第七节肺结核病人的护理

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1、结结 核核结结 核核 流行病学流行病学 世界头号传染病世界头号传染病 我国现结核病患者居全球第我国现结核病患者居全球第2位位 高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率高患病率、高感染率、高死亡率、高耐药率 农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高农村疫情重，青壮年患病、死亡比例高 大部分病人未发现大部分病人未发现结结 核核概述概述最古老的传染病之一。最古老的传染病之一。HIV、预防系统的不完善、预防系统的不完善、耐药菌耐药菌的出现及扩展、的出现及扩展、导致全球结核病疫情明显上升。导致全球结核病疫情明显上升。-目前是传染病的头号杀手。目前是传染病的头号杀手。-3月月24日日“全球防治结核病日全球防治结核

2、病日”病因明确，可以预防、控制。病因明确，可以预防、控制。化学药物化学药物目前仍是结核最有效的治疗方法。目前仍是结核最有效的治疗方法。结结 核核结结 核核病因和发病机制（一）结核菌（一）结核菌 1、分支杆菌，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢。、分支杆菌，抗酸杆菌，好氧，生长缓慢。2、抵抗力强：抵抗力强：在阴湿处能生存在阴湿处能生存5个月以上个月以上 烈日曝晒烈日曝晒2h 512来苏接触来苏接触212h 70酒精接触酒精接触2min 煮沸煮沸1min 将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。均能被杀灭均能被杀灭结结 核核（二）感染途径（二）感染途径 主要：呼吸道主

3、要：呼吸道 其次：消化道。其次：消化道。传染源：传染源：-主要是排菌的肺结核病人主要是排菌的肺结核病人（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）。结结 核核结结 核核结结 核核 抗酸杆菌，专性需氧抗酸杆菌，专性需氧 人、牛、鼠型和非洲型五个类型人、牛、鼠型和非洲型五个类型 特点对外界抵抗力较强特点对外界抵抗力较强 菌体结构复杂菌体结构复杂 类脂质：与致病力有关，并保护菌体类脂质：与致病力有关，并保护菌体 蛋白质：变态反应的变应原蛋白质：变态反应的变应原 糖类：与菌体的免疫反应有关糖类：与菌体的免疫反应有关 耐药性（天然耐药和继发耐药）耐药性（天然耐药和继发耐药）结结 核核 传

4、染源：痰中带菌的病人传染源：痰中带菌的病人 传播途径传播途径 呼吸道为主呼吸道为主 消化道消化道 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 皮肤皮肤 淋巴、血行播散淋巴、血行播散 易感人群易感人群结结 核核 人体免疫力：人体免疫力：细胞免疫为主细胞免疫为主 非特异性免疫力非特异性免疫力：对任何病均有，较弱：对任何病均有，较弱 特异性免疫力：具有特异性，较强特异性免疫力：具有特异性，较强 变态反应：变态反应：型（迟发型）型（迟发型）48w 感染：受过感染而不发病，健康感染：受过感染而不发病，健康 患病：有明确组织病变患病：有明确组织病变四、四、结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结核杆菌感染和肺结核的发生、发展结结

5、 核核1、人体免疫力、人体免疫力2、变态反应、变态反应3、初感染与再感染、初感染与再感染 科赫（科赫（koch）现象）现象：机体对结核菌再感染与初：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死愈合T.B.局部红肿溃疡、经久不愈死亡死亡结结 核核（1）、渗出）、渗出 TB炎症早期或病灶恶化炎症早期或病灶恶化 病变组织内菌量多，变态反应强病变组织内菌量多，变态反应强（2）、增殖）、增殖 结核结节结核结节 菌量较少，细胞免疫占优势菌量较少，细胞免疫占优势 结节中无菌结节中无菌（3）、变质）、变质 干酪样坏死干酪样坏死 机体抵抗力机体抵抗力，菌量过多，变态

6、反应强烈，菌量过多，变态反应强烈 含菌很多含菌很多4、结核的基本病理改变结核的基本病理改变结结 核核5、肺结核的病理特点、肺结核的病理特点 结核结节结核结节 干酪样坏死干酪样坏死 空洞空洞结结 核核 （四）、临床表现四）、临床表现1结核毒性症状结核毒性症状 午后潮热、乏力、食欲不振、体重减轻、午后潮热、乏力、食欲不振、体重减轻、盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可盗汗等。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。有高热，妇女可有月经失调或闭经。2呼吸系统症状呼吸系统症状（1）咳嗽、咳痰和）咳嗽、咳痰和咯血咯血（2）胸痛）胸痛（3）呼吸困难）呼吸困难 重点重点结结 核核结结 核

