graves眼病的诊治进展课件

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1、Graves眼病的诊断和治疗 Graves眼病（GO）的命名Graves眼病或眼眶病（GO）甲状腺相关眼病或眼眶病（TAO）Thyroid-associated ophthalmopathy or orbitopathy甲状腺眼病（thyroid eye disease）过去称浸润性突眼Graves眼病与甲状腺功能甲状腺功能正常（少数以后出现甲功异常，占5-10%）甲状腺功能亢进（约60%左右）甲状腺功能低下（5-10%）Graves眼病在眼病在Graves病中的发病率病中的发病率%Gravs病患者病患者TAOTAO发病率发病率-年龄与性别关系年龄与性别关系Graves病病 女：男女：男 2.

2、57:1（常用（常用4：1）年龄年龄 20岁岁40岁多见岁多见TAO 女：男女：男 1.82.5：1 男性患者倾向年龄大和病情严重男性患者倾向年龄大和病情严重 年龄：年龄：4050岁多见岁多见 GO发生发展的危险因素发生发展的危险因素基因基因性别性别年龄年龄吸烟吸烟甲亢甲亢/甲减甲减放射线碘放射线碘 细胞免疫途径细胞免疫途径识别识别分泌分泌释放释放刺激刺激转化转化？吸烟能与吸烟能与IL-1协同作用协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成刺激眼眶组织的脂肪生成危危 险险 因因 素素性别性别 TAO TAO好发于女性，但男性更能进展到严重状态好发于女性，但男性更能进展到严重状态治疗方案治疗方案 放射碘治疗会

3、加重放射碘治疗会加重TAOTAO的程度的程度TSHRTSHR抗体水平抗体水平 严重性及活动性与抗体水平有关严重性及活动性与抗体水平有关遗传、药物、逐渐增长的年龄及压力遗传、药物、逐渐增长的年龄及压力眼球运动障碍眼球运动障碍角膜外露角膜外露软组织炎症软组织炎症视神经损伤视神经损伤突眼突眼眼睑挛缩眼睑挛缩Graves眼病的诊断是不是 1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准是否活动 2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）严重程度 2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准 分级 定义

4、英文缩写 0 无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征 O only signs 2 软组织受累 S soft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 视力丧失 S sight lossGraves眼病分级标准（ATA）NO SPECS 分级 定义 英文缩写 0 无体征或症状 N no signs or symptoms 1 仅有体征 O only signs 2 软组织受累 S so

5、ft-tissue involvement 3 眼球前突 P proptosis 4 眼外肌受累 E extraocular muscle involvement 5 角膜受累 C corneal involvement 6 视力丧失 S sight lossGraves眼病分级标准（ATA）NO SPECSGraves眼病的体征与症状眼病的体征与症状患者患者(%)体征体征眼睑挛缩眼睑挛缩91突眼突眼62眼外肌功能障碍眼外肌功能障碍43视神经损伤视神经损伤 6症状症状眼痛眼痛30流泪流泪23复视复视19畏光畏光18视力模糊视力模糊 8视力下降视力下降 2GO？Yes or No 需达到3级以上

6、可以诊断为GO NO SPECT 不是所有的GO 病程都是 由0级向6级顺序典型发展 X评价GO活动性的指标CAS病程超声检查：提示炎症或纤维化MRI:T2信号增强奥曲肽扫描血清/尿标志物：GAGs(glycosaminoglycans)为长链多糖复合物，可作为GO活动性的指标EUGOGO推荐的推荐的GO严重度的分级严重度的分级(IV,C)威胁视力威胁视力GO甲状腺疾病相关的视神经病甲状腺疾病相关的视神经病(DON)和和/或角膜损伤，立即干预治疗是很或角膜损伤，立即干预治疗是很有必要的。有必要的。中重度中重度GOGO尚未影响视力，但是对尚未影响视力，但是对QoL有很有很大影响，以评估外科手术或

