急性卒中绿色通道的建立

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1、急性卒中绿色通道的建立首都医科大学附属天坛医院作者：赵性泉文章号：W0851962013-3-28 16:22:40 卒中负担与溶栓治疗 同欧美国家相比，我国伤残调整生命年（DALY）损失主要由卒中造成，为全球唯一一个“红色警示区”，我国脑卒中造成的负担已超过缺血性心脏病，脑卒中造成的DALY损失超过缺血性心脏病造成的DALY损失，为世界之首。 急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡190万个神经元，140亿个神经突触以及7.5英里长有髓神经纤维，因此，对急性缺血性脑卒中的首要治疗就是再灌注治疗，包括动脉溶栓、静脉溶栓、机械取栓等各种技术。急性脑卒中即使侧枝循环建立，也要再灌注治疗，

2、这样才可以使半暗带以及脑组织血流恢复。 目前，中国存在一个严酷的现实，中国rtPA价格较高，但rt-PA是目前被证实的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物，也是唯一sFDA批准的用于急性脑卒中的药物，去年进入北京医保范围。众所周知，越早接受溶栓治疗效果越好，获益越大。荟萃分析 ECASS，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好；4.5小时内溶栓，收益最大。rt-PA溶栓治疗脑卒中的获益是风险的10倍，每治疗100个患者，32个获益，3个转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)。基于2个NINDS-rtPA试验结果绘制的联合转归分析图

3、，以一组100例患者为单位，绘制rt-PA治疗对每位患者转归的影响，以直观表现接受rt-PA治疗的净获益。 2010年中国缺血性脑卒中指南推荐 对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐) 。 对缺血性脑卒中发病3小时内(级推荐，A级证据)和3-4.5小时(级推荐，B级证据)的患者，应根据适应症严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。 发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rt-PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者(级推荐，B级证据) 。2013年美国AHA/ASA急性缺血性卒中的早期治疗指南推荐 1. 建议给能在

4、缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉 rtPA 治疗（0.9mg/kg， 最大剂量 90mg）（I 类，证据水平 A）。医生应当按照NINDS临床试验中使用的方案中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。使用标准的观察和治疗患者方法（与之前指南相同）。 2. 适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在 60 分钟内（I 类，证据水平 A）。（新建议） 3. 建议给予适合且能在卒中后34.5小时之间用药的患者以静脉 rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量 90mg）（I类，证据水平B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与 3 小时

5、时间窗治疗 相似，加上以下排除标准：患者年龄80 岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如 何、基线 NIHSS 评分25、影像显示缺血损伤累及超过 1/3 的大脑中动脉供血区，或既有 卒中史又有糖尿病史。（对 2009 年静脉 rtPA 指南有修订） 4. 如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉 rtPA 治疗前，医生应当评价血压的稳定性（类，证据水平B）。（与以前的指南相同） 。 5. 患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性 水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I 类，证据水平 B）。（对以前的指南有修订） 6. 卒中起病时有

6、痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不 是发作后现象，静脉 rtPA 是合理的。（IIa 类，证据水平 C）。（与以前的指南相同） 7. 超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（b 类，证据水平 B）。（新建议） 8. 静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其 他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（b 类，证据水平 B）。（对以前指南有修订） 9. 那些能在卒中后 34.5 小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉 rtPA 的有效性尚不确定（IIb 类，证据水平 C），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患

7、 者年龄80 岁；（2）口服抗凝剂，即使 INR1.7；（3）基线 NIHSS25；（4）既有卒中史 又有糖尿病史。（对 2009 年静脉 rtPA 指南有修订） 10. 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、 近 3 个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（b 类，证据水平 C）。这些情况需要进一步研究。（新建议） 11. 不建议静脉链激酶治疗卒中（III 类，证据水平 A）。（对以前的指南有修订） 12. 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a 抑制剂的患者，使用静脉 rtPA 可能有害， 不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如

8、 aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT 或恰当的直 接因子a 活性测定结果为正常；或患者未用这些药物2 天（假设肾代谢功能正常）。动脉 rtPA 溶栓时同样应考虑这些问题（ 类，证据水平 C）。（新建议）需要进一步研究。 由此可见，rt-PA治疗是改善卒中患者结局的关键，国内外发表的急性缺血性卒中临床指南均强调在时间窗内给予静脉rt-PA溶栓是最有效的治疗方式，但由于溶栓意识匮乏、院前或院内延误等原因，许多急性卒中患者得不到rt-PA治疗或无法获得规范的溶栓治疗，在卒中症状发生后越早使用rt-PA溶栓治疗，其恢复良好神经功能的可能性越大，增加治疗机会、改善卒中预后的重要措施就是在患者入院

