最全心电图学习资料

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1、全面心电图?确诊（有肯定价值）：各种心律失常、传导障碍确诊（有肯定价值）：各种心律失常、传导障碍 可靠实用：心肌梗死可靠实用：心肌梗死特征性特征性ECGECG改变和演变改变和演变 有助诊断：房室肥大、心肌受损和心肌缺血、药物和有助诊断：房室肥大、心肌受损和心肌缺血、药物和电解质紊乱等电解质紊乱等 监测：外科手术、麻醉、心导管检查、航天、登山运监测：外科手术、麻醉、心导管检查、航天、登山运动员的心脏情况动员的心脏情况 监护：危重病人的心脏变化监护：危重病人的心脏变化心电图的临床应用心电图的临床应用心电图心电图检查常见临床问题检查常见临床问题l时机时机l判读判读l印证印证临床常见病例临床常见病例房

2、室肥大房室肥大心肌缺血心肌缺血心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常Background Review单个心肌细胞的电活动静息状态除极过程复极过程静息状态一、心电图产生原理一、心电图产生原理 单细胞除极单细胞除极 除极方向除极方向-+AC除极方向背 离检测电极先对向后背向电极除极方向对除极方向对向检测电极向检测电极B 心肌细胞数量、心肌厚度（正比）心肌细胞数量、心肌厚度（正比）体表采集心脏电位强度的影响因素体表采集心脏电位强度的影响因素 探查电极与心肌细胞之间的距离（反探查电极与心肌细胞之间的距离（反比）比）肥胖 探查电极方位与心肌除极方向的夹角探查电极方位与心肌除极方向的夹角除极方向+心脏的特殊传

3、导系统心脏的特殊传导系统窦房结结间束房室结希氏束右束支左束支浦肯野纤维网二、心电图各波段的组成和命名二、心电图各波段的组成和命名P波最早出现的幅度较小的钝圆形波（心房除极波）Q波R波S波QRS波群幅度最大的波群（心室除极波）T波QRS波之后振幅较大的钝圆形波（心室快速复极）PR间期PR段PR(PQ)段:P波终末至QSR波起始PR间期:P波起始至QSR波起始ST段QRS终末至T波起始（心室缓慢复极）QT间期QRS起始至T波终末（心室除极到复极）心电图常规心电图常规1212导联体系导联体系肢体导联（额面）肢体导联（额面）胸导联（横面）胸导联（横面）标标准准导导联联加加压压单单极极肢肢体体导导联联常

4、规12导联体系 肢体导联 红 黄 绿 黒 胸导联红 绿 黄 褐 黒 紫肢体导联标准导联（双极导联）I：左手-右手II：左脚-右手III：左脚-左手+-I IIIIIIIIIII肢体导联加压单极肢体导联avR：右手avL：左手avF：左脚+-+-+-avRavRavLavLavFavFavRavLavFIIIIII0肢体导联的导联轴与额面六轴系统肢体导联的导联轴与额面六轴系统-30avL-150avR0+180+120IIIavF+90II+60+以左侧为以左侧为0，顺钟向角度为正顺钟向角度为正勇往直前勇往直前 天天向上天天向上胸 导 联胸导联的导联轴V1V1V2V2V3V3V4V4V5V5V6

5、V6横面六轴系统附加导联后壁导联后壁导联 V7:左腋后线V4水平处 V8:左肩胛骨线V4水平处 V9:左脊旁线V4水平处右心导联（右胸部与右心导联（右胸部与V3-V6V3-V6对称处对称处）V3R3R:V1和V4R连线中点 V4R:右锁骨中线与第5肋间交界处 V5R:右腋前线与第5肋间交界处 V6R:右腋中线与第5肋间交界处正常心电图正常心电图心电图测量心电图测量当走纸速度为25mm/s时，两条纵线间的距离表示0.04s标准电压1mV=10mm时，两条横线间的距离表示0.1mV时间小方格1mm2振幅心率的测量60RR(或)PP间期(s)=心率 如：600.8=75次/分心律明显不齐时,采取数个

6、心动周期的平均值测算IIII电轴正常电轴右偏电轴左偏目测法：最简单目测I和III导联QRS波群的主波方向“左偏三(III)下，右偏一(I)下”2.2.测定方法测定方法自心尖部朝心底部方向观察，心脏可循其本身长轴转位正常时V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形正常位顺钟向转位逆钟向转位（五）心脏循长轴转位（五）心脏循长轴转位 从V1到V6，R波逐渐增大，S波逐渐减小，R/S增大V1V2V3V4V5V6RRRRRSSSRSSS正常人胸导联的波形正常人胸导联的波形V4 4左心室肥大正常人亦可右心室肥大正常人亦可心脏转位的判断V3 3正常V5 5V6 6顺钟向转位V1 1V2 2逆钟向转位

7、R=S时钟表盘时钟表盘R/S=1从心尖向心底部观察从心尖向心底部观察 慢性阻塞性肺病心电图慢性阻塞性肺病心电图 R/S R/SV1V6V1V611.6 V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波，PtfV1(绝对值)0.04mm.sRARARARALALALALAV1II主要表现为心房除极时间延长左房肥大心电图IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3心电图诊断心房肥大需注意 心房内传导阻滞也可出现P波双峰和P波时间0.12s，应与左房肥大鉴别 “肺型P波”和“二尖瓣型P波”并非慢性肺心病和二尖瓣疾病所特有，因此不能据此做病因诊断正常心室除极正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征V1 V

