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1、肺隔离术双腔管与封堵器的选择池州市人民医院麻醉科周孟虎 包明胜胸内手术常需要进行肺隔离术（separation of the two lungs ） ，麻醉通常采用双腔支气管导管（DLT）或支气管封堵器（BB）在气管隆突或支气管水平将两侧通气径路分隔开， 其目的旨在保护健侧肺、 支气管或肺叶免受污染， 同时有利于手术术野暴露。 其中在气管隆突水平的隔离是指单肺通气（one-lung ventilation ， OLV） ；而在支气管水平的隔离是指肺隔离术（ separation of the two lungs ），它除了 OLV ，还包括肺叶与肺段隔离。因此，肺隔离术不仅仅单指OLV 。而临
2、床如何选择合适的器具达到理想的隔离效果， 使手术满意、 病人安全则是麻醉医生需要慎重考虑的问题。 本文将二种肺隔离方法进行对比观察以期对临床选择提出参考。一、资料与方法1.1 一般资料 本组抽取我院近五年来（ 2011 、 1-2016 、 4 ）实施肺隔离术的胸外科手术病例 60 例（近 3 年主要是封堵管），全部病例均由二位高年资麻醉医师操作以减少技术层面上的误差。 其中男性44例，女性16例，年龄3066岁，体重5075 kg , ASA I -II级，无心、脑、肾等重要脏器功能不全，剔除高龄、消瘦和肥胖病例。分为 2 组：双腔支气管导管组（简称 DLT 组）与支气管封堵器组（简称BB组
3、），每组各30例。所有病例均行采用全凭静脉复合全麻。2组性别、年龄、疾病种类经检验差异无统计学意义（P0.05）般病例资料如表1：分组例数食道癌肺癌胸腺瘤胸腔镜VATSDLT组30141123B B组301210351.2 方法 患者入室，监测ECG、BP、SPO2,后期病例行右锁 骨下或颈内静脉置管，少数病例行模动脉穿刺监测直接动脉压。咪噪安定、异丙酚或依托咪酯、芬太尼、罗库澳镂或顺式阿曲库镂常规诱 导。二组分别选择3539 F的Rober-shaw 双腔支气管导管和外径 封堵器（杭州坦钳），DLT插管成功后先使用双肺呼吸音听诊法调整 并确定隔离良好，同时以纤维支气管镜（FOB）进一步明确定
4、位，改变 体位后再次用FOB检查并调整。BB组先插入7.5-8.5F气管导管， 再将前段充分润滑的封堵器对准手术侧徐徐推进，有通过感时再前行5cm左右。如果前行的封堵器在导管内遇到助力，可能是封堵器前 端插入单腔管前端侧孔，此时将封堵器退出1-2cm ,稍作旋转再继续插入，待封堵器通过导管前端后立即还原方向推进即可。同样先以双肺呼吸音听诊法确定，右侧封堵时主要听诊右肺上叶呼吸音，基本到位后再以纤维支气管镜（FOB）进一步明确定位，以看到支气管入口处充气后的封堵器蓝色套囊边缘为准。 二组插管完成均通过观察气道 压、SPO2、PetCO2以及血气分析来进一步确定肺隔离是否完善。 封堵器组侧卧位手术
5、开始即行支气管封堵并连接吸引器给肺萎陷以 足够的时间。术中以丙泊酚、瑞芬太尼和顺式阿曲库镂维持麻醉； 使用英国攀 龙麻醉机行机械通气，单肺潮气量 68 ml/kg ,呼吸频率14-20次 /min ,吸呼比1 ： 2。术中全程监测TV、PetCO2、及气道压（Paw）。1.3 统计学处理 采用SPSS14统计软件进行分析，计量资料用 均数士标准差（x 士s）表示，用t检验，计数资料用百分率（%）表示用x 2检验，P 0.05为差异有统计学意义。具体封堵情况统计结果如表2:分组例数满思不满思隔离失败插管失败插管时间DLT组3016932(9 3.4)B B组3024*5*1#0#(5 2.6)
