门诊各科室医疗质量考核表

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1、门诊各科室医疗质量考核表（ 100 分）考核项目及 分值考核标准考核方法扣分原 因得分1、首诊负责制（7分）首诊科室、首诊医生负责制。凡病人挂号到 哪科，哪科的医师先接诊，认真检查和处理，并 认真书写病历。需要转科时，应由医护人员联系 他科会诊，共冋商量解决。凡急、危、重症来院 就诊，接诊医生必须认真进行诊治和抢救；并根 据病情需要请他科会诊，未转入他科治疗前均由 接诊医生负责。杜绝科室之间、医师之间推诿病 人。做不到，扣5分在家值班的医师接到电话必须20分钟到 位，不得以任何原因推诿病人。因自身原因不能按时到位扣2分;推诿病人不出 诊，扣科室10分，个 人加倍。复合伤或涉及多科室的危重症抢救

2、，在未明 确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治 夕卜，所有的有关科室必须从病人利益出发，协同 抢救，不得推诿，各科室分别进行相应处理并及 时作病历记录。做不到，扣有关科室5分患者、家属自动要求转院、离院的，应把情 况写清楚并有患者或委托人签字。做不到，扌口 5分2、查房制度（3分）留观患者必须在留观的24小时内有上级医 生查房。做不到，扣3分就诊病人两次不能确诊要有上级医生会诊 意见。做不到，扣3分3、疑难病例讨论制度（5分）按规定组织参加疑难病例讨论，讨论人员应由三 级医师组成。讨论记录规范，不得出现未记 录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草 不易辨认、无记录医师签名等不规范情况。未执

3、行扣5分/次，记录不 规范，每例减5分。三次就诊诊断仍未明确诊断者，接诊医师 应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续； C.报门诊办公室组织相关科室进行会诊。做不到，扣5分4、死亡应在患者死亡后一周内进行讨论，特殊病例应做不到，扣5分。病例讨论制度（5分）及时讨论。讨论记录详细规范。做不到，扣2分/项。5、危重患者抢救制度（5分）危重症患者抢救时，须在上级医师指导下完成医 疗活动。做不到，扣5分；后果严重 者，按相关规定处理。医师需熟练掌握必备的抢救设备及操作（依科室 病种、特色不同）。抢救设备未100%处在完好 状态，扣5分；医师操 作不熟练，扣5分。遇全院性抢救（含上级布置的突发意

4、外灾害、突 发事件等任务）急会诊任务，住在院外有关 人员在30分钟内、本院附近住宿者15分 钟内、在岗值班人员5分钟内到位。不得 以任何借口拖延或推诿。做不到，扣5分;情节严重， 按相关规定处罚；积极 参加的科室每次加10 分。凡接诊高空坠落伤、车祸等外伤患者，应做全身 系统检查，一律收住院或留观治疗，留观超 过二天，报医务处。做不到，扣1-5分。抢救过程中须如实向患者家属父代病情、治疗情 况及预后，了解患者家属的意见，进行危重 症评分，发出病危通知书，医师和家属双签 字，完成告知义务。遇到拒绝抢救的患者， 一定要详细父代检查、抢救与治疗的必要 性、可能的作用、副作用；强调拒绝抢救的 后果。须

5、有详细记录及委托人（患者直系亲 属）签字。做不到，扣5分。危重患者在使用医疗设备（监护仪、呼吸机、血 液净化装置、ICP、ECMO、PICCO）等检查 治疗。临床使用的重要医用设备名称、关键 性技术参数及唯一性标识信息需记录到病 历中。做不到，扣5分。危重患者在抢救过程中，若仪器出现报警， 须在病历中记录报警及处理情况。做不到，扣5分/次。危重患者检查、转科、住院，均须有专人护 送。做不到，扣5分/次。6、病案管理制严禁涂改、伪造病历记录。有涂改或伪造病历,按乙级度（5 分）病案处理。及时完成门诊病历。未书写门诊病历扣科室3 分，个人5分；一月中 两次未书写病历，扣科 室10分，个人当月奖 金

6、。修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改 日期及修改人签名，病历书写字迹清楚，项 目齐全修改不规范扣3分;字迹难 于辨认者扣3分;项目 不全或缺如，扣1分。初诊病历书写完整规范,详细记录主诉、现病史、 既往史、个人史、体格检查、专科检查、诊 断、治疗等，不得缺项。缺项或不规范扣15分/项； 病历无签名扣5分；由 无资质医师签字的病 历扣10分。复诊：按照复诊病历要求书写，病情变化，体格 检查和辅助检查齐全，诊断不明确时专科就 诊；病历有相应记载；第二次就诊诊断未明 确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊 C.收住院，第二次就诊诊断仍未明确者，接 诊医师应a.收住院b.患者拒绝住院需履行