8、5一、左室肥大心电图 QRSQRS波群电压增高：波群电压增高：R RV5(V6)V5(V6)2.5mv 2.5mv R RV5V5+S+SV1 V1 4.0mv(4.0mv(男男)或或3.5mv(3.5mv(女女)R RavLavL1.2mv1.2mv；CornellCornell标准标准 可出现额面QRS心电轴左偏 QRS波群时间延长，但一般仍0.12s ST-T改变：ST下移，T波低平、双向或倒置；在S波为主的导联T波直立（左室肥大伴劳损）V1V1 V5V5左室肥大心电图在符合QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断符合条件越多，诊断可靠性越大如仅有QR

9、S电压增高，而无其他任何阳性指标，诊断左室肥大应慎重二、右室肥大心电图 综合向量转向为右心室优势：V1导联R/S1，V5导联R/S1或S波加深，avR导联以R波为主 RV1+SV51.05mv（重症1.2mv），RavR0.5mv 心电轴右偏+90o（重症可+110o）常伴有ST-T改变（右室肥大伴劳损）V1V1 V5V5右室肥大心电图 一般来说，阳性指标愈多，则诊断的可靠性越高 虽然心电图诊断右室肥大的准确性较高，但敏感性较低三、双侧心室肥大 心电图可出现下列情况：大致正常单侧心室肥大心电图双侧心室肥大心电图来自左、右心室肌相反方向的心电向量进行综合时，可能相互抵消而失去特征 同样类型的心电

10、图改变尚可由其他因素所引起 因此诊断心室肥大时，需结合临床资料及其他检查结果，进行综合分析心电图诊断心室肥大的局限性心肌缺血与心肌缺血与ST-TST-T改变改变一、心肌缺血的心电图类型一、心肌缺血的心电图类型（一）缺血型心电图改变（一）缺血型心电图改变（T T波）波）1.1.心内膜下心肌缺血：心内膜下心肌缺血：出现高大的出现高大的T T波波2.2.心外膜下心肌缺血：心外膜下心肌缺血：T T波倒置波倒置（二）损伤型心电图改变（二）损伤型心电图改变(ST(ST段段)1.心内膜下心肌损伤：ST段压低（水平型；下斜型）ST ST段下移的类型与意义段下移的类型与意义1）水平型下移（夹角等于90度）2）下

11、斜型下移（夹角大于90度）两者对诊断心肌缺血有意义3）上斜型下移（夹角小于90度）哪些为心肌缺血的ST段下移？2.心外膜下心肌损伤：ST段抬高（弓背向上型；弓背向下型）二、临床意义二、临床意义l 心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变l 约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，仅于发作时记录到ST-T改变l 约10的冠心病患者在心肌缺血发作时心电图仍可以正常（或仅有轻度ST-T变化）缺血型ST段改变心肌缺血前后ECG的变化l 典型心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移0.1mV）和/或T波倒置l 变异型心绞痛

12、（冠脉痉挛为主）：多引起暂时性ST段抬高，是急性严重心肌缺血表现心肌缺血心肌缺血三、鉴别诊断三、鉴别诊断lST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，在作出心肌缺血或“冠脉供血不足”的诊断之前，须结合临床资料进行鉴别诊断lST-T改变的其他原因：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、脑血管意外；电解质紊乱、药物、自主神经调节障碍；心室肥大、束支阻滞、预激综合征等心肌梗死心肌梗死l心肌梗死(Myocardial Infarction)是冠状动脉在粥样硬化基础上发生闭塞所致，心肌因严重、持久缺血而导致坏死，属于冠心病的严重类型l诊断心肌梗死有三大依据：症状、酶学、心电图；心电图的特征性改变及其演变规

13、律是确定心肌梗死诊断和判断病情的重要依据 冠脉闭塞后，先后出现冠脉闭塞后，先后出现3 3种图形：种图形：l“缺血型缺血型”改变：改变：T T波波（最早出现）（最早出现）l“损伤型损伤型”改变：改变：STST段段l“坏死型坏死型”改变：改变：Q Q波波（一）基本图形及机制（一）基本图形及机制1.“1.“缺血型缺血型”改变：改变：T T波高尖、倒置波高尖、倒置2.“2.“损伤型损伤型”改变：改变：STST段抬高段抬高STST段明显抬高可与段明显抬高可与T T波融合形成波融合形成单向曲线单向曲线0.04s0.04s1/4R1/4R3.“3.“坏死型坏死型”改变：异常改变：异常Q Q波或波或QSQS波

14、波坏死型坏死型Q波或波或QS波发生机制波发生机制急性心肌梗死心电图的特征性改变急性心肌梗死心电图的特征性改变T peakingT peakingST elevationST elevationQ waveQ waveCoronary TCoronary Tnormalnormal（二）心肌梗死的图形演变及分期（二）心肌梗死的图形演变及分期可分为超急性期，急性期，近期，陈旧期可分为超急性期，急性期，近期，陈旧期1.1.超急性期（超急性损伤期）超急性期（超急性损伤期）l时间时间急性心肌梗死发生后数分钟数小时l特点特点 T波高尖（首先出现）ST段斜型抬高（与高耸直立的T波相连）尚未出现异常Q波AMI