7、核体征体征 早期：病灶小或位于肺组织深部，多无异早期：病灶小或位于肺组织深部，多无异常体征。常体征。病变范围较大病变范围较大-实变征：患侧呼吸运动减实变征：患侧呼吸运动减弱；叩诊浊音；听诊呼吸音减低或支气管弱；叩诊浊音；听诊呼吸音减低或支气管肺泡呼吸音。肺泡呼吸音。因肺结核因肺结核好发生好发生在上叶的尖后段和下叶背在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。结结 核核3、临床类型（1）、）、原发型肺结核：原发型肺结核：原发综合征（原发综合征（原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结炎

8、）原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结炎）（2 2）、）、血行播散型血行播散型 急性：粟粒状阴影急性：粟粒状阴影 亚急性：斑点状阴影亚急性：斑点状阴影（3 3）、）、继发型肺结核继发型肺结核 a.a.浸润型肺结核、浸润型肺结核、b.b.空洞型肺结核病空洞型肺结核病 c.c.结核球结核球 d.d.干酪性肺炎、干酪性肺炎、e.e.慢性纤维空洞型肺结核：广泛纤维化、空洞、慢性纤维空洞型肺结核：广泛纤维化、空洞、气管及纵膈移位气管及纵膈移位（4 4）、）、结核性胸膜炎结核性胸膜炎 干性干性 无异常无异常 渗出性渗出性 胸腔积液胸腔积液（5 5）、）、肺外结核肺外结核 肠结核、肝结核、肾结核等肠结核、肝结

9、核、肾结核等结结 核核 分型的主要依据分型的主要依据 I型：型：原发型肺结核原发型肺结核 型型：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 型型：继发型肺结核：继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型 型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎 型：肺外结核型：肺外结核结结 核核 是小儿肺是小儿肺TB的主要类型的主要类型 原发综合征原发综合征：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎：肺部原发灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎 X线线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大构成成哑铃状哑铃状1、I型：型：原发型肺结核原发型肺结核结结 核核 急性：一次大量菌，免疫力低下急性：一次

10、大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰大小、密度、分布均匀，边界清晰-“三均匀三均匀”慢性：少量菌分批，免疫力较高慢性：少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均-“四不均匀四不均匀”亚急性亚急性 2、血行播散型肺结核血行播散型肺结核结结 核核结结 核核结结 核核 浸润性肺浸润性肺TB：临床最常见的肺结核临床最常见的肺结核 X线：线：锁骨上下锁骨上下，片状、云絮状，边缘模糊，片状、云絮状，边缘模糊 干酪性（结核性）肺炎：干酪性（结核性）肺炎：X线：密度均匀磨玻璃状阴影、虫蚀样空洞线：密度均匀磨玻璃状阴影、虫蚀样空洞 结核球（

11、瘤）：结核球（瘤）：X线：病灶孤立、境界分明，直径线：病灶孤立、境界分明，直径24cm 多为一个，有时多个，多位于肺上叶多为一个，有时多个，多位于肺上叶 慢纤空：慢纤空：X线：线：多种性质，星星、月亮、垂柳多种性质，星星、月亮、垂柳3、继发型肺结核继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型结结 核核结结 核核结结 核核结结 核核结结 核核4、结核性胸膜炎结核性胸膜炎 结核性干性胸膜炎结核性干性胸膜炎 X线：无异常线：无异常 结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎 X线：少量积液：肋膈角变钝线：少量积液：肋膈角变钝 中等量：向外、向上的弧形上缘阴影中等量：向外、向上的弧形上缘阴影 大量：均匀密

12、度增高影、纵膈气管推向健侧大量：均匀密度增高影、纵膈气管推向健侧 结核性脓胸结核性脓胸结结 核核5、肺外结核肺外结核 肠、肝、肾、骨关节、脑膜的结核肠、肝、肾、骨关节、脑膜的结核结结 核核结结 核核 实验室及其他检查实验室及其他检查 结核杆菌检查结核杆菌检查 影像学检查影像学检查 结核菌素试验结核菌素试验 Blood RT ESR 纤支镜 浅表淋巴结活检结结 核核结核杆菌检查结核杆菌检查 确诊确诊TB最特异性方法最特异性方法 找到找到TB菌是菌是“金标准金标准”痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性 方法方法：找结核杆菌：涂片、集菌、培养找结核杆菌：涂片、集菌、培养

13、聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR）结结 核核 影像学检查影像学检查结结 核核 OT试验 方法：前臂内侧（方法：前臂内侧（左侧前臂曲侧中上部左侧前臂曲侧中上部1/3处处）皮内试）皮内试验（验（5U/1U），观察），观察48-72h局部反应。局部反应。结果判断：结果判断：（皮肤硬结大小）（皮肤硬结大小）成人成人 阳性阳性 受过感染或接种后，受过感染或接种后，不一定患病；阴性没受感染不一定患病；阴性没受感染,假阴性（重症、免疫抑假阴性（重症、免疫抑制）制）,婴幼儿：强阳性为活动性肺结核婴幼儿：强阳性为活动性肺结核 PPD试验（试验（5IU）：阳性为硬结直径）：阳性为硬结直径5mm(特异性特异性强)

