日1月24日1月25日1月26日1月27日1月28日1月29日1月30日经鼻瘘口引流后第经鼻瘘口引流后第16天天02-05经鼻瘘口引流后第经鼻瘘口引流后第10天天01-302-12日拔除引流管后复查食管造影日拔除引流管后复查食管造影治疗过程肠内营养发挥了什么作用？治疗过程肠内营养发挥了什么作用？“双管齐下双管齐下”治疗食管癌纵隔内瘘治疗食管癌纵隔内瘘术后血浆白蛋白术后血Hgb状况血电解质变化情况（血电解质变化情况（CL,Na,K,Ca）血糖变化血ALT变化肠内营养 支持支持 有效有效 安全安全 方便方便“双管齐下双管齐下”治疗食管癌纵隔内瘘治疗食管癌纵隔内瘘谢谢 谢！谢！
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