9、后尽早启动rt-PA溶栓治疗，即缩短从入院到接受rt-PA治疗的时间(Door-to-Needle Time, DNT)。时间就是大脑，目前我们的DNT目标是从卒中发病到静脉rt-PA 3小时或 4.5小时，从入院到静脉rt-PA 60分钟。我国现状与国外溶栓绿色通道经验 RACE研究（中国急性卒中溶栓现状分析）是王拥军教授在“十一五”期间做的研究，登记了一百多家进行溶栓的医院的资料，RACE中所有急性脑血管事件患者有22,490例，其中确诊为急性缺血性脑卒中的患者14,829(65.9)例，而真正接受溶栓的患者只有189例，显示我国只有1.3的急性缺血性卒中患者接受静脉rt-PA溶栓治疗。是

10、什么原因导致患者不能接受有效的治疗呢？首先，主要是发病至到达急诊的时间（DNT）导致的，患者不能在有效的时间内到达急诊接受诊疗，研究显示只有在3小时治疗窗内越早送到医院的患者更有机会接受rt-PA溶栓治疗；其次，和患者的收入也有关系，有些费用未纳入医保，因此也成为制约患者溶栓的因素；此外，患者的教育程度也是影响有效治疗的因素。通过卒中登记数据库比较，我国DNT明显长于其他国家，达到115分钟。通过进一步分析，发现我国DNT主要延误在从影像检查到溶栓时间。科室与科室之间的衔接不是特别通畅，因此，医生拿到影像结果的时间过长，而导致溶栓不及时。如表1所示，我国从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或

11、加拿大。 在卒中治疗的关键绩效指标中，溶栓治疗的中美差距最大，从GWTG-卒中项目和中国卒中国家登记数据库资料进行对比分析得出，发病后2小时静脉溶栓的比例美国：中国为70：9.4。 美国GWTG项目数据库显示，从2005-2009年的数据分析，DNT60min的患者比例变化不大，调整后发现，DNT每减少15分钟，在院死亡减少5，做好此方面的工作对患者的生存尤为重要。 丰田公司创建了一种精益（LEAN）管理模式，按照生产过程需要的组分，组建生产团队，根据生产流程中每一个环节的当前状态及理想状态，建立生产过程的标准体系，明确各部分的责任和标准，最终达到提高生产效率的目的。根据这种精益管理方法，Ba

12、rnes-Jewish医院进行了实践，评估从患者入院到输注溶栓药物过程中涉及的各个环节，建立多学科团队，评估各环节的现状，分析对结果影响最大的环节以及容易解决的问题，明确确定需要优先解决的问题，建立提高效率的解决方案，评估最终效果，实践显示，应用精益管理方法可以提高DNT时间。DNT过程中有3个主要问题，团队人员经过研究提出了相应的解决方案，结果如下： 1.60分钟内需要完成相当数量的工作：明确人员职责，各部门工作平行进行 2.低效率流程：简化流程，EMS和ED医生直接将患者送至CT室，在患者进行CT检查的同时，EMS医生向ED医生汇报病史，并尽量完成神经学体征检查，抽血，建立静脉通道的工作，

13、CT检查完成后将患者送回病房。 3.实验室检查花费过多时间：2010年血小板、INR(PT/PTT)、血糖测定的测定需要33分钟才能得到结果，根据这种情况，进行POC（Point-of-Care）床旁检测INR、血糖和血小板计数有利于缩短时间。 实践显示，将丰田管理方法应用于卒中治疗明显缩短DNT时间。来自欧洲的范例也显示缩短DNT时间的理想卒中治疗系统 ：在赫尔辛基大学中心医院（HUCH），半球缺血性卒中患者的平均DNT为20分钟，基底动脉阻塞性卒中患者的平均DNT为28分钟； 每年就诊于HUCH卒中单元的1150例缺血性卒中患者，约1/3接受溶栓治疗；虽然有近50的患者为适应症以外接受的溶

14、栓治疗，但他们都能从溶栓治疗中获益。 建立快速、流畅、高效的卒中急救链 就像4x100米接力，坚固卒中急救链需要重点强化最薄弱环节，顺利、友好的合作，动机明确一致，持续培训和教育，以及所有成员的反馈能使得急救链更加坚固。其中，关键路径和书面指南是急救链的基本特征。在病人分类中添加“STROKE”标签有助于加快卒中患者院前和院内的处理与诊治： 1. 急救中心112/911识别可疑卒中病人并分配最近的具有“STROKE”标签的救护车前去 2. 运转期间急救人员能够识别和治疗卒中病人，确定重要生命体征，测量血糖，建立静脉通路，输入造影剂以便可能需要急诊行影像学检查 3. 急救人员提前给急诊中心报告病