15、AMI超急性期超急性期AMIAMI超急性期超急性期2.2.急性期急性期l时间 梗死数小时（或数日）数周l特点 ST段弓背向上抬高，可形成单向曲线R波振幅降低，出现异常Q波或QS波 T波由直立开始倒置，并逐渐加深 坏死型的Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置在AMI急性期内可同时并存AMIAMI急性期急性期3.3.近期（亚急性期）近期（亚急性期）l时间 梗死后数周数月l特点 ST段回落至基线缺血型T波由倒置较深逐渐变浅坏死型Q波持续存在4.4.陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）l时间时间 心肌梗死3-6个月之后或更久l特点特点 ST段和T波恢复正常（或T波趋于恒定不变）坏死型Q波持续存在 近年来

16、，AMI患者早期实施血管再通治疗（溶栓、介入等），已显著缩短整个病程，心电图表现可改变，可不再呈现典型的演变过程溶栓后溶栓后（三）心肌梗死的定位诊断（三）心肌梗死的定位诊断l心肌梗死的部位主要根据坏死型图形（异常Q Q波或波或QSQS波波）出现于哪些导联而作出判断；早期可根据ST-T异常来判断l发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关，因此心电图的定位基本上与病理一致II，III，aVFV1-V3-V5I,aVL,V5,V6V7-V9心电图定位心电图定位l前前 间间 壁：壁：V1V3 l前前 壁：壁：V3、V4（V5）l广泛前壁：广泛前壁：V1V5l下下 壁：壁：、aVFl侧侧 壁：壁

17、：、aVL；V5、V6 l正正 后后 壁：壁：V7V9（V1、V2 R波增高）波增高）l右右 室室：V3RV5R急性高侧壁心肌梗死4.4.心肌梗死的鉴别诊断心肌梗死的鉴别诊断l单纯ST抬高：还可见于急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等l异常Q波：感染、脑血管意外；心脏横位；顺钟向转位、心室肥大、左束支阻滞；预激综合征；心肌病、心肌炎等l仅当异常的Q波、抬高的ST段及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变心律失常心律失常心律失常分类心律失常分类激动激动起源起源异常异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏停搏异位心异位心律律被动性

18、：逸搏与逸搏心律被动性：逸搏与逸搏心律主动性主动性期前收缩期前收缩(早搏早搏)心动过速心动过速扑动与颤动扑动与颤动激动激动传导传导异常异常生理性传导障碍：干扰与脱节生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻病理性传导阻滞滞窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞室内阻滞室内阻滞意外传导意外传导心律失常心律失常传导途径异常：预激综合征传导途径异常：预激综合征1.1.窦性心律的心电图特征窦性心律的心电图特征lP P波规律出现，且激动来自窦房结（即波规律出现，且激动来自窦房结（即P P波在波在I I、II II、aVFaVF、V V4 4VV6 6导联导联直立，在直立，在aVRaVR导联

19、导联倒置）倒置）l静息心率一般为静息心率一般为6010060100次次/分分 lP-RP-R间期间期0.120.12s s，同一导联，同一导联P-PP-P间期差值小于间期差值小于0.10.12s2s2.2.窦性心动过速窦性心动过速l成人窦性心律的频率成人窦性心律的频率100100次次/分分lPRPR间期及间期及QTQT间期相应缩短，可有继发性间期相应缩短，可有继发性ST-TST-T改变改变3.3.窦性心动过缓窦性心动过缓l窦性心律：窦性心律：P P II II等直立，等直立，P PaVRaVR倒置，倒置，PRPR间期间期0.120.12s sl频率频率6060次次/分分 4.4.窦性心律不齐窦

20、性心律不齐l窦性心律的节律不整，在同一导联上窦性心律的节律不整，在同一导联上P-PP-P间期差异大间期差异大于于0.120.12s s，常与窦性心动过缓同时存在，常与窦性心动过缓同时存在l常与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐，多见常与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐，多见 于青少年，一般无临床意义于青少年，一般无临床意义5.5.窦性停搏窦性停搏(窦性静止窦性静止)l在规律的窦性心律中，有时在一段时间内窦房结停止在规律的窦性心律中，有时在一段时间内窦房结停止发放激动发放激动l规则的规则的P-PP-P间距中突然出现间距中突然出现P P波脱落，形成长波脱落，形成长PPPP间距，间距，且长且长P-

21、PP-P间距与正常间距与正常PPPP间距间距不成倍数关系不成倍数关系（注意与窦房（注意与窦房阻滞区别）阻滞区别）l窦性停搏后常出现窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律逸搏或逸搏心律6.6.病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（sick sinus syndromesick sinus syndrome）起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎、起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一心肌病等疾患，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列系列缓慢性心律失常缓慢性心律失常，并，并引起头昏、黑朦、晕厥等引起头昏、黑朦、晕厥等临临床表现床表现，称为病窦综合征。主要的

