建设工程项目安全监督登记表

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1、1.1.1 建设工程项目安全监督登记表建设单位（章）：施工单位（章）：登记日期：安监编号:建设单位：安全目标：工程名称：工程地点：项目负责人联系电话：备案内容份数页数1建设工程项目基本情况表2企业安全牛产许可证复印件3危险性较大的分部分项工程清单4项目安全文明施工组织管理机构与二类人员证书（企 业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员） 复印件5特种作业人员登记表及证件复印件6施工现场机械设备情况7建筑工程施工人员保险单8中标通知书复印件9工程合冋备案登记表（注：住建局建工科办理）10周边环境影响证明（注：住建局综治办办理）建设单位施工单位建设行政主管部门安全监督机构（章） 年月日1.1

2、.2 建设工程项目基本情况表建设单位（章）:项目负责人（建设单位）：安监编号登记日期工程名称工程地址结构类型建筑面积（m2）层/栋工程造价（万兀）计划开、竣工日期安全管理目标施工单位法定代表人联系电话项目负责人资格等级联系电话勘察单位项目负责人联系电话设计单位项目负责人联系电话2、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。 填表人:联系电话:1.1.3 证书清单工程名称：序号单位名称证书名称证书编号发证单位发证时间份数备注说明证书包括以下内容（复印件附后）中标通知书、施工许可证等、企业资质证书、安全生产许可证、分 包单位资质证书及安全生产许可证等。1.1.4 危险性较大分部分

3、项工程清单危险性较大分部分项工程名称有无备注、基坑支护、降水工程开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和 周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞 模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨 度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15 kN/m2及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支模体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程施工单位

4、项目负责人签字：监理单位项目负责人签字：（四）吊篮脚手架工程。危险性较大分部分项工程名称有无备注（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（六）新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。七、其他（）建筑幕墙安装工程（_）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（三）人工挖扩孔桩工程。（四）预应力工程。（五）米用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技 术标准的危险性较大的分部分项工程。注：1.凡有上述超过一定规模危险性较大分部分项工程专项 方案在备注中注明，并由施工单位按有关规定组织专家论 证；2.本表一式四份（安监机构部门、建设、监理、施工单 位各一份）1.1.5 危险源识

5、别与风险评价表工程名称：序号作业活动（部位）危险源可能导致的事故风险级别控制方式备注注：1风险级别：一般、中等、重大；2、控制方式：运行控制、制订管理方案、制订应急预案。1.1.6 重大危险源动态管理控制表工程名称：序号工程部位重大危险源重大危险源监控措施监控起止时间监控责任人注：本表应制作标牌张挂公示在施工现场醒目处。1.1.7 施工现场管理人员及资格证书登记表工程名称：序号工作单位姓名性别出生年l-L-l I亠 冈位资格证书名称证书编号证书有效期发证单位备注注：1项目管理人员资格证书原件查验后，将复印件附后。2、资格证书指岗位证书及三类人员证书等。3分包单位 管理人员证书一并登记。填表人:

6、项目负责人:B期1.1.8 施工现场特种作业人员及操作资格证书登记表工程名称：序号工作单位姓名性别出生年月工种发证单位证书编号证书有效日期进场日期出场日期注：1.建筑施工特种作业人员：建筑电工、建筑焊工（含焊接工、切割工）建筑普通脚手架架子工、建筑附着升降脚手 架架子工、建筑起重信号司索工（含指挥）建筑塔式起重机司机、建筑施工升降机司机、建筑物料提升机司机、建筑塔式起重机安装拆卸工、建筑施工升降机安装拆卸工、建筑物料提升机安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工；2.分包单 位特种作业人员证书一并登记；3.本表用于办理安全监督登记手续时，进场日期、出场日期可不填写；施工过程中应动 态登记填表人：项目负责人：日期：1.1.9 施工现场主要机械设备一览表工程名称：注：1.主要机械设备指：土石方机械、打桩机械、起重机械等机械设备；2.无设备产权备案编号的应填写企业自编号。填表人：项目负责人： 日期：1.1.10 施工现场总平面布置图工程名称：1.1.11 施工现场安全标志（含消防标志）平面布置图1.1.12 施工现场安全防护用具一览表序号安全防护用具名称规格型号生产厂家生产许可证编号数量购置日期进场日期合格证/检验报告注：安全防护用具：安全网、安全帽、安全带、劳动保护用具等。填表人： 项目负责人： 日期：