施工现场信用评价手册配套用表样本

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1、宁波市建筑工程施工现场信用评价手册配套用表目 录一、工程项目基本情况表（表1）二、施工企业（分包企业）项目部关键岗位人员及变更情况表（表2）三、监理企业项目监理部人员及变更情况表（表3）四、施工现场信用情况记录（一）施工组织设计、专项施工方案审批及变更情况记录表（表4）（二）监理规划、监理实施细则审批及变更情况记录表（表5）（三）重点环节验收情况记录1、重点环节验收情况记录表2、基础施工阶段安全生产文明施工检查验收情况明细表（表6-2）3、主体施工阶段安全生产文明施工检查验收情况明细表（表6-3）（四）危险性较大分部分项工程施工管理情况记录表（表7）（五）民工学校（技能培训）开展情况记录表（表

2、8）（六）检查情况记录1、施工企业（分包企业）自查情况记录表（表9-1）2、施工企业（分包企业）项目部自查情况记录表（表9-2）3、项目监理部检查情况记录表（表9-3）4、监理企业自查情况记录表（表9-4）5、建设单位检查情况记录表（表9-5）（七）安全生产、文明施工措施费用支付及使用情况1、建设单位支付工程款和安全防护、文明施工措施费用情况记录表（表10-1）2、施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况记录表（表10-2）（八）监管部门检查情况记录1、监管部门检查情况记录表（表11-1）2、基础施工阶段安全生产文明施工重点环节监督检查情况明细表（表11-2）3、主体施工阶段安全生产文明施工

3、重点环节监督检查情况明细表（表11-3）4、基础施工阶段工程质量重点环节监督检查情况明细表（表11-4）5、主体、装修施工阶段重点环节监督检查情况明细表（11-5）6、工程质量竣工验收阶段重点环节监督检查情况明细表（表11-6）（九）行政处罚等不良行为情况记录表（表12）（十）创优、获奖情况记录表（表13）五、工程项目信用评价汇总表（表14）表1工程项目基本情况表工程名称宁波镇海商帮公园西侧1-3号地块II标段工程地点清泉路南侧，归源路西侧工程总造价（万元）建筑面积（M2）约57500合同备案编号计划开工时间年 月 日计划竣工时间年 月 日质量创优计划达到国家施工验收规范一次性验收合格标准。安

4、全、文明施工创优计划合格，并确保“宁波市安全文明标化工地”。安监登记编号质监登记编号施工许可证编号2013-041建设单位宁波开投明海置业有限公司项目负责人电 话施工总承包企业中亿建业集团有限公司项目经理李建刚电 话13958216373监理企业宁波国际投资咨询有限公司项目总监马永林电 话13777975353主要分包施工企业分包工程内容分包工程量（万元）主要分包施工企业分包工程内容分包工程量（万元）主要分包施工企业分包工程内容分包工程量（万元）勘察单位宁波工程勘察院资质等级甲级设计单位宁波市建筑设计研究院有限公司资质等级甲级检测单位资质类别检测单位资质类别施工图审查单位资格类别房建一类预计打

5、桩时间2012年 3 月2日至 2012 年 5月 15 日预计基础施工时间2012年 5 月 16 日至 2012 年9 月20 日预计主体施工时间2012年 9 月 21 日至 2013 年 2 月 5日预计装饰装修时间2013年 2 月 6 日至 2013年 10月 15 日注：本表由施工总承包企业在工程取得施工许可证后填写，“主要分包施工单位”应在专业分包企业和主要的劳务分包企业确定后及时填写，如委托了多家检测单位的应逐一填写。表2施工企业（分包企业）项目部关键岗位人员及变更情况表施工企业（分包企业）：浙江欣捷建设有限公司 安全生产许可证号：（浙）JZ安许证字【2005】020136-