14、结结 核核 目的：测定人体是否受过感染的一种方法目的：测定人体是否受过感染的一种方法 方法：可用方法：可用1 2000（5U）或）或1 10000（1U）的的PPD稀释液稀释液0.1ml（5IU）在左前臂屈侧作皮内）在左前臂屈侧作皮内注射，经注射，经48-96h（通常（通常72h）测皮肤硬结直径：）测皮肤硬结直径：20mm或局部水泡与坏死者或局部水泡与坏死者 强阳性强阳性（+）结结 核核PDD强阳性（起水泡）强阳性（起水泡）PDD强阳性（起水泡）强阳性（起水泡）结结 核核 意义：意义：阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗阳性仅表示受过感染或接种过卡介苗 阴性阴性 没感染没感染 结核菌感染尚未到结核

15、菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立周，变态反应未完全建立 应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者 严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性 严重结核病和危重病人严重结核病和危重病人 麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染 淋巴淋巴C、免疫、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）缺陷（如白血病、艾滋病等）5活动性结核病人也可阴性活动性结核病人也可阴性 操作失误操作失误结结 核核治疗要点治疗要点 化疗化疗 对症支持治疗对症支持治疗 手术手术结结 核核 对控制结核起决定性作用对控制结核起决定性作用 是现代结核最主要的基础治疗是现代结核最主要

16、的基础治疗 是控制传染的唯一有效措施是控制传染的唯一有效措施 凡是活动性肺凡是活动性肺TB均需进行抗痨治疗均需进行抗痨治疗 化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌化疗目标：预防耐药性产生，早期杀菌，最终灭菌 原则：早期、联用、适量、规律、全程用药原则：早期、联用、适量、规律、全程用药 常用抗结核药物常用抗结核药物 化疗方案化疗方案结结 核核药名药名缩写缩写主要副作用主要副作用异烟肼异烟肼H H，INHINH周围神经炎，偶见肝功能损害周围神经炎，偶见肝功能损害利福平利福平R R，RFPRFP肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应吡嗪酰胺吡嗪酰胺Z Z，PZAPZA胃肠道不适，肝功能损害胃

17、肠道不适，肝功能损害高尿酸血症高尿酸血症链霉素链霉素S S，SMSM听力障碍，眩晕，肾功能损害听力障碍，眩晕，肾功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇E E，EMBEMB视神经炎视神经炎对氨基水杨酸对氨基水杨酸P P，PASPAS肝功能损害，胃肠道不适肝功能损害，胃肠道不适l 常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关常见副作用多与用药方案、剂量、用法、疗程有关l 发生严重反应应立即停药发生严重反应应立即停药l 有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用有过敏史、肝、肾病史、老年人、孕妇、儿童应慎用杀菌剂杀菌剂 半杀菌剂半杀菌剂 抑菌剂抑菌剂 结结 核核 化疗方法：化疗方法：两阶段疗法：提高疗效，减少

18、副作用两阶段疗法：提高疗效，减少副作用 强化阶段（强化阶段（1-3月）月）杀菌药杀菌药2+抑菌药抑菌药 1 巩固阶段（巩固阶段（12-18月）杀菌药月）杀菌药 1+抑菌药抑菌药1 间歇疗法：每周间歇疗法：每周2-3次，顿服、短程、超短程等次，顿服、短程、超短程等 化疗方案：高效，安全，简便化疗方案：高效，安全，简便 初治涂（）：初治涂（）：2S（E）HRZ/4HR 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3 初治涂（）：初治涂（）：2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3；复治涂（）：复治涂（）：2SEHRZ/6HRE结结 核核护理诊断 1、执行治疗方案无效、执行治疗方案无效2、知识缺乏、知识

19、缺乏3、营养失调（低于机体需要量）、营养失调（低于机体需要量）4、活动无耐力活动无耐力5、气体交换受损、气体交换受损6、体温过高、体温过高7、焦虑、焦虑8、有窒息的危险、有窒息的危险9、有传染的危险、有传染的危险10、潜在并发症：咯血、窒息、呼吸衰竭、肺心病、气胸、潜在并发症：咯血、窒息、呼吸衰竭、肺心病、气胸结结 核核护理措施 一般护理一般护理 休息、活动、饮食、多饮水休息、活动、饮食、多饮水 病情观察病情观察 用药护理用药护理 全程督导化疗全程督导化疗 治疗知识介绍治疗知识介绍 自护能力培养自护能力培养 对症护理对症护理 高热、盗汗高热、盗汗 咯血咯血 抽液护理抽液护理 心理护理心理护理