22、心电图表现：，称为病窦综合征。主要的心电图表现：持续的持续的窦性心动过缓窦性心动过缓，心率，心率500.120.12s s T T波方向多与波方向多与QRSQRS的主波方向相反的主波方向相反 往往为往往为完全性代偿间歇完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性，即期前收缩前后的两个窦性间距等于正常间距等于正常PPPP间距的两倍间距的两倍 单源性单源性室早同一导联内室早形同一导联内室早形态相同态相同 多源性多源性室早同一导联内室早同一导联内室早形态不同，由多形态不同，由多个异位节律点引个异位节律点引起起二联律二联律每个窦性搏动后一个室每个窦性搏动后一个室早，连续早，连续3 3次以上次以上三联律三联

23、律每两个窦性搏动后出现每两个窦性搏动后出现一个室早，连续一个室早，连续3 3次以次以上上成对室早成对室早连续连续2 2个室早个室早短阵室速短阵室速连续连续3个以上室个以上室性早搏性早搏2.2.房性期前收缩房性期前收缩l期前出现异位期前出现异位P P波波，其形态与窦性，其形态与窦性P波不同波不同lP PR R间期间期0.12s0.12s，QRSQRS波一般不变形波一般不变形l大多为大多为不完全性代偿间歇不完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦，即期前收缩前后的两个窦性性P P波的间距小于正常波的间距小于正常PPPP间距的两倍间距的两倍未下传的房性早搏未下传的房性早搏（房早之后无（房早之后无QRS

24、-TQRS-T波）波）房性早搏伴室内差异性传导房性早搏伴室内差异性传导（P P波下传心室引起波下传心室引起QRSQRS波波群增宽变形，多右束支阻滞图形）群增宽变形，多右束支阻滞图形）l期前出现期前出现QRS-TQRS-T波，波，其前无窦性其前无窦性P P波波，QRSQRS形态与窦性下形态与窦性下传者基本相同传者基本相同l出现出现逆行逆行P P 波波（II II、IIIIII、aVFaVF导联倒置，导联倒置，aVRaVR直立），直立），可在可在QRSQRS波群之前（波群之前（PRPR间期间期0.12s0.12s）、）、QRSQRS波群之后波群之后（RP0.20sRP0.120.12s s如能发现

25、如能发现P P波与波与QRSQRS波群无固定关系、波群无固定关系、P P波波频率慢于频率慢于QRSQRS波群（波群（室房分离室房分离），则可确诊），则可确诊偶而心房激动偶而心房激动夺获心室夺获心室或发生或发生室性融合波室性融合波，也支持室速的诊断（重要依据）也支持室速的诊断（重要依据）l心室夺获：心室夺获：在在VTVT期间，偶尔窦房结的激动能完全传期间，偶尔窦房结的激动能完全传导至房室结，并导至房室结，并“夺获夺获”一个一个QRSQRS波，其形态几乎与波，其形态几乎与正常窦性下传的正常窦性下传的QRSQRS波相同波相同l室性融合波：室性融合波：QRSQRS波群形态介于窦性与异位心室搏波群形态介

26、于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分心室夺获动之间，其意义为部分心室夺获l发作时可见一系列增宽变形的发作时可见一系列增宽变形的QRSQRS波群，以每波群，以每310310个个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向l每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发极易复发或转为心室颤动或转为心室颤动l临床上表现为反复发作心原性晕厥（阿临床上表现为反复发作心原性晕厥（阿-斯综合征），斯综合征），是一种严重的室性心律失常是一种严重的室性心律失常3.3.扭转型室性心动过速（扭转型室性心动过速（TDPTDP）扭转型室速的扭转型室速的

27、常见病因：常见病因：先天性长先天性长QTQT间期综合征（最典型）间期综合征（最典型）严重房室传导阻滞、逸搏心律伴巨大严重房室传导阻滞、逸搏心律伴巨大T T波波低钾、低镁伴有异常的低钾、低镁伴有异常的T T波及波及U U波波某些药物（如奎尼丁、胺碘酮等）所某些药物（如奎尼丁、胺碘酮等）所致致4.4.非阵发性心动过速非阵发性心动过速l又称加速的交界性、房性或室性自主心律又称加速的交界性、房性或室性自主心律l心电图表现：发作心电图表现：发作渐起渐止渐起渐止，频率比逸搏心律快，比阵，频率比逸搏心律快，比阵发性心动过速慢（交界性心律频率多为发性心动过速慢（交界性心律频率多为70-13070-130次分）

28、次分）l机制：异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病机制：异位起搏点自律性增高，多发生于器质性心脏病五、扑动与颤动五、扑动与颤动l可出现于心房或心室可出现于心房或心室l主要电生理基础为：心肌的兴奋性增高，主要电生理基础为：心肌的兴奋性增高，不应期缩短；同时伴有传导障碍，形成环形不应期缩短；同时伴有传导障碍，形成环形激动及多发微折返激动及多发微折返1.1.心房扑动（心房扑动（atrial flutteratrial flutter）l正常正常P P波消失，代之以连续的波消失，代之以连续的大锯齿状扑动波（大锯齿状扑动波（F F波），波），多数在多数在II II、IIIIII、aVFaVF导联中