6、13/4主项资质等级： 一级 进宁波市区施工备案（登记）证编号：企业（分公司）负责人：杜世培 电话：138578832320备案登记情况姓 名岗 位专 业上岗资格证书号电 话到岗日期离岗日期备注李建刚项目经理资质证书号0083111139057480902012.02.17安全考核证书号浙建安B（2009）0200397项目技术负责人137771481062012.02.17质 量 员2012.02.17施工员158693696112012.02.17专职安全员2012.02.172012.02.172012.02.17人员变更情况姓 名岗 位专 业上岗资格证书号电 话被变更人记录人注：本表由

7、建筑施工企业填写，施工总承包企业和分包企业应分别填写。人员变更应附相关的批准证明文件，项目经理变更时应填写资质证书号和安全考核合格证号。表3监理企业项目监理部人员及变更情况表监理企业：江苏腾飞工程项目管理有限公司资 质： 甲级 监理范围：房屋建筑安装及附属工程施工全工程企业（分公司）负责人：周晓东 电 话：0574-87720621备案登记情况姓名岗位专业上岗资格证书号电话到岗日期离岗日期备注张涛项目总监房建市政岗位证书号浙建监20070206762011.10.30安全考核证号姚祥昆安全监理人员安装岗位证书号AQJL20090700752011.10.30安全考核证号周勇监理工程师土建宁波市

8、11046215732011.10.302012.4.10孙奕凯监理工程师土建宁波市11046215712011.10.30姚祥昆监理工程师安装宁波市7052029092011.10.30蒋赵丰监理工程师市政宁波市6072026102011.10.30陈惠军监理员土建宁波市11041177052011.10.302012.4.10顾静监理员土建宁波市11041177002011.10.30毛建华监理员安装宁波市8096203762011.10.30人员变更情况姓名岗位专业上岗资格证书号电话变更日期被变更人记录人郑礼森监理工程师土建宁波市9066207572012.4.11周勇张宗涛监理员土建宁

9、波市10043164352012.4.11陈慧军注：本表由监理企业填写。人员变更应附相关的批准证明文件，项目总监和安全监理人员变更时应注明岗位证书号和安全考核证号。表4施工组织设计、专项施工方案审批及变更情况记录表序号施工组织设计或专项施工方案名称专家论证日期专家论证组织单位专家姓名施工企业审批情况监理企业审批情况计划实施日期备注批准日期批准人批准日期批准人1施工组织设计2012.02.13陈艳华2012.02.18张正伦2012.03.022桩基施工组织设计2012.02.13陈艳华2012.02.14张正伦2012.03.023桩基安全文明施工方案2012.02.13陈艳华2012.02.

10、14张正伦2012.03.024桩基临时用电方案2012.02.13陈艳华2012.02.14张正伦2012.03.025塔吊基础施工方案2012.02.29陈艳华2012.03.08张正伦2012.04.106临建搭拆施工方案2012.03.09陈艳华2012.03.12张正伦2012.03.127成品保护施工方案2012.04.09陈艳华2012.04.12张正伦2012.04.128季节性和雨季施工方案2012.04.09陈艳华2012.04.12张正伦2012.04.12注：本表由建筑施工企业填写。专业分包企业编制的专项施工方案应在备注中注明专业分包企业的名称，并在“施工企业审批情况”

11、栏中分别注明专业分包企业和总承包企业的批准时间和批准人。如出现变更，应在“备注”中注明被替代的方案的序号。表4施工组织设计、专项施工方案审批及变更情况记录表序号施工组织设计或专项施工方案名称专家论证日期专家论证组织单位专家姓名施工企业审批情况监理企业审批情况计划实施日期备注批准日期批准人批准日期批准人9高温专项施工方案2012.04.09陈艳华2012.04.12张正伦2012.07.0110应急救援预案2012.04.11陈艳华2012.04.12张正伦2012.04.1211安全文明专项方案2012.04.11陈艳华2012.04.12张正伦2012.04.1212临时施工用电专项方案20

12、12.04.27陈艳华2012.04.27张正伦2012.04.2713创优计划及实施方案2012.06.06陈艳华2012.06.07张正伦2012.06.0714深基坑土方开挖专项方案2012.05.22宁波市土木建筑学会2012.06.03陈艳华2012.06.03张正伦2012.06.0315现场消防专项方案2012.06.18陈艳华2012.06.18张正伦2012.06.1816质量通病防治措施和施工方案2012.06.14陈艳华2012.06.18张正伦2012.06.18注：本表由建筑施工企业填写。专业分包企业编制的专项施工方案应在备注中注明专业分包企业的名称，并在“施工企业审

