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1、多种同类多种同类精神病药物的联合应用精神病药物的联合应用抗精神病药（Antipsychotic drugs）n又称强安定药或神经阻滞剂（Neuroleptic）。是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。n在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。抗精神病药应用的原则n早期识别，缓慢加减剂量早期识别，缓慢加减剂量n尽可能单一用药尽可能单一用药n考虑年龄因素与躯体疾病考虑年龄因素与躯体疾病n系统用药：足剂量、足疗程系统用药：足剂量、足疗程 n个体化个体化 指南指南联合用药指征联合用药指征n明确写明抗
2、精神病药以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，仍以单一治疗为主，这也是多数专家和同道的共同看法，是应该遵守的。指南指南联合用药指征联合用药指征n但对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗。一、一、2种抗精神病药联合种抗精神病药联合低效价与高效价低效价与高效价n低效价低效价抗精神病药是指治疗量100mg/d的抗精神病药（如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、喹硫平等）n高效价高效价抗精神病药是指治疗量100mg/d的抗精神病药（如氟哌啶醇、奋乃静、利培酮齐拉西酮、阿立哌唑等）。2种抗精神病药联合原则
3、种抗精神病药联合原则n一般主张低效价与高效价抗精神病药联合。n不主张高效价与高效价抗精神病药联合。n不主张低效价与低效价抗精神病药联合。联合应用的药理机制联合应用的药理机制 n低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”（抗1、抗胆碱、抗H1 受体）效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。联合应用的药理机制联合应用的药理机制n高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害（利培酮例外）和骨髓抑制效应不明显。n故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病疗效相加，不良
4、反应分担，患者容易耐受。可以联合的种类可以联合的种类n可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等联合注意事项联合注意事项n氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能对肝功能有损害。n氯丙嗪、氯氮平和奥氮平致镇静、体重增加、高血脂的作用较强，合用时应加注意。联合注意事项联合注意事项n氯氮平或奎硫平与高效价药物可分别用到或接近用到治疗量上限。n氯丙嗪的情况不同，它在中、高剂量时锥体外系反应较明显，故与高效价药物只能分别用到中等剂量。不主张联合的种类不主张联合的种类n奋乃静、氟哌啶醇、三氟拉嗪和五氟利
5、多相互之间联合，以及各自与氟奋乃静癸酸酯、利培酮等联合。高效价与高效价抗精神病药不主张联合高效价与高效价抗精神病药不主张联合 n高效价药物阻断多巴胺D2受体强，2种高效价药物联合疗效相加，锥体外系反应和高催乳素血症也相加，当2种药物都用到足量时，患者不能耐受。低效价与低效价抗精神病药不主张联合低效价与低效价抗精神病药不主张联合 n为什么不赞成联合：低效价药物的“三抗”效应强，故镇静和心血管效应强，治疗量高，故肝损害和骨髓抑制重，当低效价与低效价药物联合时，疗效相加，不良反应也相加，患者不能耐受。n如氯丙嗪、氯氮平、氯普噻吨和奎硫平等相互之间的联合。不赞成不是杜绝使用不赞成不是杜绝使用n如果氯丙
6、嗪、氯普噻吨或奎硫平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用量，不致复燃，又能减轻不良反应，那是赞成联用的，2种药物各不要超过治疗量的半量。n所谓不赞成，是指不要将这2种低效价药物都用到或接近用到治疗量上限，以免不良反应不能承受。n3种抗精神病药联合种抗精神病药联合何时何时3种药物联合种药物联合 n当2种抗精神病药联合时，第2种药物加上去无明显改善，再换用另一种抗精神病药联合。如果部分有效，又不能增量，或已出现不良反应不得不减量，这时可联合第3种抗精神病药，以期进一步改善。2种高效价药物加种高效价药物加1种低效价药物种低效价药物n主要是担心锥体外系反应加重，阿立哌唑或奥氮平加1 种高效价药物加1 种低效
7、价药物，可能是良好选择；因为阿立哌唑或奥氮平虽系高效价药物，但锥体外系反应都较轻。2种低效价药物加种低效价药物加1种高效价药物种高效价药物n2种低效价药物联合要考虑“三抗”、肝功能损害和骨髓抑制不良反应的相加，这时镇静效应已放在次要地位。n难治性患者多有冲动和攻击，镇静对之有益。镇静导致思睡，急性期睡眠稍多不必处理。每天睡眠超过14h，才应减药；每天睡眠12h，可以等一等；每天睡眠10h，就是理想状态。待到恢复期才考虑将每天睡眠调整到810h。n当3种药物联用时，已是难治性，多数已用氯氮平，奎硫平联合氯氮平虽比氯丙嗪联合氯氮平安全，但对难治性患者治疗力度往往有限，3/10患者反而会因此而加重激
8、越和冲动症状。n氯氮平加奥氮平加氟奋乃静癸酸酯对幻觉妄想和冲动攻击是强强联合。n有证据表明，所有抗精神病药的效果以氯氮平最好，奥氮平次之，其他抗精神病药效果不分伯仲。而氟奋乃静癸酸酯作为长效药物，可对付快代谢者。阴性症状患者n阴性症状患者一般用不到3种药物联合。n阴性症状为主的难治性患者，抗精神病药联合不会超过2种，多选非镇静性抗精神病药，如阿立哌唑联合利培酮，无效，改阿立哌唑联合舒必利，无效，则考虑用有去甲肾上腺素能的抗抑郁药强化，不会使用第3种抗精神病药联合。关注联合用药不良反应n当前我国使用抗精神病药以单一用药为主，联合用药方式发生不良反应的风险更高，应当掌握联合用药的适应证；联合用药方
9、式受到多种因素的影响。n联合用药组震颤、静坐不能、嗜睡、便秘、流涎、口干、体位性低血压、体质量改变、肝功能变化等不良反应的发生比例显著高于单一用药组。抗抑郁药物联合用药指征n全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，因人而异地个体化合理用药。剂量逐步递增，尽可能单一用药，采用最小有效剂量，小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量、足疗程。如仍无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或作用机制不同的别的另一类药。抗抑郁药物联合用药指征n当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。两种不同类型或不同药理机制的抗抑郁药的联用：SSRIs与SMA联用；SSRIs与SNRI联用；SNRI与NaSSA联用；SSRIs与NDRIs联用。不主张两种以上抗抑郁药物联合应用 其其它它精神药物不主张精神药物不主张同类联合应用。同类联合应用。n谢谢！
多种同类精神病药物的联合应用