29、清晰可见导联中清晰可见lF F波间无等电位线，波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则波幅大小一致，间隔规则，频率为，频率为2 240-35040-350次次/分分lF F波常以波常以2 2：1 1或或4 4：1 1下传，心室律规则或不规则；下传，心室律规则或不规则；QRSQRS波一般不增宽波一般不增宽（属于右房内大折返环路激动，可通过射频消融根治）（属于右房内大折返环路激动，可通过射频消融根治）房扑房扑2:1下传下传房扑房扑4:1下传下传房扑房扑2:1和和4:1交替下传交替下传2.2.心房颤动（心房颤动（atrail fibrillationatrail fibrillation，AFAF）l

30、是临床上是临床上很常见很常见的心律失常，大多发生在器质的心律失常，大多发生在器质性心脏病性心脏病(风心病、心肌病、甲亢心等风心病、心肌病、甲亢心等)基础上，基础上，少部分患者无明显器质性心脏病少部分患者无明显器质性心脏病l发生机制：多数可能系心房内多个小折返激动发生机制：多数可能系心房内多个小折返激动所致；部分可能是局灶触发（起源于肺静脉）所致；部分可能是局灶触发（起源于肺静脉）房颤的心电图特点房颤的心电图特点 正常正常P P波消失，代之以波消失，代之以大小不等、形状各异的颤大小不等、形状各异的颤动波（动波（f f波波），），频率为频率为350350600600次次/分，通常以分，通常以V V

31、1 1导联最明显导联最明显 心室律（心室律（RRRR）绝对不齐；）绝对不齐；QRSQRS波一般不增宽，波一般不增宽，有时因室内差异传导而出现增宽变形的有时因室内差异传导而出现增宽变形的QRSQRS波波Slow AFFast AF3.3.心室扑动与心室颤动心室扑动与心室颤动l 出现心室扑动一般需两个条件：出现心室扑动一般需两个条件：心肌明显受心肌明显受损、缺氧或代谢异常；损、缺氧或代谢异常；异位激动落在易颤期异位激动落在易颤期l 心电图特点：心电图特点：无正常无正常QRS-TQRS-T波群，代之以波群，代之以连续连续快速而相对规则的大振幅波动快速而相对规则的大振幅波动，频率达，频率达 200-2

32、00-250250次次/分（心脏失去排血功能）分（心脏失去排血功能）l心室颤动往往是心脏停跳前的短暂现象，心室颤动往往是心脏停跳前的短暂现象，心脏心脏完全失去排血功能完全失去排血功能l心电图：心电图：QRS-TQRS-T波完全消失，出现波完全消失，出现大小不等、大小不等、极不匀齐的低小波，极不匀齐的低小波，频率频率 为为200-500200-500次次/分分室扑和室颤均为极严重的致死性心律失常室扑和室颤均为极严重的致死性心律失常心脏传导异常心脏传导异常 包括：包括：l病理性传导阻滞病理性传导阻滞l生理性干扰脱节生理性干扰脱节l传导途径异常传导途径异常（一）传导阻滞（一）传导阻滞l定义：心电冲动

33、在心脏特殊传导系统或心肌细胞间的定义：心电冲动在心脏特殊传导系统或心肌细胞间的传导时间延长或传导中断传导时间延长或传导中断l心脏心脏传导阻滞按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、传导阻滞按发生的部位分为窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞房室传导阻滞和室内阻滞和室内阻滞窦房窦房房内房内房室房室室内室内(束支束支 分支分支)阻滞部位阻滞部位 按阻滞程度可分为：按阻滞程度可分为：l 一度：一度：传导延缓（无传导中断）传导延缓（无传导中断）l 二度：部分激动传导发生中断二度：部分激动传导发生中断型：传导时间逐渐延长，直至中断；型：传导时间逐渐延长，直至中断；周而复始（文氏现象）周而复始（文氏现象）型：传导

34、时间在中断前后无变化型：传导时间在中断前后无变化l 三度：传导完全中断三度：传导完全中断 心电图只能诊断心电图只能诊断二度窦房阻滞二度窦房阻滞二度二度型窦房阻滞：窦房传导逐渐型窦房阻滞：窦房传导逐渐延长（延长（P-PP-P间期逐渐缩短），直至出间期逐渐缩短），直至出现一次漏搏；呈文氏现象现一次漏搏；呈文氏现象二度二度II II型窦房阻滞：在规律的窦性型窦房阻滞：在规律的窦性PPPP间距中突然出现一个长间歇，并间距中突然出现一个长间歇，并恰等于正常窦性恰等于正常窦性PPPP间距的倍数间距的倍数1.1.窦房阻滞窦房阻滞2.2.房内阻滞房内阻滞l以不完全房内阻滞多见，主要是上房间束传导障碍以不完全房

35、内阻滞多见，主要是上房间束传导障碍l心电图表现为：心电图表现为：P P波增宽波增宽0.12s0.12s，出现双峰，切迹，出现双峰，切迹间距间距0.04s0.04s（需与左房肥大相鉴别）（需与左房肥大相鉴别）3.3.房室传导阻滞（房室传导阻滞（atrioventricular blockatrioventricular block，AVBAVB）l临床上常见，临床上常见，多数是由器质性心脏病所致多数是由器质性心脏病所致，少数可，少数可见于迷走神经张力增高的正常人见于迷走神经张力增高的正常人l房室传导阻滞可发生在不同水平，房室传导阻滞可发生在不同水平，房室结和希氏束房室结和希氏束是常见的阻滞部位；