13、批情况”栏中分别注明专业分包企业和总承包企业的批准时间和批准人。如出现变更，应在“备注”中注明被替代的方案的序号。表4施工组织设计、专项施工方案审批及变更情况记录表序号施工组织设计或专项施工方案名称专家论证日期专家论证组织单位专家姓名施工企业审批情况监理企业审批情况计划实施日期备注批准日期批准人批准日期批准人17模板专项施工方案2012.07.02陈艳华2012.07.02张正伦2012.07.02注：本表由建筑施工企业填写。专业分包企业编制的专项施工方案应在备注中注明专业分包企业的名称，并在“施工企业审批情况”栏中分别注明专业分包企业和总承包企业的批准时间和批准人。如出现变更，应在“备注”中

14、注明被替代的方案的序号。表5监理规划、监理实施细则审批及变更情况记录表序号监理规划或监理实施细则名称批准日期批准人计划实施日期备注1监理规划2011.10.31叶胜2011.11.12钻孔桩监理实施细则2011.10.26张涛2011.10.303水泥搅拌桩监理实施细则2011.9.5张涛2011.9.54旁站监理计划2011.10.28张涛2011.10.305施工安全监理实施细则2011.10.28张涛2011.10.306基坑开挖监理实施细则2012.2.20张涛2012.2.207塔吊安全监理实施细则2011.12.17张涛2011.12.178给排水、消防设备安装监理实施细则2011

15、.10.30张涛2011.10.309人防、电器设备安装监理实施细则2011.10.30张涛2011.10.3010工程质量通病防治监理细则2012.2.22张涛2012.2.2211安全事故应急预案2012.3.20张涛2012.3.2012见证取样制度2011.10.28张涛2011.10.30注：本表由监理企业填写，如出现变更，应在“备注”中注明被替代的监理规划或监理实施细则的序号表5监理规划、监理实施细则审批及变更情况记录表序号监理规划或监理实施细则名称批准日期批准人计划实施日期备注13主体监理实施细则2012.3.22张涛2012.3.2214地下室监理实施细则2012.3.30张涛

16、2012.3.30注：本表由监理企业填写，如出现变更，应在“备注”中注明被替代的监理规划或监理实施细则的序号表6-1重点环节验收情况记录表验收项目名称验收日期验收部位（或阶段）验收结论验收人签名施工企业工程项目部项目监理部建设单位注：本表由施工企业和监理企业填写。重点环节包括桩基工程、基础工程、主体工程、节能分部工程和竣工验收及安全生产文明施工等内容。如“验收结论”为“不合格”的，应重新组织验收。验收人签名不得代签，按规定需监理企业参加验收的，参加验收的监理人员应办理签字手续。表6-2基础施工阶段安全生产文明施工验收情况明细表序号验收内容项目部验收时间项目部验收结果项目部验收人签名施工企业验收

17、结果施工企业验收人签名项目监理部复核结果项目监理部复核人签名1现场围档连续设置，材料、高度及美化情况符合要求2工地大门设置了企业标志，门卫及进出人员登记制度、记录齐全3“七牌二图”齐全4进出车辆冲洗装置齐全，冲洗制度落实5主要道路已采用混凝土硬化6临时设施质量保证资料及安装方案等资料齐全7食堂餐饮服务许可证有效8食堂及小卖部人员健康证齐全9现场消防设施符合要求10施工用电采用TN-S保护接零系统11已实行三级配电三级保护12临时用电干线附设符合要求13已安装的建筑起重机械登记备案手续符合要求14安全生产规章制度齐全15安全生产责任书按要求签订16专项施工方案审批程序符合要求17施工人员已经安全