7、免疫抑大影响，以评估外科手术或免疫抑制治疗的风险制治疗的风险轻度轻度 GOGO 对对QoL影响很小，无法充分证实影响很小，无法充分证实外科手术治疗或免疫抑制治疗风险外科手术治疗或免疫抑制治疗风险的必要性的必要性Graves眼病的严重程度评估级别 表现治疗威胁视力角膜受损立即治疗中重度眼睑挛缩2mm,中或重度软组织受累眼球突出3mm(同种族同性别正常人群)间断或持续性复视活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治疗轻 度轻度眼睑挛缩2mm轻度软组织受累眼球突出3mm 暂时性或无复视 角膜暴露症状对润眼剂有效不需免疫抑制剂或手术治疗Graves眼病的严重程度评估级别 表现治疗威胁视力角膜受损立即治疗中重

8、度眼睑挛缩2mm,中或重度软组织受累眼球突出3mm(同种族同性别正常人群)间断或持续性复视活动期：免疫抑制治疗非活动期：手术治疗轻 度轻度眼睑挛缩2mm轻度软组织受累眼球突出5 nmol/L；治疗前活动性GO；治疗后TSH升高 GO恶化率（%）维持甲状腺功能正常EUGOGO 关于甲状腺功能和关于甲状腺功能和GO的推荐的推荐 EUGOGO 关于甲状腺功能和关于甲状腺功能和GO的推荐的推荐 治疗时机病情的轻重和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标Bartley观察120名患者，89%的患者病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法轻度GO的治疗“观察”策略是否适当？GO是一种自限性疾

9、病眼局部治疗通常有效轻度GO使用糖皮质激素弊大于利缺乏副作用轻微而有效的治疗方法大多数轻微GO患者对自身生活质量满意威胁视力威胁视力GO(DON)的治疗的治疗 糖皮质激素糖皮质激素(GCs)治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗治疗DON有效的有效的 方法方法(III,B)静脉糖皮质激素静脉糖皮质激素(iv GCs)是治疗是治疗DON的一线用药的一线用药(III,B)如果糖皮质激素治疗如果糖皮质激素治疗1-2周后效果欠佳，或出现了明显的周后效果欠佳，或出现了明显的副作用，应及时行眶内减压手术副作用，应及时行眶内减压手术(IV,C)糖皮质激素治疗与减压手术均应在

10、专科治疗中心由专业人糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员进行员进行(IV,C)中重度中重度GO的治疗的治疗 已确立的治疗方法已确立的治疗方法 糖皮质激素糖皮质激素 眶部放射线治疗眶部放射线治疗 糖皮质激素联合眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗 非公认的治疗方法非公认的治疗方法 环孢菌素环孢菌素 免疫球蛋白静点免疫球蛋白静点 生长抑素类似物生长抑素类似物 抗氧化剂抗氧化剂 细胞抑制因子细胞抑制因子 利妥昔单抗利妥昔单抗糖皮质激素治疗原 理免疫抑制作用非特异抗炎作用抑制成纤维细胞分泌GAG，抑制GAG合成干扰T/B 细胞作用减少炎症局部中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的募集抑

11、制免疫活性细胞、细胞介质释放不同GC给药方法的疗效 方法（时间）病例数 有效病例数（率）口服用药 （195896）212 133（63%）甲强龙冲击（198798）157 121（77%）球后注射 （196687）（25%）有效率:球后注射低于全身用药；口服低于静脉用药口服与静脉糖皮质激素治疗疗效的比较口服与静脉糖皮质激素治疗疗效的比较N.of patients口服与静点糖皮质激素治疗的比较口服与静点糖皮质激素治疗的比较%糖皮质激素的治疗剂量口服：泼尼松4080mg/d，分次口服，持续24周。然后每24周减量2.510mg。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续312个月静

