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1、精品文档2016第二季度疑难病例讨论日 期：2016-6-主办部门：抢救室主持人：谢海香主讲人：张洁参加者：传阅者：题目：重症肺炎内容：一、病史汇报1. 基本信息： 床号：抢1床 姓名：陈福川 性别：男 年龄：56岁2. 入院诊断：重症肺炎补充诊断：急性肝功能衰竭、急性肾功能不全、心功能不全3. 简要病史：患者因“发热4天”于2016-3-29-22:50自行至发热门诊就诊， 查胸片提示：“两下肺炎症；两上肺陈旧性结核”于 23:50送入抢救室。患 者入室时有呼吸急促，有心悸，有咳嗽咳痰。发病前两周有淋雨史。既往有 高血压，无糖尿病，否认肝脏及胆囊疾病。有青霉素过敏史。入室时生命体征 T： 3
2、9C、HR 139 次/分、SPO: 95% BP 124/73mmHg R:22 次/ 分、 快糖：5.6mmol/L。4. 体格检查：患者神志清，体型肥胖，巩膜黄染；呼吸急促，两肺呼吸音粗，可闻及干罗音，右肺明显；腹部膨隆，全腹无压痛，无反跳痛，无肌紧张；Murphys阴性，麦氏点无压痛；肠鸣音存在。5. 辅助检查1）心电图：窦性心动过速2）胸片：两下肺炎症；两上肺陈旧性结核。3）胸部CT:两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为著；两肺上叶陈旧性结核；右肺中叶条索影，两侧胸膜增厚。4）上腹部CT:脂肪肝；左肾钙化点。5）血液检查:WBC:6.87*109/L，中性粒细胞：86.0%，淋巴细胞：8
3、.7% ，血红 蛋白:132g/L ，全血C反应蛋白：210mg/L;血钾：4.3 mmol/L,血淀粉酶： 32U/L ;肌酐：137umol/L:;总胆红素:121.2 umol/L,直接胆红素:94 umol/L ; 血浆肌钙蛋白I测定:0.014ng/ml;B型脑肭肽：417pg/ml ;氧分压：87mmHg, 二氧化碳分压：26mmHg, PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L;D-D 二聚体：0.87 ug/ml。6）咽拭子：甲型流感病毒抗原检测：阴性6. 治疗常规1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休
4、克、呼吸衰竭等， 可应用肾上腺皮质激素；3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症；4）防治并发症。5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生 素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。7. 护理措施1）病情观察（1）定时测血压、体温、脉搏和呼吸。（2）观察精神症状，是否有神志模糊、昏睡和烦躁等。（3）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少等。（4）注意痰液的色、质、量变化。（5）密切观察各种药物作用和副作用。2）环境的调整保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度以1828C为宜，相对湿度以60%65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量
5、使患者安静， 避免各种突发性噪音。3）氧疗法氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予供氧并评估治疗效果和记录。4）保持呼吸道通畅（1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；（2）帮助患者取合适体位，抬高床头 30-60度，以利于呼吸运动和上呼吸 道分泌物排出，鼓励患者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽；（3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽，排痰前协助转换 体位，可五指并拢、稍向内合掌、由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患者咳嗽。促使肺泡及呼吸道的分泌物借助重力和震动易于排出，并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳出。5）发热的护理发热要采取相应的降温
6、措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使 机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生。6）营养及水分的补充（1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。蛋白质和热量不足会 影响疾病的恢复，摄入足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修 复，并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。同时可以防止 发热导致的脱水。（2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵，保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。7）心理护理重症肺炎病情重，患者多有喘憋、胸闷、呼吸困难等症状且伴有恐惧感 和濒死感。尤其处于急诊特殊的环境，各种抢救设备更加重了患者的恐惧感。（1）责任护士应为患
7、者做好心理护理，告诉患者急诊集中了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种检查治疗的目的 及配合方法，提高患者的依从性；（3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持，实行人性化管理， 从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复。8. 病人转归：患者于3-30-2:45由医护人员护送下收入ICU病房予进一步监护 治疗。出抢救室时患者神志清，生命体征 T : 38.5 C HR:114次/分、SPQ 96%BP:110/77mmHg、R:20 次/ 分。二、知识回顾1. 肺炎是全球致死率排名第三
8、的疾病，仅次于肿瘤和心血管疾病。而重症肺炎 是肺炎死亡的主要原因。2. 定义：重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。按肺炎病变范围和对器官功能的影响作出界定。亦有人将影 响预后的危险因素包括在内。急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症患者 的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的界定标准。急危重症则指病情严重、多 变，存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多个脏器功能不全或衰竭，但处 理得当仍有康复或恢复病情稳定的可能性。3. 病因及分类(1) 按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺炎，其中感染最常见。(2) 按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎 (CAP)
9、:其中肺炎球菌40% ,G 杆菌20%医院获得性肺炎(NP或HAP)其中肺炎球菌约占30%，需氧G杆菌 占50%。重症监护病房(ICU)里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)常见, HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他危重患者。(3) 解剖位置分类：可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。4. 重症CAP/HAP诊断标准主要标准(1) 需要机械通气(2) 48h内肺部浸润增大 50%(3) 脓毒性休克(4) 急性肾衰少尿(每日177umol/L(2mg/dl)。次要标准(1) 呼吸 30/min(2) PaO2250(3) 双肺或多叶受累(4) 收缩压 90mmHg（5）舒张压 50mmH
10、g表现为各种形式的呼吸节律不整如潮式呼，吸抽泣样呼吸，呼吸暂停， 共济失调式呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述情况一旦发生多提示脑疝形成。7）血液系统并发症（1） 高凝状态 试管法凝血时间v 3min,但不符合DIC诊断指标。处理原则： 低分子肝素皮下注射，100u/Kg 次，q12h。（2） DIC诊断标准 肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。微循环障碍表现：面色苍白苍灰， 四肢凉，皮肤呈花纹状，毛细血管再充盈时间延长（CRT，眼底静脉迂曲，痉挛。出血倾向，早期多为消化道隐性出血，大便潜血试验阳性；晚期大多有 显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。实 验室检查：初筛试验阳性，即动态观察血小板进行性下降小于100X109/ L,外周血涂片有破碎红细胞，异型红细胞，大便潜血实验阳性；以下五项中有两 项异常者，凝血时间3分或13分（试管法）；凝血酶原时间延长；纤维蛋白 原定量下降；凝血酶凝结时间延长；3P试验阳性，即可确诊为 DIC。8）消化系统并发症：如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度以上腹 胀。9）代谢并发症重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡， 如低钠血症、低血钾、低血钙。
第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)
