第四章 温病的辨证理论

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1、气是不断运动着的具 有很强活力的精微物 质，是构成人体和维 持人体生命活动的最 基本物质。包括：元气(原气、 真气)、宗气、营气、 卫气等。血是红色的液体物 质，是构成人体和维 持人体生命活动的基 本物质。第四章温病的辨证理论 i i I i目的要求！I1. 掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理特点和主要证候。i2. 熟悉卫气营血辨证和三焦辨证的临床意义和临床运用规律I I i3. 了解温病辨证的内容。!I基本内容iI i1. 阐述卫气营血辨证与三焦辨证理论的形成。分析它与内经I I i 所述的“营卫气血”和“三焦”概念既有联系又有区别。II2. 讲解卫气营血、三焦的证候表现、病机、传变、治

2、疗大法。|I3 .明确温病卫气营血和三焦辨证的临床指导意义。|I I4. 注意分析卫气营血辨证与三焦辨证之间的关系及临床运用。j教学方法|i以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。Ii_、卫气营血疵jI卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士所创立的。叶氏在内i I i经及历代医家有关营卫气血论述的基础上，根据自己临床经验，I i把卫气营血的理论引申发挥，从而形成了卫气营血辨证理论。I(-)卫气营血的证候与病理Ii1. 卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种I i 证候类型。:(1) 主要症状：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。ii（2）病理特点：

3、邪郁卫表，邪正相争。|i（3）辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。i（4）传变及转归：温邪犯卫，病变层次最浅，病情较轻，持|I i 续时间较短。若正气未衰，加上及时确当的治疗，温邪可从外解；!I i 若感邪过重，或治疗不及时或不恰当，温邪可入气；或因患者心阴、心气素虚，温邪可传营（血）分，出现重险证候。Ii2. 气分证 凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，皆属气iI I i 分范围。涉及的病变部位主要有：肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸!I 膈等，是病邪入里，影响人体气的生理功能所产生的一类病变。!I i（1）主要症状：气分证临床类型较多，以热盛阳明为多见，II I i 主要症状是：壮热，不恶寒，但

4、恶热，汗多，口渴饮冷，舌质红苔II 黄，脉洪大等。iI i（2）病理特点：正邪剧争，热炽津伤。|I I i 气分证的病机变化和临床表现基本相似，惟气分湿热（包括暑II 湿）证，病变复杂，临床症状特殊。湿热病邪（或暑湿病邪）流连II 气分，涉及的主要病变部位有脾胃、膜原、胆腑、肠道等，证候类II I 型不同，临床表现各有区别（详见三焦辨证）。其共有的症状是：j 发热，脘腹痞满，苔腻。发热的类型随湿热偏盛程度而异，湿偏盛Ii者，热为湿遏而身热不扬；热偏盛者，因湿热交蒸，身热较盛而不I i I 为汗衰。脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现。苔腻为湿热征象，初入a辨证要点中无“汗 大出”因为气分证邪陷于肺 或

5、脾胃，临床表现可 有汗大出；若邪陷肝 胆则可致气机不畅， 邪热内郁而无汗。故 汗出不为辩证要点。 b温病发展到气分阶 段多以实证为主，故 可称里实热证。但若 里热耗伤津气较重， 则会出现虚实夹杂 证，若出现津气外脱 则属于里虚证。I 气分，湿邪偏盛者为白腻苔，湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则I ir 变为黄腻苔或黄浊苔。可见，身热、脘腹痞满、苔腻是辨别气分是I i否有湿热内阻的基本症状。Ii（3）辨证要点：发热，不恶寒，口渴，苔黄。i（4）传变及转归：气分证的形成，一是温邪自卫分传入；二|I i 是温邪径犯气分；三是气分伏热外发；四是营分邪热转出气分等。!I i邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦

6、强，邪正相持之时，若正气奋I 起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病愈。相反，若正不Ii 敌邪，或有失治、误治，温邪可自气分而陷入营血分，病变趋于严II Ii重，而进入危重时期。ii3. 营分证 温邪入营，是以实质损害为主要病机变化，以热!I i 邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络为主要特点的一种证候类II Ii型。i狂：瘀血阻于清窍、 邪热扰及神明，则清 窍不利，神志异常。伤寒论中有“如 狂” “发狂”I（1）主要症状：身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，iI i 时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。II Ii（2）病理特点：热邪深入，劫灼营阴，扰及心神，窜扰血络。I 温邪传入营