36、阻滞部位愈低，潜在节律点的稳是常见的阻滞部位；阻滞部位愈低，潜在节律点的稳定性愈差，危险性也就愈大定性愈差，危险性也就愈大l成人成人PRPR间期延长间期延长0.20s 0.20s(老年人老年人0.22s)0.22s)，或对二次结，或对二次结果进行比较，心率没有明显改变而果进行比较，心率没有明显改变而PRPR间期延长间期延长0.04s0.04sl每个每个P P波后均有波后均有QRSQRS波群，波群，QRSQRS波群不增宽波群不增宽一一度房室传导阻滞度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度房室传导阻滞 l 心电图主要表现为部分心电图主要表现为部分P P波后波后QRSQRS波脱漏波脱漏l 分两种类型：分两

37、种类型：二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 二度二度II II型房室传导阻滞型房室传导阻滞二度二度型型AVBAVB（称莫氏（称莫氏型）型）P P波规律地出现，波规律地出现，PRPR间期逐渐延长，间期逐渐延长，直到直到1 1个个P P波后脱漏波后脱漏1 1个个QRSQRS波群波群 漏搏后漏搏后PRPR间期缩短，之后又逐渐延长；如此周而复始地出现，间期缩短，之后又逐渐延长；如此周而复始地出现，称为称为文氏现象文氏现象二度二度型型AVBAVB（称莫氏（称莫氏型）型）PRPR间期恒定间期恒定（正常或延长）（正常或延长）部分部分P P波后无波后无QRSQRS波群（间歇性脱漏）波群（间歇性脱漏）凡连续出

38、现凡连续出现2 2次或以上的次或以上的QRSQRS波群脱漏者，称高度波群脱漏者，称高度房室传导阻滞（如房室传导阻滞（如3:1,4:13:1,4:1传导等）传导等）l二度二度型型AVBAVB：较较型常见，多为功能性或型常见，多为功能性或病变位于房室结或房室束的近端，预后较好病变位于房室结或房室束的近端，预后较好l二度二度型型AVBAVB：多属器质性损害，病变大多多属器质性损害，病变大多位于希氏束远端或束支部位（偏低），易发展位于希氏束远端或束支部位（偏低），易发展为完全性为完全性AVBAVB，预后较差，预后较差三三度房室传导阻滞（又称完全性度房室传导阻滞（又称完全性AVBAVB）l当来自房室交界

39、区以上的激动完全不能通过阻当来自房室交界区以上的激动完全不能通过阻滞部位时，滞部位时，阻滞部位以下的阻滞部位以下的潜在起搏点潜在起搏点就会发就会发放激动，出现交界性放激动，出现交界性逸搏心律（一般为逸搏心律（一般为40604060次次/分）分）或室性逸搏心律或室性逸搏心律（20402040次次/分）分）l心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，心房与心室分别由两个不同的起搏点激动，各各保持自身的节律保持自身的节律心电图表现心电图表现lP P波全部不能下传，波全部不能下传，与与QRSQRS波毫无关系波毫无关系（PRPR间期不固定，间期不固定，而而PPPP、RRRR间期各自规则）间期各自规则）l心房

40、率快于心室率心房率快于心室率4.4.束支与分支阻滞束支与分支阻滞l一侧束支阻滞时，激动从健侧心室跨越室间隔一侧束支阻滞时，激动从健侧心室跨越室间隔后后再缓慢地激动阻滞一侧的心室再缓慢地激动阻滞一侧的心室，在时间上可延，在时间上可延长长4060ms4060ms以上以上l根据根据QRSQRS波群的时限是否波群的时限是否0.12s0.12s而分为完全性而分为完全性与不完全性束支阻滞与不完全性束支阻滞l类型：右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻类型：右束支阻滞、左束支阻滞、左前分支阻滞滞 、左后分支阻滞、左后分支阻滞(1)(1)右束支阻滞（右束支阻滞（RBBBRBBB）l较多见，可发生于器质性心脏病或健

41、康人较多见，可发生于器质性心脏病或健康人l右心室兴奋延迟：右心室兴奋延迟：QRSQRS波群前半部接近正常，波群前半部接近正常，主要表现在主要表现在后半部后半部QRSQRS时间延迟、形态发生改变时间延迟、形态发生改变（V V1 1或或V V2 2导联导联R R波形）波形）RBBBRBBB的心电图表现的心电图表现 V V1 1或或V V2 2导联导联QRSQRS呈呈rsRrsR或或MM型型（最具特征性）；（最具特征性）；V V5 5、V V6 6、导联导联S S波增宽而有切迹，时限波增宽而有切迹，时限0.04s0.04s；avRavR导联呈导联呈QRQR型，型，R R波宽而有切迹波宽而有切迹 QR

42、SQRS波群时间波群时间0.12s0.12s（完全性（完全性RBBBRBBB）V V1 1导联导联R R峰时间峰时间0.05s0.05s；ST-TST-T改变改变 (2)(2)左束支阻滞左束支阻滞 （LBBBLBBB）l大多为器质性病变所致大多为器质性病变所致l左室除极是通过心室肌缓慢传导，故除极时间明显延左室除极是通过心室肌缓慢传导，故除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后，其长；心室除极向量主要向左后，其QRSQRS向量向量中部及终末中部及终末部除极过程缓慢部除极过程缓慢，使，使QRSQRS波主波增宽、粗钝或有切迹波主波增宽、粗钝或有切迹完全性完全性LBBBLBBB的心电图表现：的心电图