18、教育及安全技术交底注：本表由施工企业和监理企业填写，验收结果应填写“符合”或“不符合”，如该验收项目缺项的，应填写“/”。如“验收结论”有一项为“不符合”的，应重新组织验收。验收人签名不得代签。表6-3主体施工阶段安全生产文明施工验收情况明细表序号验收内容项目部验收时间项目部验收结果项目部验收人签名施工企业验收结果施工企业验收人签名项目监理部复核结果项目监理部复核人签名1现场围档完整、清洁情况符合要求2工地大门进出人员登记记录齐全3“七牌二图”齐全4进出车辆冲洗装置齐全，冲洗制度落实5主要道路、外脚手架基础及钢筋堆场等已采用混凝土硬化6吸烟室、茶水亭、食堂、浴室、厕所等“五小设施”符合要求7食

19、堂餐饮服务许可证有效8食堂及小卖部人员健康证齐全、有效9高层建筑安装的消防立管管径及消防接口符合要求10已安装的建筑起重机械登记备案手续符合要求11各类小型施工机械均已办理验收手续12外脚手架立杆基础、扫地杆及立杆间距符合要求13连墙件构造及间距符合要求14外脚手架按规定进行验收15楼梯临边、电梯口防护到位16专项施工方案审批程序符合要求17施工人员已经安全教育及安全技术交底注：本表由施工企业和监理企业填写，验收结果应填写“符合”或“不符合”，如该验收项目缺项的，应填写“/”。如“验收结论”为“不符合”的，应重新组织验收。验收人签名不得代签。表7危险性较大分部分项工程施工管理情况记录表危险性较

20、大工程名称工作内容日期参加人员签名施工企业工程项目部监理企业注：本表由施工企业和监理企业填写。危险性较大工程包括深基坑工程、高大模板工程、建筑起重机械装拆施工、高处作业吊篮搭拆施工以及法律法规和市建委规定的其他内容。“工作内容”包括安全技术交底会以及各级的安全检查。“参加人员签名”应填写施工企业、工程项目部和监理企业进行交底的人员以及参加安全检查的人员，签名不得代签。安全技术交底会的记录和安全检查的整改通知书、整改报告、复查报告等资料应作为附件备查。表8民工学校（技能培训）开展情况记录表开课日期科目名称参加人数授课教师签名总校（企业）巡查人员签名备注注：本表由施工企业填写，授课教师和总校巡查人

21、员必须本人签名，不得代签。表9-1施工企业（分包企业）自查情况记录表企业名称：浙江新中源建设有限公司检查日期检查内容检查人员签名整改通知书编号检查结果备注复查时间复查人复查结果注：本表由施工企业填写，对危险性较大工程的安全检查情况不需在此重复记录。记录的内容为企业（包括总公司、区域公司和分公司）内部相关职能部门根据企业检查制度对项目部进行检查的情况。“检查内容”填写安全检查、质量检查等，其中安全生产文明施工检查频率为企业每月1次。“检查人员签名”不得代签。“检查结果”为限期整改或停工整改或不需整改。企业签发的整改通知书、整改报告、复查报告等资料应作为附件备查。如果是根据监管部门的要求组织的专项

22、检查，“备注”中应注明专项检查的名称，如防汛防台专项检查、“十一”节前检查等等。表9-2施工企业（分包企业）项目部自查情况记录表企业名称：浙江新中源建设有限公司检查日期检查内容检查人员签名整改通知书编号检查结果备注复查时间复查人复查结果注：本表由施工企业填写，对危险性较大工程的安全检查情况不需在此重复记录。记录的内容为工程项目部根据企业和项目部的检查制度对施工现场进行检查的情况。“检查内容”填写安全检查、质量检查等，其中安全生产文明施工检查频率为每半个月1次。“检查人员签名”不得代签。“检查结果”为限期整改或停工整改或不需整改。项目部签发的整改通知书、整改报告、复查报告或检查记录等资料应作为附