7、（血）分，病机变化、证候类型大多基本相似，但II 湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见湿热燥化未净，而余湿II I 留于气分之象，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉j 细数等营分热炽的症状，又有苔腻等气分湿热征象。Ii（3）辨证要点：身热夜甚，时有谵语，或斑疹隐隐，舌质红|i I 绛。确定温邪进入营分的依据，一是发热，二是神志异常，三是舌iI质红绛。Ii(4) 传变及转归：营分证的形成，一是气分邪热失于清泄，! i或湿热病邪化燥化火传入营分；二是肺卫之邪乘虚径陷营分；三是I i 伏邪自营分化热而出。营分病变介于气分与血分之间，温邪直入营| 分，既可转出气分，又可深逼血分。II i4

8、. 血分证 温邪深入血分，病变已属极期或后期，病情危重I i 是指热邪深入，引起动血耗血，瘀热内阻为主要特点的一种证候类I 型。Ii(1) 主要症状：身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血,i 便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。!I 与营分证的鉴别：有急性多部位、多窍道出血，斑疹显露。！I i 舌质由红绛转为深绛，神志异常加深加重。II I i(2) 病理特点：耗血动血，瘀热内阻。|I(3) 辨证要点：急性多部位、多窍道出血、斑疹密布及舌质iI i 深绛。II I i(4) 传变与转归：血分证的形成，一是营分邪热未及时透转|I 气分，营热羁留，进而传入血分；二是卫分或气分邪热未解，而越II 期传

9、入血分；三是血分伏热自发。血分病变病情危重凶险，积极而II I 恰当的救治，可使血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，病情缓解。热毒j 极盛，正不敌邪，可致血脉瘀阻，脏气衰竭或急性失血，气随血脱|iI 而死亡。Ii iI二、卫气营血证候的相互传变jIl. 自表入里 指温邪循卫气营血层次渐进的深入，这就是叶天Ii士说的“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的演变程序。Ii2. 由里达表 指温邪自血而营，由营转气，从气达表。还可|i逆向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分，可有I多次反复，这是由邪正消长起伏所决定的。IIi3. 传变不分表里渐次 指温邪不循卫气营血表里层次的传变I三焦的生理：1

10、. 通行元气，总司全 身的气机和气化。2. 为水液运行之道 路。I 卫气营血证候演变可越期或重叠。临床上常有卫气同病、气营（血） 两燔、卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂演变过程。 Ii卫气营血辨证的意义，一是明确病变深浅层次；二是确定证候i I I i 类型及病变性质；三是为确立正确的治法提供依据。!卫气营血辨证表证型病理证候辨证要点备注卫邪郁卫表，邪正相争发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗， 咳嗽，口微渴，舌 苔薄白，舌边尖红， 脉浮数发热，微恶风寒，口微渴气正邪剧争，热炽津伤壮热，不恶寒，反 恶热，汗多，渴喜 冷饮，尿赤，舌质 红，苔黄，脉数有 力壮热，不恶寒，口渴，苔黄气分证病变范围

11、广泛，以热盛阳明为多见营热灼营阴，扰神窜络身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有檐语，身热夜甚，时有檐语，或斑疹隐斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数隐，舌质红绛1i1i1ii血动血耗血，瘀热内阻身热，躁扰不安，神昏檐狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛斑疹，急性 多部位、多 窍道出血， 舌质深绛i11 iii ii i1 i i1 i i1三、三焦辨证II i三焦辨证理论源于内经、难经，发展于温病学派，为i i 清代医家吴鞠通所倡导。I三焦辨证在于阐明三焦所属脏腑的病机变化、病变部位、证候I i 类型及性质等，还能反映温病的发生、发展及传变规律，基本反映I I I i 温病初期、中期、末

12、期（后期或晚期）的病机变化规律。！i （）三焦的证候与病理1I i1. 邪在上焦 邪在上焦多为温病的初期，包括手太阴肺与手II I i厥阴心包的病变。常见证候类型有：II（1）邪犯肺卫证iI i 临床表现：发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖I I i 红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数。II卫气受郁，肺气失宣。iI辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。Ii I（2）肺热壅盛证i 临床表现：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数。| i 病理：邪热壅肺，肺气闭阻。ii 辨证要点：身热，咳喘，苔黄。Ii（3）湿热阻肺证i 临床表现：症见恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛I i苔白腻，脉濡缓。！Ii 病