43、表现：V V1 1、V V2 2导联呈导联呈rS rS波（波（r r波极小，波极小，S S波明显加深增宽）或波明显加深增宽）或呈宽而深的呈宽而深的QSQS波；波；、aVLaVL、V V5 5、V V6 6导联导联R R波增宽，波增宽，顶峰粗钝或有切迹顶峰粗钝或有切迹；、V V5 5、V V6 6导联导联q q波一般消失波一般消失 QRSQRS波群时间波群时间0.12s0.12s V V5 5、V V6 6导联导联R R峰时间峰时间0.06s0.06s；ST-TST-T与主波方向相反与主波方向相反 QRSQRS电轴可有不同程度的左偏电轴可有不同程度的左偏（二）预激综合征（二）预激综合征 属传导途

44、径异常，是指在正常的房室传导途径之外，属传导途径异常，是指在正常的房室传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路），心电旁路），心电图产生预图产生预激波（激波（波波），容易发生折返性心动过速及房），容易发生折返性心动过速及房颤、房扑颤、房扑预激综合征预激综合征（pre-excitation syndromepre-excitation syndrome）l 定义：在正常房室传导途径之外，沿房室定义：在正常房室传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路），环周围还存在附加的房室传导束（旁路），属传导途径异常属传导途径异常l 类型：类型：

45、W-P-WW-P-W综合征（经典型预激综合征）综合征（经典型预激综合征）L-G-L L-G-L综合征（短综合征（短PRPR综合征）综合征）MahaimMahaim型预激综合征型预激综合征W-P-WW-P-W综合征（经典型预激综合征）综合征（经典型预激综合征）lPRPR间期缩短间期缩短0.12s0.12slQRSQRS增宽增宽0.12s0.12slQRSQRS起始部有预激波（起始部有预激波（deltadelta波）波）lP-JP-J时间正常时间正常l出现继发性出现继发性ST-TST-T改变改变 旁路的初步定位（根据旁路的初步定位（根据 V V1 1导联）：导联）：lV V1 1导联导联delta

46、delta波正向且以波正向且以R R波为主，一般为左侧波为主，一般为左侧旁路（旁路（A A型预激）型预激）l V V1 1导联导联deltadelta波负向或波负向或QRSQRS主波以负向波为主，主波以负向波为主，则大多为右侧旁路（则大多为右侧旁路（B B型预激）型预激）A A型预激型预激B B型预激型预激预激综合征心电图预激综合征心电图A A型型(左侧旁道左侧旁道)B B型型(右侧旁道右侧旁道)七、逸搏与逸搏心律七、逸搏与逸搏心律l当高位节律点出现停搏或节律明显减慢时，或者因当高位节律点出现停搏或节律明显减慢时，或者因传导障碍而不能下传时，或其他原因造成长间歇时，传导障碍而不能下传时，或其他

47、原因造成长间歇时，作为一种作为一种保护性措施保护性措施，低位起搏点就会发出一个或，低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心房或心室；仅发生一连串的冲动，激动心房或心室；仅发生1212个称为个称为逸搏，连续逸搏，连续3 3个以上称为逸搏心律个以上称为逸搏心律l逸搏属被动节律（与期前收缩不同）逸搏属被动节律（与期前收缩不同）l按发生的部位分为房性、房室交界性、室性逸搏按发生的部位分为房性、房室交界性、室性逸搏（心律），临床上以（心律），临床上以房室交界性逸搏房室交界性逸搏最为多见最为多见房室交界性逸搏与心律房室交界性逸搏与心律电解质紊乱和药物影响电解质紊乱和药物影响T T波高尖波高尖，QRSQ

48、RS波群增宽，波群增宽，VTVT、VFVF，甚至，甚至心脏停搏心脏停搏（勿快速静注含钾制剂！）（勿快速静注含钾制剂！）高血钾高血钾 低血钾低血钾T T波低平或倒置，波低平或倒置，U U波增高；波增高；QRSQRS波群增宽；波群增宽；室性异位搏动（室性异位搏动（PVCPVC）、VTVT、传导阻滞等、传导阻滞等l高血钙高血钙 严重高血钙时可发生窦性静止、窦房严重高血钙时可发生窦性静止、窦房阻滞、室性早搏、室速等（勿快速静注钙阻滞、室性早搏、室速等（勿快速静注钙剂！）剂！）l低血钙低血钙 一般很少发生心律失常一般很少发生心律失常洋地黄效应洋地黄效应（已接受洋地黄治疗的标志）已接受洋地黄治疗的标志）心

49、电图特征性表现：心电图特征性表现：STST段下垂型压低；段下垂型压低；T T波低平、双向或倒置，双向波低平、双向或倒置，双向T T波往往是初始部分波往往是初始部分倒置，终末部分直立变窄，倒置，终末部分直立变窄，ST-TST-T呈呈“鱼钩型鱼钩型”Q-TQ-T间期缩短间期缩短洋地黄中毒（出现各种心律失常）洋地黄中毒（出现各种心律失常）l常见的有频发性（二联律或三联律）及多源性常见的有频发性（二联律或三联律）及多源性室性期前收缩室性期前收缩，严重时可出现室速，甚至室颤，严重时可出现室速，甚至室颤l交界性或房性心动过速伴交界性或房性心动过速伴AVBAVB也是常见的洋地也是常见的洋地黄中毒表现；当出现