12、脉：甲泼尼龙5001000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日1次，连用3次。总剂量不超过4.56.0g静脉糖皮质激素治疗广泛应用不同研究中GC累积剂量为1-21g醋酸甲强龙大剂量冲击疗法（0.5-1g/日）炎性症状和视神经受累能得到满意疗效 眼外肌受累和突眼没有取得理想疗效重度GO的疗效好于轻度GO，尤治疗前TRAb（+）者 在长期治疗的患者中，出现Cushing面容，糖尿病，忧郁，慢性病的复发，感染，高血压，低钾血症，骨质疏松，体重增加，胃溃疡，多毛，白内障等。严重者发生股骨头坏死、严重肝细胞坏死糖皮质激素治疗副作用使用前签署知情同意书！糖皮质激素治疗小结GC适用于活动期的患者，可改善视神经

13、损伤，阻止适用于活动期的患者，可改善视神经损伤，阻止软组织的炎症反应，改善尚未纤维化的眼外肌的运软组织的炎症反应，改善尚未纤维化的眼外肌的运动功能，但并不能明显改善眼球突出的症状，早期动功能，但并不能明显改善眼球突出的症状，早期治疗效果明显提示疾病预后良好治疗效果明显提示疾病预后良好GC静脉给药效果优于口服；口服用药优于局部用药静脉给药效果优于口服；口服用药优于局部用药GC应用应在医生的严密监控下，利于观察疗效，及应用应在医生的严密监控下，利于观察疗效，及时发现并发症，预防不恰当的停药或减量引起的时发现并发症，预防不恰当的停药或减量引起的GO的复发的复发中到重度GO的治疗（活动期）甲泼尼龙一个

14、疗程累积剂量不超过8克大剂量GC静脉注射治疗的患者，首先应排除肝功障碍，消化性溃疡史，糖尿病，泌尿系感染，青光眼，并监测副作用长期（3月）口服GC（每日用量5mg泼尼松或等当量其他GC）的患者或静脉使用GC的患者，建议服用双磷酸盐类活动期患者如伴有复视或眼动障碍可考虑眶部放射治疗。低累计剂量10Gy与20Gy相比同样有效，但耐受性更好。不推荐累积剂量20Gy的眶部放疗手术治疗GO的时机和顺序先后顺序：眶减压术、斜视手术、眼睑延长术、眼袋/去皱术眼部美容手术应在GO稳定至少6个月进行前面手术的副作用可能影响后续手术的效果DON的治疗GC和眼眶减压术被证明是对DON有效的方法大剂量的GC可作为DO

15、N的一线治疗方案经GC12周治疗后，如果无效果或效果低微，或出现类固醇显著副作用，可以施行眼眶减压术如果有DON或者角膜损伤的患者不能耐受GC治疗，应尽快施行眼眶减压术治疗治疗GO的新疗法的新疗法靶目标靶目标药物药物T-淋巴细胞淋巴细胞CD3 MAb,CD52 Mab(阿仑珠单抗阿仑珠单抗)CTLA-4 抗原抗原CTLA-4 Ig(阿巴他塞阿巴他塞)Blockade of adipogenesisPPARg 拮抗剂拮抗剂细胞白介素细胞白介素-6anti-IL-6 Ab(MRA)细胞白介素细胞白介素-1IL-1 受体拮抗剂受体拮抗剂(阿那白滞素阿那白滞素)肿瘤细胞坏死因子肿瘤细胞坏死因子-a英夫利昔单抗英夫利昔单抗,阿达木单抗阿达木单抗,依那西普依那西普B-淋巴细胞淋巴细胞CD20 Mab(利妥昔单抗利妥昔单抗)生长抑素受体生长抑素受体生长抑素类似物生长抑素类似物IGF-1 受体受体,TSH 受体受体?生长抑素类似物生长抑素类似物?甲状腺全切甲状腺全切?氧化损伤氧化损伤抗氧化剂抗氧化剂甲状腺全切甲状腺全切 原理原理:去除自身反应T淋巴细胞与相关抗原对GO治疗有益 缺点缺点:虽然甲状腺切除GO还可能会继续进展 目前研究状态目前研究状态:目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究谢 谢！