23、件备查。如果是根据监管部门的要求组织的专项检查，“备注”中应注明专项检查的名称，如防汛防台专项检查、“十一”节前检查等等。表9-3项目监理部检查情况记录表检查日期检查内容检查人员签名整改通知书编号检查结果备注复查时间复查人复查结果注：本表由项目监理部填写，对危险性较大工程的安全检查情况不需在此重复记录。记录的内容为项目监理部根据企业和项目监理部的检查制度对施工现场进行检查的情况。“检查内容”填写安全检查、质量检查等。“检查人员签名”不得代签。“检查结果”为限期整改或停工整改或不需整改。项目监理部签发的整改通知书、整改报告、复查报告或检查记录等资料应作为附件备查。如果是根据监管部门的要求组织的专

24、项检查，“备注”中应注明专项检查的名称，如防汛防台专项检查、“十一”节前检查等等。表9-4监理企业自查情况记录表检查日期检查内容检查人员签名整改通知书编号检查结果备注复查时间复查人复查结果注：本表由监理企业填写。记录的内容为企业（包括总公司、区域公司和分公司）内部相关职能部门根据企业检查制度对项目监理部进行检查的情况。“检查内容”填写安全检查、质量检查等。“检查人员签名”不得代签。“检查结果”为限期整改或停工整改或不需整改。监理企业签发的整改通知书、整改报告、复查报告等资料应作为附件备查。如果是根据监管部门的要求组织的专项检查，“备注”中应注明专项检查的名称，如防汛防台专项检查、“十一”节前检

25、查等等。表9-5建设单位检查情况记录表检查日期检查内容检查人员签名整改通知书编号检查结果备注复查时间复查人复查结果注：本表由建设单位填写。记录的内容为建设单位对项目部、项目监理部关键岗位人员到位、施工监理单位检查制度执行、施工现场安全质量及文明施工等方面的检查情况。“检查内容”填写安全检查、质量检查、综合检查等。“检查人员签名”不得代签。“检查结果”为限期整改或停工整改或不需整改。建设单位签发的整改通知书、整改报告、复查报告等资料应作为附件备查。表10-1建设单位支付工程款及安全防护、文明施工措施费用情况记录表合同总金额： （万元） 其中：安全生产文明施工措施费用金额 （万元）序号支付日期支付

26、金额（万元）其中：安全生产文明施工措施费用金额（万元）施工单位确认签名备注注：本表由建设单位和施工单位填写。表10-2施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况记录表合同总金额： （万元） 其中：安全生产文明施工措施费用金额 （万元）序号使用日期使用金额（万元）用途项目经理签名项目总监签名备注注：本表由施工单位和监理单位填写。表11-1监管部门检查情况记录表检查日期检查单位名称检查内容检查人员签名整改通知书编号检查结果备注 注：本表由监管部门填写。记录的内容为各级建设行政主管部门和监管部门对现场的检查情况 。“检查内容”填写建筑市场行为检查、安全检查、质量检查、民工管理及各类专项检查等等。“检

27、查人员签名”不得代签。“检查结果”为限期整改或停工整改或不需整改。相关整改通知书、整改报告、复查报告或检查记录等资料应作为附件备查。表11-2基础施工阶段安全生产文明施工重点环节监督检查情况明细表检查时间： 检查单位： 检查人：序号检查内容检查结果备注1现场围档连续设置，材料、高度及美化情况符合要求2工地大门设置了企业标志，门卫及进出人员登记制度、记录齐全3“七牌二图”齐全4进出车辆冲洗装置齐全，冲洗制度落实5主要道路已采用混凝土硬化6临时设施质量保证资料及安装方案等资料齐全7食堂餐饮服务许可证有效8食堂及小卖部人员健康证齐全9现场消防设施符合要求10施工用电采用TN-S保护接零系统11已实行

28、三级配电三级保护12临时用电干线附设符合要求13已安装的建筑起重机械登记备案手续符合要求14安全生产规章制度齐全15安全生产责任书按要求签订16专项施工方案审批程序符合要求17施工人员已经安全教育及安全技术交底18施工企业验收情况是否符合实际情况19监理企业复核情况是否符合实际情况注：本表由建设行政主管部门或建筑安全监督部门填写，检查结果应填写“符合”或“不符合”，如该检查项目缺项的，应填写“/”，检查人签名不得代签；备注中应填写具体的部位及检查情况等内容。表11-3主体施工阶段安全生产文明施工重点环节监督检查情况明细表检查时间： 检查单位： 检查人：序号检查内容检查结果备注1现场围档完整、清