7、签字手续C.报门诊办公室组织相关科室进 行会诊。做不到扣5分。处理：处置、用药规范，根据病情、疗效及时调 整治疗方案，药物用法、用量、疗程及配伍 应用准确合理，抗生素的应用、预防应用、 联合应用及更改使用应符合抗生素使用指 导原则；按专科收治病人。做不到，扣25分。抢救记录内容齐全。有缺陷，扣15分；未 写抢救记录者，扣科室10 分，个人加倍。凡病人拒绝留观、住院、治疗，应签署拒绝治疗 知情同意书，或在病历上记载不留观、住院、 治疗可能产生的后果，病人签字。做不到或有缺陷，扣25分。手术病人必须建立门诊病历，完善术前检查，签署手术知情同意书，书写手术记录，未记录扣5分；手术记录内容有缺陷，扣1

8、5分/处；手术记录未在24小时内完成，扣5分。诊疗过程严格遵守各种疾病诊疗常规、技术操作 规程并记录在案。做不到，扣2-5分。按要求开具诊断证明和假条，并在病历上如实记 录。做不到，扣2-5分。不得出具虚假医学证明文件。一经查实，当事人按医 院核心制度处罚。门诊留观、抢救、手术病历应妥善保管，如需复 印需按照相关规定执行。做不到，扣2-5分。新入科医生必须参加医务处组织的病历书写培 训，培训合格后方可书写病历。做不到，扣5分7、围手术期管理规定和手术分级管理规定（5分）所有手术病例均需按手术分级和围手术期管理 规定执行。手术病人必须建立门诊病历， 完善术前检查，签署手术知情冋意书，书 写手术记

9、录。做不到，扣5分。8、交接班制 度（3 分）留观病人班班有交接，班班有记录。危重病 人床头交接班。门诊医生在急诊留观的病人必须 向急诊医生交班。做不到，扣5分/项。9、新技术新 业务准 入制度（3分）凡欲开展新技术、新项目的科室应按医院的有 关规定履行申报审批手续，审批通过后方 可实施。未申报即开展的扣3分。10、处方质量（5分）项目齐全、规范、整洁、字迹清楚、诊断与病历 相符，涂改后须签字及注明日期。不符合，扣1分。规范签名，签名与处方权留样一致。不符合，扣2分。对医院规定的贵重药、特殊药品处方，由相应级 别医师签名；开精神类、毒麻药品的医师， 须有我院精神类、毒麻药品处方资格者，并 按规

10、定开出。不符合，扣5分.按要求应用药品通用名，符合急3,慢7, 10种不符合，扣2-5分。慢性病不超过1月药量。处方开具药品的用法、用量、适应证与药品 说明书相符。不符合，扣2-5分。联合用药无配伍禁忌或不良相互作用，不重复 用药。不符合，扣2-5分。专科疾病专科治疗，不跨科开药。不符合，扣2-5分。门诊开药符合国家或医院有关规定。违反规定，扣2-5分执彳丁医院退药有关规定。未执行，扣2分如给病人造成影响、不良后果按差错事故处 理。造成严重后果的，吊销处方 权。同一问题屡犯不改达3次以上扣当月奖金50%,科室管理 分5分。11、辅助检查及危 急值管 理（8 分）开展门诊危急值登记工作，发现危急

11、值及时 通知门诊医生和病人。做不到，每次扣1-5分。血生化：服利尿剂期间，每2周至少复查一 次K、Na、Cl、Ca、BuN、C02CP。糖尿病人每三 月至少检查血糖一次。做不到，扣1-3分/项。血气：呼吸困难、心功能不全、严重电解质紊乱 患者入院常规检查，抢救期间随时检测。做不到，扣1分。肿瘤标志物：肝硬化患者每半年至一年检查。做不到，扣1 分。血脂系列：高血压、冠心病、脑血管病、糖 尿病患者常规检查，阳性者每3月复查一次。做不到，扣1 分。输血全项：需要、可能输血者，常规检查。做不到，扣5分。细菌学检查：体温连续3天超过38.5常规 血培养+药敏；疑有相关细菌感染，对脑脊液、 胸腹水及大小便

12、、痰液标本检测按上述要求进 行，必要时做厌氧菌培养。做不到，扣5分胸腹水常规、生化、培养：胸腹水病人常规 检查，疑有病情变化可酌情增加检查次数；必要 时进行脱落细胞学检查。做不到，扣1分。B超检查：腹痛患者应用解痉药物无好转常 规检杳。做不到，扣3分。心电图检查：呼吸困难、心悸、胸痛、胸闷、做不到，扣3分。咼血压常规做心电图，阳性者每3月至少复查一 次；病情变化、电解质紊乱者及时复查；应用利 尿药期间每2周复查一次，必要时随时复查，应 用抗心律失常药物，每1月复查1次。摄片：呼吸系统疾病常规拍胸片，阳性者针对性 复查。做不到，扣1分。胃镜：上消化道疾患病人建议检查。做不到，扣分。CT检杳：经B

