第九章-第八节 川崎病

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1、第八节川崎病川崎病(Kawasaki disease, KD)于1967年由日本川崎富作首先报告，曾称为黏膜皮肤 淋巴结综合征(mucocutaneous lymphnode syndrome， MCLS)，约 15%20%未经治疗的患 儿发生冠状动脉损害。自1970年以来，世界各国均有发生，以亚裔人群发病率为高。本病 呈散发或小流行，四季均可发病，发病年龄以婴幼儿多见二我国流行病学调查表明， 2000-2004年，北京5岁以下儿童发病率为49.4/10万；发病年龄5岁以下者占87.4%，男女 发病比例为1.83： 1。【病因和发病机理】1. 病因病因不明，流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、

2、葡萄球菌、链球菌、逆转 录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。2. 发病机理本病的发病机理尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原(热休克蛋 白65, HSP65等)可不经过单核/巨噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体(TCR) V0片 段结合，激活CD30+T细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化 和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(IL-1，IL-2, IL-6， TNF-a)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞， 使其表达细胞间黏附分子-1 (ICAM-1)和内皮细胞性白细胞黏附分子-

3、1 (ELAM-1)等黏附 分子，导致血管壁进一步损伤。【病理】本病病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉。病理过程可分为四期，各期变化如下：I期：约19天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉 受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。II期：约1225天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层 及外膜炎性细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。III期：约2831天，动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增 厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。W期：数月至数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，

4、阻塞的动脉可能再通。【临床表现】1. 主要表现(1) 发热：3940C，持续714天或更长，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。(2) 球结合膜充血：于起病34天出现，无脓性分泌物，热退后消散。(3) 唇及口腔表现：唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。(4) 手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处 出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲亦可脱落。(5) 皮肤表现：多形性皮斑和猩红热样皮疹，常在第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮。(6) 颈淋巴结肿大：单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热 退时消散。2. 心脏表现于病程第1 6

5、周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常:发生冠状 动脉瘤或狭窄者可无临床表现，少数可有心肌梗死的症状。冠状动脉损害多发生于病程第 24周。但也可发生于疾病恢复期心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死3岁 以下的男孩，红细胞沉降率、血小板、c-反应蛋自明显升高是冠状动脉病变的高危因素。3. 其他可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性 肠梗阻、肝大、黄疸等)、关节痛和关节炎。【辅助检查】1. 血液检查周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早 期正常，第23周时增多。血沉增快，C-反应蛋白等急相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆黏 度增高，血

6、清转氨酶升高。2. 免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子 如IL-6明显增高，总补体和C3正常或增高。3. 心电图早期示非特异性ST-T变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌 梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。4. 胸部平片可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。5. 超声心动图急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流； 可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径3 mm，4 mm为轻度；47 mm为中度)、冠 状动脉瘤(N8 mm)、冠状动脉狭窄。6. 冠状动脉造影超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电

7、图有心肌缺血表现者，应进 行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。7. 多层螺旋CT在检测冠状动脉狭窄、血栓、钙化方面的能力明显优于超声心动图， 可部分取代传统的冠状动脉造影。【诊断和鉴别诊断】1. 诊断标准(表9-8)表9-8川崎病的诊断标准发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：(1) 四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮(2) 多形性红斑(3) 眼结合膜充血，非化脓性(4) 唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌(5) 颈部淋巴结肿大注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川

8、崎病。2. IVIG非敏感型KD目前对该病诊断尚无统一定义，还有“IVIG无反应型KD”、“IVIG 耐药型KD”、“难治性KD”等多种表述。多数认为，KD患儿在发病10天内接受IVIG2g/kg治疗，无论一次或分次输注48小时后体温仍高于38，或给药27天甚至2周)后 再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者，可考虑为IVIG非敏感型KD。3. 鉴别诊断本病需与渗出性多形红斑、幼年特发性关节炎全身型、败血症和猩红热相 鉴别。【治疗】1. 阿司匹林每日3050 mg/kg，分23次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右 减至每日35mg/kg，维持68周。如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠

9、状动 脉恢复正常。2. 静脉注射丙种球蛋白(IVIG)剂量为12 g/kg于812小时静脉缓慢输入，宜于 发病早期(10天以内)应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司 匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对IVIG效果不好，可重复使用12次，但约1%2% 的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防 接种。3. 糖皮质激素因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠脉病变修复，故不宜单 独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，亦可与阿司匹林和双嘧达莫合并应用。剂量为每日2 mg/kg，用药24周。4 .其他治疗(1) 抗血小板聚集：

10、除阿司匹林外可加用双嘧达莫，每日35 mg/kg。(2) 对症治疗：根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、保护肝脏、控制心力衰 竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。(3) 心脏手术：严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。5. IVIG非敏感型KD的治疗(1) 继续IVIG治疗：首剂IVIG后仍发热者，应尽早再次应用IVIG,可有效预防CAL, 若治疗过晚，则不能预防冠状动脉损伤。建议再次使用剂量为2 g/kg 一次性输注。(2) 糖皮质激素联用阿司匹林治疗：有学者建议IVIG非敏感型KD可以在IVIG使用 基础上联合使用糖皮质激素加阿司匹林。【预后】川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1%2%的患儿。无冠状动脉病变患 儿于出院后1、3、6月及12年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等)。 未经有效治疗的患儿，15%25%发生冠状动脉瘤，更应长期密切随访，每612月一次。 冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉 瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。(李秋)