50、二度或三度黄中毒表现；当出现二度或三度AVBAVB时，则是洋时，则是洋地黄严重中毒表现地黄严重中毒表现奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔l均可使心电图均可使心电图QT间期延长间期延长l过量时出现各种房室传导阻滞及室性心律失常过量时出现各种房室传导阻滞及室性心律失常l严重时发生严重时发生尖端扭转型室速尖端扭转型室速，甚至室颤，甚至室颤心电图心电图一、心电图分析方法和步骤一、心电图分析方法和步骤1.1.结合临床资料的重要性结合临床资料的重要性 多种疾病可以引起同一种心电图形改变多种疾病可以引起同一种心电图形改变l异常异常QQ波波除心肌梗死外，心肌除心肌梗死外，心肌 病、脑血管意病、脑

51、血管意外等都会出现外等都会出现lV V5 5导联电压增高导联电压增高 正常青年人仅能提示为高正常青年人仅能提示为高电压现象，而长期高血压或瓣膜病患者就可作为电压现象，而长期高血压或瓣膜病患者就可作为诊断左心室肥大的依据之一诊断左心室肥大的依据之一 2.2.对心电图描记技术的要求对心电图描记技术的要求l心电图机走纸速度正确稳定，毫伏标尺无误心电图机走纸速度正确稳定，毫伏标尺无误l描记时应尽量避免干扰和基线漂移描记时应尽量避免干扰和基线漂移l常规描记常规描记1212导联，必要时加作导联或增加描导联，必要时加作导联或增加描记时间记时间3.3.熟悉心电图的正常变异熟悉心电图的正常变异lP P波一般偏小

52、常无意义波一般偏小常无意义l横位心时横位心时导联易见导联易见QQ波波（深吸气后可消失）（深吸气后可消失）l顺钟向转位时顺钟向转位时V V1 1、V V2 2导联易出现导联易出现QSQS波形波形l青年人易见青年人易见STST段斜形轻度抬高段斜形轻度抬高l自主神经功能紊乱者可出现自主神经功能紊乱者可出现STST段压低段压低l体位、情绪、饮食等常引起体位、情绪、饮食等常引起T T波振幅减低，儿童、波振幅减低，儿童、妇女妇女V V1 1-V-V3 3导联的导联的T T波倒置机会较多波倒置机会较多4.4.心电图的定性和定量分析心电图的定性和定量分析l定性分析（是基础）：先将各导联大致看一遍，定性分析（是

53、基础）：先将各导联大致看一遍，注意注意P P、QRSQRS、T T各波的有无及其相互关系，平各波的有无及其相互关系，平均电轴的大概方位，波形的大小、宽度，以及均电轴的大概方位，波形的大小、宽度，以及ST-TST-T的形态等的形态等l定量分析：常用的有定量分析：常用的有P-PP-P间期、间期、P-RP-R间期、间期、QRSQRS时限、时限、Q-TQ-T间期、间期、P P波和波和QRSQRS波群的振幅等波群的振幅等l至少应从四个方面考虑：心律问题；传导问题；至少应从四个方面考虑：心律问题；传导问题；房室肥大问题；心肌方面的问题房室肥大问题；心肌方面的问题5.5.梯形图梯形图l是分析复杂心电图，尤其

54、是复杂心律失是分析复杂心电图，尤其是复杂心律失常的常用方法常的常用方法l常用来分析各波群之间的关系和相互影常用来分析各波群之间的关系和相互影响，简明易懂响，简明易懂其他常用心电学检查第一节第一节 动态心电图（动态心电图（AECG,HOLTERAECG,HOLTER）临床应用范围：临床应用范围：心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断 心律失常的定性、定量诊断心律失常的定性、定量诊断 心肌缺血的诊断和评价心肌缺血的诊断和评价 心肌缺血及心律失常药物疗效的评价心肌缺血及心律失常药物疗效的评价 心脏病患者预后的评价（如心肌梗死后患者）心脏病患者预后的评

55、价（如心肌梗死后患者）选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的功能 医学科研和流行病学调查等医学科研和流行病学调查等第二节第二节 心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验l 是发现早期冠心病的一种检测方法是发现早期冠心病的一种检测方法l 适应证：适应证：对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断 评估冠心病患者的心脏负荷能力（劳动力鉴定）评估冠心病患者的心脏负荷能力（劳动力鉴定）评价冠心病的药物或介入手术治疗效果评价冠心病的药物或介入手术治疗效果 进行冠心病易患人群流行病调查筛选试验进行冠心病易患人群流行病调查筛选试验 禁忌症禁忌症 急性心梗或心梗合并室壁瘤急性心梗或心梗合并室壁瘤 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 心力衰竭心力衰竭 中、重度瓣膜病或先天性心脏病中、重度瓣膜病或先天性心脏病 急性或严重慢性疾病急性或严重慢性疾病 严重高血压患者严重高血压患者 急性心包炎或心肌炎急性心包炎或心肌炎 肺栓塞肺栓塞 严重残疾不能运动者严重残疾不能运动者