6、* P0.01 ; #P0.05效果判断：1、隔离满意：即成功实施单肺通气的标准：双腔 管或封堵管的位置理想；、肺完全萎陷；、单肺实行有效的通气；、有效限制血液或分泌物对流；、能保证满意的通气和氧合。2、隔离不满意：导管位置不理想、肺萎陷不完全、不能较长时间保证满意的通气和氧合，需要间断双肺通气。但是勉强能够完成手术。3、隔离失败：肺几乎不能萎陷或者不能保证满意的通气和氧合，血氧饱 和度持续下降，难以完成手术，不得不改单腔管或放弃胸腔镜。 4 、插管失败：双腔管插管不成功。 5 、插管时间：从喉镜暴露开始到确定隔离完善。结果 从统计看出，封堵器的满意率明显高于双腔管（P0.01 ）; 隔离不满
7、意率封堵器也明显低于双腔管（P0.01）,这也是封堵管 在临床得到青睐的原因。隔离失败率封堵器组低于双腔管（P 0.05 ）; 双腔管插管失败的 2 例， 当时我们还尚未开展封堵管， 其中一例为困 难气道，另一例术前诊断为支气管扩张，肺、支气管发育不良，经多次尝试 37# 、 35# 、 32# 双腔管均不能插入。而封堵器组则没有插管失败病例。插管时间双腔管组明显长于封堵器组（PC0.01 ）。讨论双腔管是临床需要实施肺隔离术的传统麻醉方法，而支气管封堵器则是近些年在临床逐步兴起的新技术。 它基本涵盖了双腔管的各种适应症， 同时也能完成双腔管不能完成的病例。 譬如需要选择性地实施肺叶甚至肺段支
8、气管阻塞时； 需行肺隔离术的困难气道患者； 一些经鼻气管插管后或气道造口术后需行肺隔离的患者； 需行肺隔离的气道狭窄患者等等。 同时封堵器具有操作相对简便、 隔离到位率高等独特的优势，从麻醉角度来讲大有取而代之的趋势。然而， 封堵器也存在一定的不足和局限性， 它需要将阻塞管沿着气管导管放置到术侧支气管内； 肺萎陷过程肺内气体需经内径纤细的阻塞管管腔溢出， 肺萎陷速度慢且不完全； 同时术侧肺内分泌物难以经封堵器管腔排出等等。因此，有些患者并不适宜支气管封堵器，如术前有较多且粘稠的痰液；活动性肺内出血；肺脓疡；左侧中央型肺癌； 拟阻塞的支气管粘膜甚至肌层损伤； 拟阻塞的支气管处于手术范围（如支气管
9、袖状切除术、一侧全肺切除或肺移植术） ；严重肺气肿；肺弹性回缩力明显下降的患者等等。 本资料中封堵器组失败或封堵不全的病例大多属于此类。体会 虽然肺隔离术日趋成熟，然而无论是双腔管抑或是封堵器都有不甚满意的病例， 存在着一些明确的弊端和潜在的风险， 是麻醉医生较为棘手、胸外科医生极为关注的问题。包括器具选择不当、插管技术不到位、肺隔离不良、肺萎陷不满意、低氧血症、严重呼酸甚至放弃肺隔离术等等， 不仅影响了手术的顺利进行甚至威胁到病人的生命安全。 我们早期发生过3 例食道癌手术病人围术期严重呼吸循环衰竭，其中二例死亡，就与此密切相关。因此，手术前必须充分了解病史，并根据具体病例、临床症状和手术要求，选择合适的肺隔离技术； 发现上述相关病例宜选择双腔管较为妥当。 使用双腔管时应选择合适的型号， 过粗不能插入过细封堵不良； 过深过浅都不能获得满意的效果。理想的效果仍以术野安静、隔离完善、氧供充分以及 CO2排除顺畅为好，一旦出现不可调整的病例不要优柔寡断，甚至一味地迁就外科医生，必须当机立断改双腔通气或更换单腔管，把患者生命安全放在首位。
肺隔离术—双腔管与封堵器的选择