29、洁情况符合要求2工地大门进出人员登记记录齐全3“七牌二图”齐全4进出车辆冲洗装置齐全，冲洗制度落实5主要道路、外脚手架基础及钢筋堆场等已采用混凝土硬化6吸烟室、茶水亭、食堂、浴室、厕所等“五小设施”符合要求7食堂餐饮服务许可证有效8食堂及小卖部人员健康证齐全、有效9高层建筑安装的消防立管管径及消防接口符合要求10已安装的建筑起重机械登记备案手续符合要求11各类小型施工机械均已办理验收手续12外脚手架立杆基础、扫地杆及立杆间距符合要求13连墙间构造及间距符合要求14外脚手架按规定进行验收15楼梯临边、电梯口防护到位16专项施工方案审批程序符合要求17施工人员已经安全教育及安全技术交底18现场围档

30、完整、清洁情况符合要求19工地大门进出人员登记记录齐全注：本表由建设行政主管部门或建筑安全监督部门填写，检查结果应填写“符合”或“不符合”，如该检查项目缺项的，应填写“/”，检查人签名不得代签；备注中应填写具体的部位及检查情况等内容。表11-4基础施工阶段工程质量重点环节监督检查情况明细表检查时间： 检查单位： 检查人：序号检查内容检查结果备注1深基坑支护方案、挖土方案审批及专家论证情况2抽查主要建筑原材料质量证明文件和见证取样检测情况3施工图设计文件重大变更审图情况4桩基质量检测方案及检测不合格处理情况5基础结构实体检测方案及不合格处理情况注：本表由建设行政主管部门或工程质量监督部门填写，检

31、查结果应填写“符合”或“不符合”，如该检查项目缺项的，应填写“/”，检查人签名不得代签；备注中应填写具体的部位及检查情况等内容。表11-5主体、装修施工阶段工程质量重点环节监督检查情况明细表 检查时间： 检查单位： 检查人：序号检查内容检查结果备注1高大支模架施工方案审批及专家论证情况2抽查主要建筑原材料质量证明文件和见证取样检测情况3施工图设计文件重大变更审图情况4混凝土（钢结构）工程结构实体检测方案及检测不合格处理情况5节能实体检测方案及检测不合格处理情况6混凝土外观质量注：本表由建设行政主管部门或工程质量监督部门填写，检查结果应填写“符合”或“不符合”，如该检查项目缺项的，应填写“/”，

32、检查人签名不得代签；备注中应填写具体的部位及检查情况等内容。表11-6工程质量竣工验收阶段重点环节监督检查情况明细表检查时间： 检查单位： 检查人： 序号检查内容检查结果备注1竣工验收程序及验收人员组成情况2工程建设强制性标准执行情况3住宅工程质量分户验收情况4对功能性质量检测情况5现场观感质量和使用功能情况注：本表由建设行政主管部门或工程质量监督部门填写，检查结果应填写“符合”或“不符合”，如该检查项目缺项的，应填写“/”，检查人签名不得代签；备注中应填写具体的部位及检查情况等内容。表12行政处罚等不良行为情况记录表序号处罚内容决定单位决定日期备注注：本表由施工企业和监理企业填写，记录工程在施工过程中受到有关部门处罚、通报批评等不良行为的情况。如涉及个人的不良行为，则应在“备注”中注明被处罚人的姓名、职务。 表13创优、获奖情况记录表序号获奖名称决定单位决定日期备注注：本表由施工企业和监理企业填写，记录工程在施工过程中受到有关部门表彰、奖励的情况。如涉及个人的表彰、奖励，则应在“备注”中注明被表彰、被奖励人的姓名、职务。 表14工程项目信用评价汇总表项目信用评价分： 评价结果： 盖章： 日期：注：由工程所在地建设行政主管部门根据“宁波市建筑业信用评价系统”的评价得分进行汇总评价，评价意见为“符合要求”、“基本符合要求”、“不符合要求”三类。