13、理：湿热阻肺，肺失肃降。I 辨证要点：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻。I若邪结肠腑，损伤肠络，血溢肠间，而致 邪热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。化源欲绝是肺不主气，！：肠腑蓄血，症见身热 生气之源衰竭的病理变化。症见喘促鼻煽，汗出如涌，脉搏散乱，夜甚，神志如狂，大 甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。吴鞠通说：“汗涌，!便色黑等。Ii鼻煽，脉散，皆化源绝之征兆也”，其病变严重，危及生命迅速，II I i病死率高，故吴鞠通说：“化源绝，乃温病第一死法也。”II（4）邪陷心包证：iI i 临床表现：症见神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。II I i 病理 邪热内陷，机窍阻闭。（心不能主持神明及营

14、血正常II周行）II邪陷途径，有肺病逆传包络受邪；有从表及里，渐传心营；有I I 邪热直中，径入心包者。常夹痰兼瘀，表现神志如狂，唇黑甲青，j 舌质紫晦。热闭心包，津液耗竭，不能与阳气维系，阳失敛纳，则IiI阴阳离决；心窍内闭不能与肺气相顺接，则致阳气外脱。由内闭发IiI展到外脱，是心包病变两个不同的阶段，病理机转和证候方面均有iI区别。II i 辨证要点：神昏、肢厥、舌绛。ii(5) 湿蒙心包证：|i 症见神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻，舌质不绛等。i 病理气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽包络。II i 辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻。iI外感初期发热往往 上焦温病的转归：病初感邪轻者，正气抗邪，邪从

15、表解。感邪|I是手足背热甚于手 重者，温邪由表入里，使肺气受伤，严重者导致化源欲绝而危及患I:足心。 者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫温邪可内陷心包，甚至内闭外！i脱而死亡。iI正如吴鞠通指出的，温病死证“在上焦有二：一曰肺之化源绝!I i者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。”iII ii2. 邪在中焦为温病的中期或极期，主要包括阳明胃、肠及iI i足太阴脾的病变。常见的证候类型有：II i(1) 阳明热炽证：I 临床表现：症见壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉i洪大而数等。Ii 病理：胃经热炽津伤(邪热入胃，邪正剧争，里热蒸迫，热郁气机，热炽津伤。)II i 辨证要点：壮热，汗多，渴饮，苔

16、黄燥，脉洪大。II Ii(2) 阳明热结证：|I 临床表现：症见日晡潮热，神昏谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。ii 病理：肠道热结，传导失司。（邪热结聚与糟粕相搏，耗伤Ii阴津，肠道传导失司。）i 辨证要点：潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力。II i（3）湿热中阻证：iI i 临床表现：症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻， 或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。湿渐化热，或热重湿轻者，Ii 症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔ji黄腻或黄浊。!I 病理：湿热病邪困阻中焦，脾胃升降失司。！I i 辨证要点：身热不扬，脘痞，呕恶，苔

17、腻。II I i（4）湿热积滞搏结肠腑证：|I 临床表现：症见身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛不食，大便溏I i 垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。II I i 病理：湿热积滞搏结肠腑。（指肠腑湿热与糟粕积滞相搏,I 肠道传导失职。）II 辨证要点：身热，腹痛，大便澹垢，苔黄腻、黄浊。II I 中焦温病的转归：邪盛，若正气未大伤，可祛邪外解；腑实津j伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞I i机窍，可威胁患者生命。吴鞠通指出，中焦温病死证有二：“一为Ii I 阳明太实，土克水者死。”“二为秽浊塞窍者死”。iI3. 邪在下焦 多由中焦病变发展而来，为温病的后期阶段，

18、| i主要包括足少阴肾及足厥阴肝的病变。常见的证候类型有：ii（1）肾精耗损证：Ii 临床表现：症见神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜，干枯而萎，脉虚等。II i 病理：邪热久羁，耗伤肾精。（邪热深入下焦，耗伤肾精,I i形体及脏腑失于滋养。）I 辨证要点：手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜，干i 枯而萎，脉虚。iI I i（2）虚风内动证：！I 临床表现：症见神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动I i 手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。II I i 病理：肾精虚损，肝木失养，风从内生。II 辨证要点：手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而萎，脉虚。iI i 下焦温病的转归

19、：邪传下焦，邪少虚多。若正气渐复，正能敌II I i 邪，可祛邪外出。若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死i亡。I（三）三焦证候的相互传变II I 三焦病机演变过程及临床证候，一般反映了某些病发于表的新j感温病（如风温）的病程发展阶段。上焦手太明肺的病变为温病的Ii初期，即所谓：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”；中焦阳明胃|i I 的病变，多为病程的中期或极期；下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变I 多为病程的后期。所以吴鞠通说：始上焦，终下焦。由于感邪性质I ir 不同，体质类型有差异.故温病三焦病机的发生及演变，不一定全Ii 遵上述程序。如暑热病邪可直犯心包；湿热病邪直犯中道，困阻脾Ii 胃