13、超、胸片、化验检杳可疑或 明确的占位性病变，或肿瘤标志物指标异常增 高，或行导管或手术治疗前的肿瘤定位，常规 CT检杳。做不到，扣3分。脑脊液常规、生化、培养：中枢神经系统感 染、脊髓灰质炎常规脑脊液检查。必要时行特殊 检杳。做不到，扣1分。12、收入院管理（8分）不得私自往外院转病人，需要转往他院的所 有患者必须经本科主任同意。私自外转病人，扣当事人50分，屡犯扣完当月奖金。非本科疾病患者如符合住院条件，及时请专 科医生会诊，决定下一步治疗方案，不允许不经 专科会诊直接转往外院。做不到，扣8分。专科病房无空床情况下，应由专科病房主 任、护士长协调床位，必要时增加床位，或报医 务处协调其他相关

14、专业科室，特殊情况下可在急 诊科留观。做不到，扣8分。因科室没床在急诊科留观的患者，专科医生 应负责指导急诊科诊疗工作，科室有空床优先安 排留观患者住院。做不到，扣8分。科主任外出期间，应授权科室咼年资医师负 责患者收入院协调及转院工作。做不到，扣5分。拒绝住院治疗的患者须写明原因，并签署拒 绝治疗知情同意书。做不到，扣58分。13、知情同意制度（2分）各种手术、介入、有创操作、气管切开等诊断治 疗，应有病人和医生签名的知情同意书。未执行按乙级病历处罚留观或门诊手术患者病情应由接诊医生、术者本人负责 解释、告知。做不到，扣2分知情同意书要填写完整。做不到，扣2分/处非患者签名应有签署授权委托书

15、。做不到，扣2分。14、医疗安全（5 分）对堵漏差错要有记录，每月向门诊办公室上报。做不到，扣科室1分；积极上报的科室加1-3分。医务人员应主动报告医疗安全不良事件。未主动上报，扣5分； 主动上报对预防医疗隐患 有帮助，且科室无责任加5 10 分。15、抗菌药物管理（5分）严格执行抗菌药物分级管理制度，各级医师 不得超越权限使用抗菌药物;紧急情况下，临床 医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用 量。做不到，每例扣3分。抗菌药物应用必须具有明确适应症。根据感 染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情 况、患者病理生理特点，选用相应级别抗菌药物。不符合，每例扣3分。抗菌药物的联合应用要有明确指

16、征，并在病 历里记载说明。无指征联合用药，每例扣3 分。16、遵章守 纪和 诊疗常规（3 分）医务人员在临床的诊疗活动中，能够遵循与其执 业活动相关的主要法律、法规、规章和诊疗 常规。不符合的，酌情扣1 3分。17、医疗广告（3 分）科室未经医院有关部门允许，不得自行在各类网 站、报刊、电视等媒体发布医疗广告。更不 允许发布虚假、违法医疗广告。不符合，扣3分。18、劳动纪律（5 分）医生按时出门诊，不得迟到早退，不得以任何 原因停诊。做不到，扣5分。专家门诊停诊前二日通知门诊办公室。做不到，扣2-5分。值班医生须24小时在岗，不得以任何理由脱岗。做不到，扣5分。听班医生接到电话后须20分钟内到

17、岗，不得推 诿患者。做不到，扣5分。工作人员着装规范，挂牌上岗，态度和蔼，耐 心细致。做不到，扣2-5分。19、上级检查及院下达的 任务（5分）参加门诊办公室召集的各种会议、培训，及时传 达并有效落实相关会议精神。无故不参加扣5分/次，未落实扣5分服从门诊办公室的工作安排，完成上级行政部 门及医院下达的指令性任务，按时完成各 种报表。不符合，扣5分。在各项业务对口检查中达到合格以上；表现优秀的科室奖励20分；不合格的科室扣20 分。20、投诉与纠纷管理（5分）各科室应建立受理投诉和纠纷的渠道，设立由主 任和护士长及相关人员组成的医疗纠纷处 理小组，有科室纠纷预防具体措施和纠纷处 理的应急预案，

18、及时参与本科室的医疗纠纷 处理工作，并及时记录及制定整改意见。科室无处理投诉和纠纷的 机构扣5分，未建立受 理渠道扣5分,无应急 预案5分。21、医疗投诉 处理过 程（5分）科室应加强医疗质量和医疗安全管理，严格执 行上级部门和医院的各项规章制度和医德 规范，避免医疗纠纷的发生。科室发生投诉1次,经核实 科室存在缺陷，扣5 分；所发生的经济赔 偿，参照医院有关规定 执行。患者对诊疗仃为提出质疑后，科室医疗纠纷处 理小组须进行积极处理，避免事态扩大； 不能自行处理的，立即上报相关职能科室， 配合职能科室完成事件的调查和处理，对 有投诉和纠纷患者的医疗、护理质量进行 把关。科室在发生医疗事故后不及时处理，包庇纵容、 弄虚作假，致使事态扩 大，给医院造成不良影 响或经济损失的，由责 任科室及责任人承担 后果，情节严重者给予 行政处分。