15、人的状态重点加固“薄弱环节”:EMS和ER是缩短DNT的关键 进行EMS的卒中教育并给予反馈，对急救电话中心进行快速分派的培训(FAST)，“STROKE”标签优先分配，仅次于心脏骤停的优先级，进行急救人员培训(FAST)，急救系统的反馈。当急诊中心医生接到EMS人员的事先通知后，要电话询问目击者，通知调动卒中团队，预约实验室和CT/MRI检查，确定CT检查的优先权，确保在病人到达后能够马上行CT检查，同时，调出病人的电子病历并核查病人病史、合并疾病及治疗情况。“联合行动” 缩短DNT时间 联合行动可以缩短DNT时间，病人从救护车直接运送至CT检查床，而非急诊室；病人躺在CT检查床时，卒中医生

16、评估病人；病人躺在CT检查床时，实验室技术员采血样，立即检查INR；卒中医生直接判读CTA结果，很少需要咨询神经放射科医生；确定适合溶栓的病人虽然仍在CT检查床上，卒中医生就可开始准备tPA，开始tPA静脉输注。天坛医院急救绿色通道经验分享 急性卒中团队 临床工作的不匹配呼吁团队工作、流程管理。北京天坛医院卒中急救的诊治涉及到一系列互相协作的医疗团队。包括分诊护士、急诊值班医生、责任护士、影像科（CT、MRI）医生、卒中小组（神内、神经介入、神外）、急诊化验室、急诊药房、急诊住院处、导管室人员、病区主任、病区护士、信息中心以及科室质控、监督委员会等。书面治疗规程 卒中急救的关键要素要有书面治疗

17、规程，包括急诊绿色通道工作流程图、绿色通道相关人员职责、急诊初筛知情同意书、急诊绿色通道mCT/MRI临时报告、溶栓知情同意书、ITAIS知情同意书、rtPA动脉溶栓操作规程、rtPA静脉溶栓操作规程、急诊多模式影像操作规程、责任护士的操作规程、ITAIS试验病例报告表（CRF）、药物存放规程以用卒中/溶栓登记数据库。 急诊绿色通道工作流程见图1可疑急性卒中患者在8h内经过绿色通道初筛(初筛标准：8h；1880岁；无昏迷；非外伤；无出/凝血疾病等；无严重肾功能不全；无心脏起搏器；无不能控制的严重躁动；)，急诊一线医生完成急诊首诊病历路径，签mCT签字单及造影剂签字单，开放肘静脉通道（IV 0.

18、9 NS），留置单腔套管针) ，化验血常规+血型 +凝血象 ，急诊检查生化（ 血糖+肾功能+电解质） 预留2管血标本 ，预约心电图通知急诊研究生。急诊研究生带患者去CT室，通知二线医生并完成路径内容，同时，处理急诊血标本，完成急诊多模式CT检查。 急诊二线协助完成多模式CT检查，首先常规CT平扫，小于2小时的脑梗死进行普通CT平扫指导溶栓，2-8h的脑梗死和小于6h的脑出血继续CTP及 CTA检查，其他情况返回急诊，继续CTP及 CTA检查，急诊二线进行临床（NIHSS评分）及影像评估，并完成绿色通道路径二线医生部分并签名。脑梗死不符合溶栓标准或拒绝溶栓者返回急诊，符合溶栓标准且同意溶栓者，0

19、-3h内进行 急性缺血性卒中溶栓登记研究（TRAIS）.，3-9h进行多模式影像指导的急性缺血性卒中溶栓试验/III（ITAIS-/III），随后急诊二线将病人收入溶栓；脑出血患者入组HELP，不符合者返回急诊经内科急诊一线医生，神经内科急诊研究生，神经内科急诊二线医生各司其职。 整合急诊室反应系统 卒中急救的关键要素是整合急诊科，神经内科，神经外科，影像科以及介入科，检验科和心内科资源，利用书面工具，通过溶栓例会，卒中质控例会等把握质量控制过程。 小结 卒中急救流程要稳定病人的生命体征，迅速有效地诊断卒中, 初步确定卒中分型及可能的发病机制，利用辅助检查和临床表现决定最佳的治疗策略评价并预防卒中恶化、复发和并发症。