20、；肾精素虚者，邪气状藏下焦，病起于足少阴。i三焦病机及证候的传变，一般是从上焦传中焦，中焦传下焦。II i 病邪始于上焦手太阴肺，传至中焦阳明胃腑的过程，称为顺传。特!I i 点是：病邪以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后好。温邪自| 手太阴肺传至手厥阴心包的过程，称为逆传。特点是：发病急骤，Ii 来势凶猛.病情重笃凶险，预后差。临床表现是：初病有短暂恶寒II Ii 发热，甚或寒战高热，旋即热势骤降，神昏肢厥，濒于死亡。!I四、卫气营血辨证与三焦辨证的关系!I i卫气营血的病机变化与三焦脏腑的病机变化，既有联系，又有II Ii 区别；卫气营血辨证与三焦辨证也是相互关连，但又有所不同。卫II

21、分的病变关系着上焦手太阴肺；气分病变的范围不仅涉及太阴肺，II i 尚包括中焦阳明胃肠、足太阴脾等；营分病变与上焦厥阴心包相联II Ii 系；血分病变也与上焦厥阴心包相关连，与足少阴肾及足厥阴肝也II 有一定关系。II 以具体病变而言，上焦手太阴之病，相当于邪在卫分，但邪热II I 壅肺而无表证者，则属于气分范围。邪陷上焦厥阴心包的病变，属j 于营分范围，但其病机变化与营分证不完全相同，前者是邪热内陷iI 包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。气分病Ii I 变不限于阳明胃肠及足太阴脾，只要温邪不在卫表，又未深入营血I 皆属于气分范围。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，是热伤肝肾真I

22、i 阴、精血，其证属虚。血分病变是以热盛迫血，动血耗血，瘀热互Ii结为主，病变不限于下焦，其证属实，或中有虚候。Ii卫气营血辨证与三焦辨证两种辨证方法偏重面不同，相辅而行经纬交错，才能将温病的病理变化，病变层次及部位，病证类型及I I i性质，病势轻重及转归等辨析清楚、准确，为治疗提供可靠的依据I i第四章温病的辨证理论习题一、名词解释1. 化燥2.内陷3.化火4.卫气同病5.卫营同病6.气营两燔7.气血两燔二、问答题1.温病学对于卫气营血及三焦的认识与内经的论述有何不同?2. 卫分证的含义是什么？试述卫分证的基本病理、临床特点、辨证要点及传变趋向。3. 卫分证有什么特点？为什么要以发热与微恶

23、寒并见和口微渴作为辨证要点?4. 什么是气分证？试述气分证的基本病机、临床特点、辨证要点及传变趋向。5. 气分证有什么特点？试述气分证和营分证转化关系及条件。ii6. 什么是营分证？试述营分证的基本病机、临床特点、辨证要点和传变趋向。：I7. 营分证的辨证要点是什么？为什么？|8. 营分证为什么会出现口干反不甚渴饮的表现？|9. 说营分证就是热入心包正确否？为什么？II10. 什么是血分证？试述血分证的基本病理、临床特点、辨证要点及传I 变趋向。j11. 血分证与营分证在病理变化和证候表现上有何异同？为什么会有瘀II 热交结的病理特点？为什么以舌深绛、斑疹显露及出血见症作为辨证要点？ I i1

24、2. 试述卫气营血传变过程中出现神昏的病机。!13. 温病学为什么将卫气营血叫作“卫分”、“气分”、“营分”、“血|分”？其最早见于何书？它在温病学中实指什么？i14. 何谓卫气同病、卫营同病、气营两燔、气血两燔？并分别举例说明I i 之。：15. 试述上焦手太阴肺、手厥阴心包的病理变化、证候、辨证要点及转归。I16. 为什么说邪在中焦是温病病变的极期阶段？试述中焦阳明、足太阴!I I i 脾的病理变化、证候、辨证要点及转归。i17. 试述温热病下焦病证的主要病理变化、临床表现、辨证要点及转归I18. 为什么下焦温病的病理特点多属邪少虚多？i19. 为什么说温病“始上焦，终下焦”？温病的发病和传变都是这样|I I 吗？ii20. 试述卫气营血和三焦辨证的含义、临床意义及应用，并指出两者的关系，临床运用时要注意什么？II i21. 温病过程中为什么会传变？它有哪些传变形式？|22. 何谓“逆传”？它与“内陷”有何不同？|i23. 试述邪在肺卫的传变形式。|24. “卫气营血”辨证与“三焦”辨证有何异同？