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1、医务人员血液体液职业暴露个案登记表一基本情况姓名性别年龄/工龄/岗位工作单位职务暴露时间暴露地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二暴露方式(一)接触暴露1.皮肤无破损 有破损2.粘膜接触面积cm 23. 接触部位4.暴露量和时间量小暴露时间短量大暴露时间长5.污染物来源(1)血液(2)何种体液(3)其它 :( 二) 针刺或锐器割伤1.何种器械(1)空心针(2)实心针(3)其它器械 :2. 损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危伤口较深、器皿上可见血液高危3. 污染物来源(1)血液(2)含血体液 :(3)其它 :（三）其它方式致伤方式抓伤咬伤 其它破损、出血有无三暴露源严重程度1.
2、 血液2.何种体液 :( 一 )3.其它 :4.病毒含量 :滴度低滴度高实验室标本5. 其它情况 :患者编号性 别年 龄确 诊 时间( 二 )无症状 HIV 感染者 有症状，但不同于艾患者病情滋病艾滋病期 .来源于患者病毒载量CD4细胞计数备注：四暴露后紧急处理1.清水冲洗2.是否用肥皂是否3.是否挤出损伤处血液 :是 否(一)皮肤4.消毒药物 :5.冲洗时间 :min1.生理盐水2.清水(二)粘膜3.其它液体 :4.冲洗时间 :min备注：五评估( 一) 暴露级别(1)1 级暴露(2)2级暴露(3)3 级暴露( 二 ) 暴露源头严重程(1) 轻度(2) 重度(3) 不明度评估人 :六暴露后预防性治疗方案1. 是否需要预防性用药是否(1)2.用何种药物及用量(2)(3)3.开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用 , 修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七症状暴露后4 周内是否出现急性HIV 感染症状是否何种症状持续时间备注：八 HIV 血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九结论1. 暴露后未感染HIV2. 暴露后感染HIV备注：填表单位_填 表 人 _审 核 人 _填表时间_联系电话_
医务人员职业暴露个案登记表