20、结结 核核肺结核消毒隔离措施肺结核消毒隔离措施具体措施为：具体措施为：一、最好给病人一间空气流通，阳光充足的房间。如无条件者，病一、最好给病人一间空气流通，阳光充足的房间。如无条件者，病人可单独睡一床，经常注意开窗通风。人可单独睡一床，经常注意开窗通风。二、病人被服要经常用日光暴晒消毒，病人痊愈后，房间要进行彻二、病人被服要经常用日光暴晒消毒，病人痊愈后，房间要进行彻底消毒。可将艾卷点燃或将米、醋按每立方米空间用底消毒。可将艾卷点燃或将米、醋按每立方米空间用1至至2调羹放在炉调羹放在炉上蒸熏，再用上蒸熏，再用3%漂白粉上清液或漂白粉上清液或3%的来苏水向空间、地面喷雾、关的来苏水向空间、地面喷

21、雾、关闭门窗闭门窗1-2小时。小时。三、病人应减少与他人接触，不要到公共场所去。三、病人应减少与他人接触，不要到公共场所去。四、病人的用品食具、痰液、呕吐物都要消毒、特别注意病人痰液四、病人的用品食具、痰液、呕吐物都要消毒、特别注意病人痰液要吐在纸上或痰盂里，进行焚烧或消毒后倒去。要吐在纸上或痰盂里，进行焚烧或消毒后倒去。五、结核病人隔离最好方法是去肺结核专科医院住院隔离，减少对五、结核病人隔离最好方法是去肺结核专科医院住院隔离，减少对家中人员及其他人的传染机会，有益于家庭，也有益于社会家中人员及其他人的传染机会，有益于家庭，也有益于社会 重点！重点！结结 核核 对症护理对症护理（1）保持呼吸

22、道通畅：）保持呼吸道通畅：咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血块窒息。咯血时绝对不能屏气，以免诱发喉头痉挛，血块窒息。轻轻将气管内存留的积血咳出。轻轻将气管内存留的积血咳出。小量咯血可自行停止。小量咯血可自行停止。咯血量多时密切观察有无窒息的发生咯血量多时密切观察有无窒息的发生。窒息前病人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、窒息前病人常有胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦燥不安等表现。烦燥不安等表现。：立即取头低足高位，轻拍背部，迅速排出立即取头低足高位，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械吸引，并做在气道和口咽部的血块，必要时用吸痰管进行机械

23、吸引，并做好气管插管和气管切开的准备与配合工作。好气管插管和气管切开的准备与配合工作。（2）高浓度吸氧。）高浓度吸氧。（3）大量咯血不止者，配合采用其他止血措施，及时为病人漱口，大量咯血不止者，配合采用其他止血措施，及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激引起再度擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激引起再度出血。出血。重点！重点！重点！重点！结结 核核 保健指导保健指导（一）营养与休息（一）营养与休息 （二）注意用药反应（二）注意用药反应 （三）定期随诊（三）定期随诊 （四）疗养（四）疗养 预防预防 控制传染源（早期发现和彻底治疗病人）控制传染源（早期发现和彻底

24、治疗病人）切断传染途径和增强免疫力切断传染途径和增强免疫力 降低易感性（卡介苗接种）降低易感性（卡介苗接种）结结 核核案例分析 李某；男，李某；男，30岁。因突然咳少量血痰岁。因突然咳少量血痰5天后天后来门诊就诊，胸部来门诊就诊，胸部X线示右上肺有直径约线示右上肺有直径约2cm的薄壁空洞及周围少许渗出病灶。拟的薄壁空洞及周围少许渗出病灶。拟诊断为肺结核。诊断为肺结核。1、该患者属哪种类型的肺结核？、该患者属哪种类型的肺结核？2、主要的护理措施、主要的护理措施结结 核核练习题 肺结核诊断最可靠的依据是肺结核诊断最可靠的依据是()A.结核菌素试验结核菌素试验 B.红细胞沉降率红细胞沉降率C.胸部胸部CT检查检查D.痰结核菌检查痰结核菌检查E.胸部胸部X线片线片结结 核核练习题 某肺结核复治病人，治疗方案：某肺结核复治病人，治疗方案：2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3，治疗后出现视，治疗后出现视力减退，视野缩小，对红绿颜色分辨能力力减退，视野缩小，对红绿颜色分辨能力减退。可能由哪种药物所致减退。可能由哪种药物所致()A.利福平利福平B.吡嗪酰胺吡嗪酰胺C.链霉素链霉素D.异烟肼异烟肼E.乙胺丁醇乙胺丁醇